臀位牵引术
目录
手术名称
臀位牵引术
臀位牵引术的别名
分类
ICD编码
72.5401
概述
臀位牵引术（breech extraction）是指胎儿的全部分娩均由术者牵引完成。臀位牵引法与臀位助产法基本相同，但有以下重要区别：①产力不足，需接产者牵引胎儿娩出；②多需麻醉使产道松弛，产妇一般不能配合使用腹压，需藉助缩宫素静脉点滴以加强产力，而臀位助产时必须产妇配合用力；③臀位牵引时产道多未充分扩张，故易致双臂上举或娩头困难，产伤及死亡率高。近20余年随着剖宫产技术及安全性提高，臀位牵引术已逐渐被取代，但在少数情况下，作为应急诊手术，仍有一定价值。
除要求头盆无不称等基本条件外，臀位牵引术成功的必要条件为：①宫颈口必须开全；②产道放松（常需深麻醉）；③足够的产力；④术者的经验。
关于臀位阴道分娩
臀位约占分娩总数的3%～4%。臀位分娩的胎儿早产、胎膜早破及脐带脱垂的发生率高，易致窒息和产伤。经阴道分娩的围生儿死亡率约10倍于头位产儿。臀位对产妇的危害为因手术产而带来的并发症多，如产伤、出血及感染。故应积极降低臀产率，合理选择分娩方式，并提高接产技术。
1.臀位分娩方式的探讨
臀位儿经阴道分娩机制的特殊性及其接产技术的相对难度决定了臀位产儿的产伤和围生死亡率高于头位产。近40年来，由于剖宫产与麻醉技术的进步，初/经产比例升高及社会和家庭对独生子女的珍视，臀位产剖宫产率逐年上升至50%以上。在某些医院甚至完全取代了阴道分娩。其结果确实明显降低了胎婴儿的产伤率和死亡率。
然而，对臀位妊娠不加区别地一律采用剖宫产是不符合母婴利益的。因为：①剖宫产本身的损伤、出血、感染以及麻醉问题的机会仍高于阴道产。②足月经产臀位者，若不存在头盆不称、既往难产或死产史等不利条件，绝大多数可经阴道顺利分娩，接产操作技术难度相对不大。③随着剖宫产率升高，产科医生及助产士对臀位阴道接产技术生疏，缺少安全感，在面对具体产妇时倾向剖宫产。这种倾向在与家属谈话时有意无意地感染对方，如过分强调阴道分娩的危险性而淡化了剖宫产可能发生的问题。④事实上，臀位阴道分娩是不可能绝对避免的。如许多边远偏僻地区或基层缺少合格的剖宫产条件，上送困难。⑤即使在城市医院，已经决定做选择性剖宫产者可能提前临产，且产程进展迅速，以致失去了剖宫产的时机。同时也不能排除发生胎臂上举或后出头困难的可能性。设想，一位缺乏臀位接产经验的产科医生或助产士，面临以上两种情况，岂不慌了手脚，其结果不堪设想。⑥臀位剖宫产时，娩出胎儿的手法大致与阴道助产相同，粗暴牵拉亦可能造成胎儿骨折及其他产伤。
基于以上理由，建议：①加强围生期保健，发现臀位者尽量使之转为头位；②区别不同情况，在36周前拟定接产方式；③加强对中青年产科医生及助产士的训练，使之熟悉臀位分娩机制及操作技术。已经发现来自偏远或基层的助产人员具有经阴道臀位助产的丰富经验，死产率很低，比较自信。
2.臀位阴道分娩的机制
臀位胎儿经阴道的分娩，主要由胎儿的3条长径通过骨盆3个平面的最宽径线来完成。3条长径是胎臀的粗隆间径、胎肩的肩峰间径及胎头的枕额径；骨盆三平面的最宽径线为入口的横径或斜径、中腔和出口的前后径。由于骨盆腔的横径由上而下渐短（12.5→10.9→9.0cm），而前后径变化较小（11.5→10.5cm），迫使胎儿3个节段（头、肩、臀）在产力作用下边旋转边下降，以适应产道径线的变化，辅以胎体侧屈和儿头俯屈2个动作完成分娩。
