肝内胆管结石清除术
手术名称
肝内胆管结石清除术
分类
ICD编码
51.4901
概述
肝内胆管结石清除术用于肝胆管结石的手术治疗。 肝胆管结石是原发性胆管结石的组成部分，近40年来，肝胆管结石病的治疗有很大的进步。在我国，肝胆管结石在结石性胆道病中仍占有较高的发病率。由于肝胆管结石所处解剖位置特殊，病理改变复杂严重，对肝脏乃至对全身损害大，因而它是非肿瘤性胆道疾病死亡的主要原因。其中绝大多数是由于肝胆管结石（或结石同时下降至胆总管或合并肝胆管狭窄），所引起的急性化脓性胆道感染所致。1965年我们曾总结46个胆道病死亡病例，38例死于肝胆管结石病急性胆道感染及其并发症。肝内胆管残留结石是胆道再次手术的最常见的原因。我们曾总结1972年1月～1982年12月13年间702例次结石性胆道手术，胆道残留结石156例，占22%。其中肝外胆管结石手术后残留结石20/333例，占6%；而肝内胆管结石手术后残留结石136/369例，占36.85%，发生率为肝外胆管结石手术后残留结石的6倍。当前应用胆道镜取石、碎石、溶石等手段，虽能解决一部分残留结石的问题，但尚难达到彻底解决；而且因结石梗阻与感染所造成的胆管与肝脏的损害如肝胆管狭窄、胆管扩张、胆流停滞、肝纤维化、萎缩等也不会由于结石的取净而有效解除。因而，残留结石及并存的狭窄又常是导致急性化脓性胆道感染复发的重要因素。如何有效地降低肝胆管结石造成的高病死率和再手术率，仍然是今后肝胆管结石病外科治疗中的基本出发点和着眼点。
肝胆管的化脓性炎症、肝胆管梗阻和肝细胞损害是肝胆管结石病最主要的并发性病理改变。这些器质性病变，随着感染的反复发作而加重，且这些改变往往并非只限于结石存在的区域，而是不同程度地涉及整个胆道系统。反复多次的感染，还可能导致肝胆管腺癌和肝胆管腺瘤样增生。肝胆管梗阻是影响预后的核心因素，是外科治疗中的关键所在。梗阻的部位决定病变的范围，梗阻的程度和时间的长短决定病变的严重性。梗阻若不解除，可造成一系列继发性病变，如胆管溃疡、穿破、出血、胆管源性肝脓肿、肝胆管狭窄、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化，乃至肝静脉阻塞及胆砂性血栓致肺动脉内血栓栓塞。还可并发膈下或肝下脓肿、胆汁性腹膜炎及胆瘘形成等。这些都突出地说明肝胆管结石症的严重危害及进行早期治疗的迫切性和必要性。
手术治疗的基本要求是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。大量的临床实践资料表明，在各种各样的手术方式中，凡能满足这3方面的治疗要求的，效果就好；否则，残石率及复发率就高。
手术相关解剖见图1.11.6.2-1～1.11.6.2-3。
适应症
肝内胆管结石清除术适用于：
1.复发性急性化脓性胆管炎或肝胆管炎史伴有或不伴有黄疸，影像学资料显示肝门部或肝内胆管扩张和结石的病人。
2.临床确诊为胆源性败血症休克、胆道出血、肝脓肿，以及肝管支气管内瘘的病人。
3.以往曾有肝胆管结石手术历史，术后临床症状反复发作者。
4.上腹部创伤、肝外伤、肝门部创伤术后反复发作化脓性胆管炎者。
5.胆囊切除术后梗阻性黄疸、肝门及肝内胆管扩张、结石形成或胆瘘形成的病人。
6. 1～2级肝管内的结石。
7.因急性胆管炎胆管引流术后肝内胆管结石未予清除。
8.以往胆道手术后肝内胆管残留结石或结石再发并引起症状者。
禁忌症
1.局部或胆道化脓性感染未得控制。
2.周围性肝内胆管结石无明显临床症状。
4.缺乏施行肝内胆管手术的技术条件或病人的情况不能承受重大手术者。
术前准备
肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种检查、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。
1.补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡，尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。
2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K1</SUB1。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需应用静脉营养支持治疗。
3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析，对肝的储备与代谢功能进行评价。
4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸，常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性肝硬化，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人，若每日胆汁流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、腹水，更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。
5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查，以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用青霉素、甲硝唑（灭滴灵）等以控制厌氧菌的混合感染。
