肝硬化并发肝性脑病临床路径（2016年县级医院版）
目录
基本信息
《肝硬化并发肝性脑病临床路径（2016年县级医院版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
临床路径全文
肝硬化并发肝性脑病临床路径（2016年县级医院版）
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版），2013版《中国肝性脑病诊治共识意见》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会）
1.有肝硬化和（或）广泛门-体分流病史。
3.或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试NCT-A、DST两项阳性，是诊断轻微肝性脑病（MHE）的依据。
5.排除引起神经精神症状的其他原因，如精神疾病、中毒性脑病、其他代谢性脑病、颅内病变等。
6.根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B、C三型。其中Ａ型为急性肝衰竭相关肝性脑病；Ｂ型为门静脉-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病；Ｃ型为肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流
7.可采用West-Haven分类法对肝性脑病严重程度进行分级。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版），2013版《中国肝性脑病诊治共识意见》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会）
治疗原则：
1.寻找和去除诱因。
4.根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案
5.基础疾病的治疗。
（四）标准住院日为13–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的显性肝性脑病（即Ⅱ–Ⅳ期）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
2.根据患者情况可选择：头颅和腹部CT、MRI、脑电图和诱发电位。
（七）治疗方案与药物选择。
1.寻找和去除诱因：根据不同诱因，可采取针对不同诱因的各种措施，包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2.对症及营养支持治疗。
（2）对肝性脑病1级和2级患者，蛋白质起始摄入量为0.5g/（kg﹒d），逐步增加到1.0～1.5g/（kg﹒d）。若对动物蛋白质不耐受，可补充口服支链氨基酸和植物蛋白质。对肝性脑病3级和4级患者，蛋白质摄入量为0.5～1.2g/（kg﹒d）。肝性脑病患者非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4kJ/（kg﹒d），首选肠内营养。
（3）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。
3.针对发病机理采取措施：
（1）减少肠道内氨及其它有害物质的生成和吸收：
①降低肠道pH：乳果糖是显性肝性脑病发作的首选治疗。乳果糖口服每次15-30ml，2-3次/天，以保证每日2–3次pH＜6的软便为宜；必要时，可保留灌肠给药。
② 拉克替醇与乳果糖疗效相当，初始剂量推荐为0.6g/kg，分3次就餐时服用，以保证每日2次软便为宜。
④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明、新霉素或甲硝唑。
①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。
②拮抗假性神经递质：如诱因为使用苯二氮卓类药物而导致肝性脑病昏迷者，可试用氟马西尼静脉注射；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可试用口服溴隐亭。
③改善氨基酸平衡：口服或静脉输注支链氨基酸。
4.基础疾病的治疗：包括针对肝硬化病因和改善肝功能等的其他治疗。
（八）出院标准。
1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
2.停止静脉输液，至少3天。
（九）显性肝性脑病复发的预防
在一次显性肝性脑病发作后，推荐进行二级预防。除非已知肝硬化患者具有发生肝性脑病的高风险，否则不需要对显性肝性脑病发作进行一级预防。反复发作的难治性显性肝性脑病伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征。
推荐乳果糖用于肝性脑病首次发作后复发的预防，推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于肝性脑病再次发作后复发的预防。不推荐常规预防性治疗（乳果糖或利福昔明）用于经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的预防。在诱发因素（感染和静脉曲张出血）已经得到良好控制，或者肝功能或营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗。
（十）变异及原因分析。
1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。
2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。
二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ）
患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：13–14日