以骶左前位为例，胎儿的骶部在母体骨盆入口的左前方，粗隆间径在骨盆入口的横径或左斜径上（图11.2.6.2.1-0-1），在产力作用下入盆，继而旋转下降至中骨盆，以前髋为最先进部分抵达耻骨联合下方，露于阴裂，呈骶左横位（图11.2.6.2.1-0-2）。胎体侧屈使胎臀娩出（图11.2.6.2.1-0-3）。胎体随后旋转娩出使骶部朝向前方，使胎肩以肩峰间径经骨盆入口的横径或斜径进入骨盆腔（图11.2.6.2.1-0-4）。胎肩旋转下降，使前肩抵达耻骨联合下，前肩胛骨下角露于阴道口，后肩随后降至骶窝，儿头的枕额径亦取骨盆入口的横径或右斜径入盆（图11.2.6.2.1-0-5）。儿背再一次转向前方的同时，儿头内旋转下降，使枕下部抵达耻骨下（图11.2.6.2.1-0-6）。最后以枕下为支点，儿头俯屈、使颏、口、鼻、额、枕部相继娩出（图11.2.6.2.1-0-7）。
儿头略呈肾形，其肾形轴为一弧线（图11.2.6.2.1-0-8）。后出头在枕部朝前并俯屈良好时，其肾形轴与骨盆轴方向一致（图11.2.6.2.1-0-9），分娩得以顺利完成。若儿头呈仰伸状态，则两条轴线相交，不利于儿头通过。又若胎头枕部朝后，胎头轴线与骨盆轴线方向相反，亦必发生娩头困难（图11.2.6.2.1-0-10）。因此，臀位助产或牵引时，必须因势利导，保持胎背朝前，使胎头得以枕前位通过产道，并且要避免胎头仰伸。胎儿呈骶后位临产者，则需使用手法引导，使旋转较大角度（135°～180°），以枕前方位娩出儿头。
3.臀位阴道分娩机制与头位的区别
臀位与头位均为纵产式，但先露相反。胎儿的双顶径＞肩峰间径＞粗隆间径略呈楔形（图11.2.6.2.1-0-11）。头位分娩时，若无明显头盆不称，多可顺利完成。而在臀位分娩时，先露部分软而小，软产道扩张不充盆，最终易引起后出头困难，成为臀产时产伤和死亡率高的主要因素，亦即接臀位产时困难所在。故在接产时应充分扩张产道以利较大而且未变形的儿头顺利通过。压迫法（即堵臀法）臀位阴道助产术的目的即在于此。
头位分娩时，儿头以颈椎为枢纽俯仰、旋转以完成分娩过程。而臀位产时除后出的儿头必须以相应的机转娩出外，胎儿腰椎的俯仰、侧屈活动亦很重要。如在单臀（伸腿臀）时因两腿形成夹板状，而膝关节无侧屈功能，致使妊娠期外回转术不易成功，分娩时亦不利于胎体旋转下降。
4.臀位早产问题
一些医生认为臀位早产者不存在头盆不称问题。因此忽略了其阴道分娩的危险性。国外一些学者则认为早产臀位比足月臀位具有更强的剖宫产适应证。分析臀位早产存在的问题大致如下：①早产儿的双顶径/粗隆间径的比值大于足月儿，使臀位早产经阴道分娩时宫颈扩张不充分，易发生宫颈紧包儿头的危险，尤其在不全臀位。此时，若为挽救胎儿而急行宫颈切开术，则又要冒宫颈切口延裂而致大出血的危险。对胎儿姿势及头与腹围的超声波测量有助于了解有关情况（图11.2.6.2.1-0-11）。②早产者不全臀位多、胎膜早破多、脐带脱垂率高，使胎盘和脐带血流受阻。③早产儿对产道阻力的承受能力差。故遇初产早产臀位时，应适当放宽剖宫产适应证。但我们体会，对于经产的臀位早产，如果无难产或死产史，此次无重要并杂情况，而且胎膜未破，则按照曹维央诺夫采用堵臀法或扶着法进行阴道助产，多可避免后出头困难，顺利完成分娩。此外，早产儿的先天发育问题亦多于足月儿，选择分娩方式时亦应予考虑。
5.臀位阴道分娩的条件
臀位符合以下条件者要经阴道接产：①骨盆正常；②估计胎儿体重≤3500g；③单臀或全臀；④胎头无仰伸；⑤胎膜未破；⑥双胎之二。
检查骨盆有狭窄或畸形，估计胎儿体重＞3500g，不全臀位，胎头仰伸，高龄初产或产妇有心脏病等合并症者皆宜行选择性剖宫产。
胎儿有先天缺陷者一般无需做剖宫产。
臀位牵引术的适应证
臀位牵引术常在紧急情况下施行，产道多未充分扩张，对母子有较大的危险，因此指征明确方可施术。
