肾动脉栓塞术
手术名称
肾动脉栓塞术
肾动脉栓塞术的别名
embolization of renal artery
分类
ICD编码
38.8601
概述
肾损伤分开放性及闭合性两种类型。开放性损伤约占15%～20%，战时多见。闭合性损伤最常见于交通事故和工伤事故。肾损伤可并发胸腹脏器及其他部位创伤，特别是开放性损伤，应同时注意合并伤的诊治。
关于肾损伤的分类，目前尚无统一意见。有按损伤的病理分为挫伤、裂伤、粉碎伤、肾蒂伤者。亦有按损伤的程度分为小型肾损伤（minor renal injuries）及大型肾损伤（major renal injuries）者。小型肾损伤包括肾挫伤、肾皮质表浅裂伤及肾包膜下小血肿，约占整个肾损伤的85%～90%，一般均采用非手术治疗。大型肾损伤包括肾深度裂伤、肾断裂、肾碎裂及肾蒂伤，这类损伤需紧急手术治疗。
外伤史和血尿是诊断肾损伤的基本依据。腰部出现肿块者多示肾脏损伤严重，常需手术治疗。为判明肾脏损伤程度及决定是否紧急手术治疗，在病情许可的条件下应行腹部平片、静脉尿路造影、B超检查及CT检查，必要时可行腹主动脉-肾动脉造影，以判明伤侧及对侧肾脏情况（图7.2.1.5-0-1～7.2.1.5-0-3）。有下列情况者，需手术探查及治疗：
1.静脉尿路造影有造影剂明显外溢或肾脏不显影或CT扫描造影剂外溢者。
2.并发腹腔脏器损伤者。
4.非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血者。
对开放性肾损伤的手术治疗，目前的意见是：火器伤因多伴有胸或腹部脏器伤，且感染发生率较高，均应行手术治疗。对经腹前壁刺伤所致者，亦多伴有腹腔脏器伤，应予手术探查。经背部刺伤未发现明显尿外渗或收集系统损伤者，则可在密切观察下行非手术治疗。
肾动脉栓塞术应用非永久性栓塞材料，对某些严重出血的肾损伤施行肾动脉栓塞术后，被栓塞的动脉仍可再通。在健肾的保护下，栓塞肾的功能可得到恢复，因而可降低肾损伤的开放性手术率及肾切除率。
肾动脉栓塞术的适应证
肾动脉栓塞术适用于：
1.肾恶性肿瘤的术前栓塞或姑息性治疗。
3.肾外伤性出血。
1）严重肾挫伤或裂伤伴严重血尿。
2）对严重肾损伤出血拟行紧急肾切除术者，栓塞可暂时止血以控制休克，使病人能耐受手术。
3）肾脏损伤后因肾段动脉再次破裂或假性动脉瘤破裂引起的继发性大出血。
4.肾动脉分支狭窄经血管造影证实为肾动脉成形术的禁忌证而确定为手术摘除者，可通过栓塞作内科性肾切除。
肾动脉栓塞术的禁忌证
碘过敏及严重心、肝、肾功能障碍。
准备
1.向患者解释栓塞过程，练习术中所需要的各种动作，如吸气、屏气，并嘱在栓塞过程期间如感不适，须保持镇静与合作。
2.术前准备同本节穿刺技术，并测定出血时间和凝血时间、血小板计数、凝血酶原时原时间。
3.术前15～30min肌注安定10mg。
4.术前须摄平片，以便于对比。
5.将心电图机安装妥当，进行监护。
6.成年人或较大儿童可用局麻，不能充分合作者须用全麻。
8.周密检查并试验X线机、快速换片机、高压注射器。确定注射压力、摄片程序等。
9.造影剂选择及剂量 ①76%泛影葡胺或高浓度非离子型造影剂，如碘苯六醇、甲泛醣胺、碘异酞醇等［优维显（ultravist）浓度370，欧乃派克（omnipaque）浓度350，碘必乐（iopamiro）浓度370］。②造影剂用量按体重计算，通常为1ml/kg，超过50kg者仍作50kg计算。儿童用量可略大，为1.2～1.5ml/kg。离子型造影剂总量限4ml/kg。
10.物品准备
（1）穿刺针、导丝、扩张器、导管鞘、三通开关，造影导管。导管类型很多，常用的如RH肝型导管、Cobra导管、RH脾型导管（脾动脉造影用）等。
方法
1.一般经股动脉穿刺插管作腹主动脉造影和患侧选择性肾动脉造影，进一步明确病变部位、大小、范围、血管解剖以及健侧肾情况。
2.在导丝引导下，将导管超选插入患侧肾动脉，尽可能接近病变部位。如用明胶海绵碎块栓塞，则与造影剂混合，在电视监视下注入；如用无水乙醇栓塞，最好用带囊导管阻塞情况下，慢慢注入10～15ml左右，如无带囊导管，则先用造影剂作预注射，在电视下观察以不发生返流为最佳速度。实际注射时，应与造影剂混合，在电视下观察，调整注射速度，以确保其不返流入主动脉。如采用不锈钢圈栓塞，则按不锈钢圈释放方法投放钢圈（参见颈外动脉栓塞术）。
3.栓塞后重复肾动脉造影，了解栓塞情况。
4.术毕拔管，穿刺部位压迫止血，加压包扎。
术后处理
1.绝对卧床休息，继续观察有无肾脏出血，记录出入量。
2.股动脉加压包扎处可于24h后解除。注意观察该侧下肢肢体血液循环。
3.继续抗感染治疗。
4. 3个月后行静脉尿路造影检查，观察伤肾功能及形态，注意是否继发肾内动静脉瘘、肾性高血压、萎缩肾、肾积水等各种并发症及后遗症。
注意事项
1.无论使用液态栓塞剂还是颗粒样栓塞剂都应严加注意，确保不返流，以防异位栓塞。
2.力争阻断肿瘤的全部血供，可同时使用两种栓塞剂，如先用无水乙醇，再用明胶海绵或钢圈。
3.肾动脉解剖变异如迷走肾动脉，选择性造影时应分别插管造影以保证造影的完整性。
