胃穿孔
胃穿孔最多见于胃溃疡，是溃疡病最严重的并发症，是普通外科最常见的急腹症之一，常发生胃窦前壁小弯侧。以剧烈腹痛，引起急性弥漫性腹膜炎为主要症状。中医属“腹痛”范畴。
目录
病因
西医病因
1、消化性溃疡：
胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。
2、外伤：
其他还有少量胃癌穿孔，偶见于洗胃、胃镜检查、腹部撞击等情况。
中医病因
1、饮食不节：暴饮暴食，恣食肥甘厚腻辛辣或饮食不节，过食生冷，均可损伤脾胃，阻遏脾阳，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛。
2、情志失调：抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气失于通降；或气滞日久，血行不畅，气血郁于腹中，脉络不通，而致腹痛。
3、跌扑手术：跌扑损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，均可损伤腹部脉络，或导致出血，形成瘀血，致气血运行不畅而形成腹痛。
预防
(1)胃十二指肠溃疡患者，应早期胃镜普查明确溃疡性质、发病部位和严重程度，及时系统内科治疗。
(2)系统内科治疗无效或者溃疡愈合后复发者，应早期外科手术治疗。
(3)规律饮食，少食多餐，避免冷糙辛辣等刺激性食物，戒烟限酒，缓解精神紧张。
注意事项
禁用损伤胃粘膜的药物如阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药、激素药物等。若必须应用时，应加用保护胃粘膜药物及抑酸药物。
常见症状
一、腹痛
突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初、最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
二、休克症状
穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。
四、其他症状
临床检查
1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张、腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。
2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。
3.X线检查：约75%~80%的病例可见膈下新月形游离气体。膈下游离气体是胃穿孔诊断的重要证据，结合患者既往溃疡病史和溃疡病近期活动病史，穿孔后的剧烈腹痛和急性弥漫性腹膜炎的表现，腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化液，不难诊断。
4.B超，CT检查，确诊疾病。
诊断鉴别
诊断
胃肠道穿孔的传统诊断方法为摄取腹部X线平片，观察膈下、腹壁下有无游离气体，以此作为主要诊断依据，但是准确性有限。
西医诊断鉴别
1、急性胰腺炎：腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。
2、急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。
3、急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。
中医诊断鉴别
1、寒邪内阻：腹痛拘急，急迫剧烈，得温痛减，遇寒痛甚，恶寒身冷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。舌苔白腻，脉沉紧。
2、湿热壅滞：腹部疼痛，胀满拒按，大便秘结，或粘滞不爽，胸闷不舒，烦渴引饮，身热汗出，小便短赤。舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
3、饮食停滞：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，或恶心呕吐，痛而欲泻，泻后痛减，大便臭秽如败卵，或大便秘结。舌苔厚腻，脉滑。
4、气机郁滞：腹部疼痛，胀满不舒，痛无定处，攻窜两胁，常痛引少腹，时聚时散，得嗳气、矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。舌苔薄白，脉弦。
5、瘀血阻滞：腹部疼痛，部位固定不移，痛势较剧，痛如针刺，甚则腹部包块，经久不愈。舌质紫黯，脉细涩。
并发症
1、休克
穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。
2、急性腹膜炎
全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加;血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔。
治疗
西医疗法
胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。无腹膜炎发生的小穿孔，可采用保守疗法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质，应用抗菌药物预防腹腔继发感染。饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需在6~12小时内进行急诊手术。慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。
中医疗法
1、寒邪内阻
治法：温里散寒，理气止痛
2、湿热壅滞
治法：通腑泄热，行气导滞
方药：大承气汤
大黄苦寒泻下，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚破结；枳实、厚朴苦辛行气，燥湿破滞
3、饮食停滞
治法：消食导滞，理气止痛
方药：枳实导滞丸
大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃；木香、莱菔子、槟榔助消食理气
4、气机郁滞
治法：疏肝解郁，理气止痛
方药：柴胡疏肝散
柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血
5、瘀血阻滞
治法：活血化瘀，和络止痛
方药：少腹逐瘀汤
当归、赤芍、川芎养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛
护理
1. 治疗胃穿孔后应规律进餐，可以少量多次，并避免粗糙、过冷、过热和刺激性大的饮食如辛辣食物、浓茶、咖啡等。
2. 治疗胃穿孔后务必戒烟限酒。
3. 治疗胃穿孔后要缓解精神紧张。
4. 治疗胃穿孔后必要时使用药物促使溃疡加速愈合。有些药物能够使胃酸分泌减少，有些药物会给溃疡面敷上一层诸如铝盐或蛋白质的保护膜;应禁用能损伤胃粘膜的药物如阿司匹林，消炎痛，保泰松等。
饮食保健
饮食保健
应规律进餐，最好是流食坚持一段时间。可以少量多次，并避免粗糙、过冷、过热和刺激性大的饮食如辛辣食物、浓茶、咖啡等；戒烟限酒；缓解精神紧张。
饮食事宜
1.宜吃富含油脂蛋白的食物
2.宜吃膳食纤维食物
3.宜吃富含维生素的食物。
饮食禁忌
1.忌吃辛辣刺激的食物
2.忌吃产气的食物
3.忌吃难消化的食物。