1.单胎臀位，宫口已开全，产妇有严重合并症或胎儿宫内窘迫（如脐带脱垂），必须立即结束分娩者。
2.产妇有严重合并症如心力衰竭，须立即结束分娩又无剖宫产条件。
3.第二产程超过两小时而无进展。
4.双胎之二呈臀位，娩出不顺利者。
5.单胎足月臀位临产、无剖宫产手术条件者。
条件
1.无头盆不称。
2.宫口开全。
3.术者具有臀位牵引术的经验。
术前准备
2.双侧阴部神经阻滞麻醉。
3.初产臀位或会阴较紧的经产妇，须作较大的会阴切开。
4.作好新生儿复苏抢救准备。
5.产包，阴道神经阻滞麻醉和全麻准备，呼吸机。
6.准备好后出头产钳。Piper′s产钳，若缺，可用Kielland′s或Simpson′s产钳，消毒备用。
7.铺好新生儿复苏台，铺无菌巾、单，摆好气管插管器械、氧气、呼吸机及药品于随时取用状态。
手术步骤
1.消毒、导尿，阴道检查确无骨盆狭窄，估计胎儿能通过，宫口开全。
2.作一个大的会阴中侧切。
3.未破膜者行人工破膜，注意有无脐带滑出。
4.牵胎足 全臀或不全臀者胎足或膝即在先露部位。术者伸手牵下前足（图11.2.6.2.1-1），用治疗巾包住膝部向后下方牵引，使前臂自耻骨下滑出（图11.2.6.2.1-2）。若为骶后位，则边牵引边将前足向胎儿腹面方向旋转，以期臀部娩出后能转为骶前位。
5.伸臀时，先用双手示指勾住胎儿腹股沟，边旋转边用力向下牵引娩出儿臀，然后牵出胎足（图11.2.6.2.1-3）。
6.勾臀失败，可按皮纳手法（Pinard′s maneuver），术者戴无菌长筒手套，趁子宫放松伸手经胎儿腹面沿前腿至腘窝，示指将腘窝肌腱压向胎体，使膝关节屈曲，再以末三指按胫部，即可将胎足牵下（图11.2.6.2.1-4，11.2.6.2.1-5）。同法取另足，然后牵双足向下。亦可只牵一足，但必须是前足。若先取后足，则牵引时前臀可被卡于耻骨联合上方，使胎儿娩出受阻。此时需将取下之下肢旋转至骨盆前方，或改牵双足。
7.两手抱臀向前牵引，使胎体顺着盆轴侧屈而出。以后步骤同臀位助产术（图11.2.6.2.1-6）。
8.胎盘娩出后，仔细检查宫颈、阴道及会阴的裂伤情况，及时修补。
9.术后酌性给予抗生素及缩宫剂。
术中注意要点
1.脐带脱垂
臀产的脐带脱垂率高于头位产，主要发生在不全臀和全臀位。但因臀产的先露部多为软组织，对胎儿的威胁不如头位产时紧急，只要发现及时，处理得当，多可避免死亡。为预防脐带脱垂，临产后应密切观察胎心，尽可能保持胎膜完整，阴道检查时注意有无脐带先露。发现胎心异常或自然破膜时应即行阴道检查有无脐带脱垂及脐带受压情况。
处理原则为尽快结束分娩，同时伸手保护脐带勿受压迫并纠正胎儿缺氧。①若宫口开全，先露已达盆底且无头盆不称者，可行臀位牵引术；②若宫口未开全，应即行剖宫产；③但若产力好，产程进展迅速，脐带脱出不多，且无明显受压，胎心好，则可在做好剖宫产准备下争取阴道分娩；④若行剖宫产，则应在胎儿取出前产妇取臀高位，外阴消毒后助手戴无菌手套置阴道内，护住脐带不使下滑，挡住肢体不使压迫脐带，同时触知脐带张力及搏动以供术者参考。一般不做脐带还纳术。
2.胎臂上举
胎臂上举时，一或两臂与儿头一起嵌顿产道。除非胎儿极小，否则不可能自然娩出。
胎臂上举的原因主要为：①胎体牵引太快；②宫口未开全；③骨盆狭窄或软产道伸展性差。