6.保护和支持机体的应急能力，有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有体质的耗损；而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.对带有外引流管的病人，瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口，要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁，皮肤健康时再行手术。
入院后应常规驱虫。
术前宜放置胃管和导尿管。
麻醉和体位
肝胆管探查的手术往往较为复杂，再次手术因瘢痕粘连重而需时较久，又由于要有良好的肝门显露而要求充分而持久的腹肌松弛，以气管内插管静脉复合全身麻醉最为适宜。
持续硬膜外阻滞麻醉为不全麻醉，难避免牵拉反应或腹肌松弛不良。现已不列为首选。而对于老年、体弱或病程长、病情重，以及伴有休克或全身内环境紊乱的急症手术病人，更以气管内全身复合麻醉最为安全。
一般肝胆管结石病人的手术体位，当无肝右叶萎缩、左叶增生，肿大等改变时，多取平卧位。
手术步骤
1.切口。右上腹肋缘下斜切口为最佳首选切口。其次为右上腹直肌切口，但不如右上腹肋缘下斜切口显露满意，回旋余地小。
2.显露肝门胆管。此为这一手术的关键。应细心分离肝十二指肠韧带与肝门的粘连。并向上牵引肝脏。
3.切开胆总管、肝总管，以充分显露左、右肝管及尾叶肝管的开口。
4.以适用的胆石匙，逐一清除左、右肝管一、二级分支内的结石。
有的病例肝门部一级肝管内没有结石，或此处结石已顺利取出，而在左外叶肝管或右前叶肝管有一个嵌顿或一簇孤立的结石。此时，病人肝脏亦无明显损害，不宜亦无需行肝部分切除术，可选用经肝实质胆管切开、取石引流术。
5.肝左外叶孤立性胆石的经肝实质胆管切开取石。游离肝左外叶，并以左手握持将肝内结石定位（图1.11.6.2-4）。
沿左肝管走行方向纵行切开肝包膜，以刀柄钝性分离肝实质，扩张的胆管与结石得以有效的显露（图1.11.6.2-5）。肝实质的小量出血可以电凝或缝扎止血。但应注意避免对与肝管伴行的门脉支的损伤。
以细线悬吊牵引左肝管前壁并沿其纵轴切开，以器械逐一将结石取净，并保证其与肝门肝管的联通（图1.11.6.2-6）。
向左肝管内置大小适宜的T形管，缝合肝管并缝合肝组织，以完成左肝管引流（图1.11.6.2-7）。
6.位于肝前叶上段支肝管内的孤立或嵌顿性结石，往往有肝管汇合口的变异存在，常难以有效地取出。此时，结石距表面较浅，常多可扪摸定位（图1.11.6.2-8，1.11.6.2-9），并由助手向下牵引肝圆韧带，以使肝脏固定。
切开肝包膜，钝性分离肝实质，抵达右前上支肝管之表面，以细丝线作二悬吊牵引，切开肝胆管（图1.11.6.2-10），取净结石。应探查并肯定其与肝门胆管的联通。有时，肝右前上支胆管迂曲开口于左肝管横部，并常有狭窄存在。
放置一大小适宜的T形管，对开口于左肝管的狭窄部，可以T形管之一臂保留一定的长度，以作为支撑（图1.11.6.2-11），避免狭窄加重，再生结石。
术中注意要点
1.肝内胆管结石的清除，要认真，细致和耐心。尽力完成结石的清除，而不轻易把它留给手术后的器械取石。
2.肝胆管结石的清除，操作要准确，手法要轻柔，切忌粗暴从事，以避免胆管壁的机械性损伤乃至因手术造成的撕裂、出血，亦忌用反复地加压冲洗。
3.结石的清除，有时尚需伴以病侧肝脏的轻柔的按摩，以使肝内小胆管的结石得以松解或下落，利于清除。
4.合并有肝外胆管梗阻或肝门胆管梗阻而近端胆管扩张的病人，在大部分结石清除后，若肝内、外胆管显著扩张，可以示指进入胆管探查，以进一步明确结石有否残留，以及所在的位置，将结石取净。但注意应十分轻柔，避免因手指过粗损伤胆管。
5.长时间地机械取石时，忌对胆道加压冲洗，术中宜静滴广谱抗生素。
术后处理
肝内胆管结石清除术术后做如下处理：
1.应用广谱抗生素、甲硝唑以控制胆道感染。并支持全身情况。
2.保持胆汁引流的通畅，注意每日流量和性状。
3.肝下区引流如无渗液，可在术后48～72h拔除；若有胆汁样液体渗出，则延期拔除；胆汁渗漏量较大时，宜采用负压吸引，不使在肝下区潴留，并注意保护切口部皮肤。
4.术后2周，可经T形管行逆行胆道造影。为使肝管充盈，可取头低足高位。造影剂浓度以25%左右为佳，以免遮盖阴性结石的负影。注意压力不宜过高，速度亦不宜太快，以免诱发胆管炎乃至胰腺炎发作。造影后，应开放引流管1～2d，而后间断夹管并延长夹管时间，完全夹管2～3d后，可以拔除。术后逆行胆道造影，为后续治疗提供重要依据。
并发症
1.术后菌血症。乃手术激惹引起。术中宜应用抗感染药物，注意术中操作轻柔，保护器官组织。
2.胆汁漏。如引流口有少量胆汁溢出，应保持引流通畅，勿使在腹内存留；如胆汁渗出量大，必要时可在引流口另置引流或负压吸引引流。
3.引流管堵塞。可表现为术后胆道感染、胆汁渗漏、梗阻性黄疸等。其发生可能由于：①肝内残留结石下降的阻塞；②胆道的渗血或出血、凝血块积存的阻塞；③蛔虫钻入；④细小结石在引流管内堆积，应及时给予相应处理。但在术后72h内忌注水冲洗。若进入蛔虫可用大注射器抽吸引流管，边吸边揉捏，常可将蛔虫吸出。10～12d后仍有阻塞，可拔除T形管，改以相应大小的导尿管置入引流。