处理方法：先将脐带拉松，①胎臂位于儿头一侧时，将胎背转向对侧，并略向上推，此时胎臂位于儿头与耻骨联合间。术者一手蘸润滑剂，示、中指经前肩背侧伸入，沿肱骨向上，压上臂贴胎头向内、下旋转，越过胸部娩出上肢。②胎臂位于颈后（Nuchal Arm）者，全麻下将胎体上举，然后将胎体朝举臂对侧旋转180°，使上臂与枕颈部脱开。例如骶左前位右臂上举至颈后时将胎体作逆时钟旋转，左臂上举则作顺时钟方向旋转（图11.2.6.2.1-7），然后按（图11.2.6.2.1-8～11.2.6.2.1-10）娩出上肢。若遇两臂环抱于颈后（图11.2.6.2.1-11），则先朝一侧转180°，使一臂脱离枕部，术者伸手帮助娩出后再反向转180°以解脱另一胎臂。注意此时若因转动而使胎头枕部朝后，则应于娩肩时以较小弧度将儿枕转向前方以利娩出。
3.后出头困难
应即查明情况，紧急处理。
儿头嵌于骨盆入口处，儿颈在阴道内，儿肩紧紧顶住会阴部。这种情况可能是头、盆径线不相称，亦可能是儿头入盆时方位不对或处于仰伸状态。头盆不称者为接产前判断错误所致，很难挽救，一旦胎儿死亡，作穿颅处理。有时胎儿枕额径嵌于骨盆入口前后径上，形成一种臀先露的“高直头”位式难产。儿头仰伸者以枕颏径嵌入骨盆入口处。遇以上情况时，应即在全麻下，将胎体上推，由技术熟练者伸手经骶窝查明情况后，伸示指入口，使儿颏转至骨盆横径的一端，并压迫胎儿上颌部使儿头俯屈入盆，同时由助手经腹壁协助压儿头俯屈下降，最后以莫里斯手法或产钳娩出儿头。
儿颈扭转，即儿背与儿枕不在同一方向，互成90°～180°角，使后出头娩出困难。此时儿背虽朝向前方，但伸手骶窝找不到儿嘴，却触及儿枕或儿耳。术者应先将胎体旋转与胎头一致，使扭转的儿颈松解，然后勾嘴或推下颏使枕部旋转至前方，再以莫里斯法或产钳娩出。
持续骶后位，即儿枕位于骶窝，可先伸手将儿枕转至前方，同时缓缓转动胎体。若转动困难，再试以枕后位娩出胎头。
若胎头俯屈良好，可牵引至鼻根抵达耻骨联合下，再将胎体举过耻骨联合上方，使胎头依枕、顶、额的次序娩出，称布拉格手法（Prague′s maneuver）。若儿头仰伸，则将颏下抵在耻骨联合上，将胎体上举时，项背、枕、顶、额、面、颏相继经会阴部露出。但除非胎头较小，一般不易成功（图11.2.6.2.1-12）。
儿头已达盆底，方位正确而娩出困难者，多属轻度头盆不称。此时切勿强行牵拉，应及时改用后出头产钳助产术。由助手将胎体及下肢高举至产妇腹部，双手反剪于背后，术者左手引导下先上左叶产钳于儿头左侧，再上右叶，扣合后顺产道轴线方向牵出。动作要求快、稳而准，以免延误时机或造成产伤。
在准备上产钳期间，用阴道扩张器牵引会阴后联合，暴露胎儿口、鼻，清除其中血及粘液，通以氧气导管以减轻窒息（图11.2.6.2.1-13）。
遇见臀位分娩时宫口未开全，加以助产手法不当，以致宫颈紧包儿头，则需用宫颈切开术娩出儿头。
并发症
母体并发症
1.产道损伤 多与以下因素有关：①子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头产钳术。②堵臀时间不够或过长。③操作不规范，手法粗暴。
胎儿胎盘娩出后，常规检查宫颈，疑有子宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者，应立即剖腹探查，按破裂程度与部位决定手术方式。
2.产后出血 与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段，而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多，产后子宫收缩无力及软产道损伤性出血的机会也增加。运用产程图指导产程进展，及时发现并积极处理难产，杜绝滞产，可有效预防产后出血。
3.产褥感染 产后给予抗生素预防感染。
胎婴儿并发症
1.产伤 发生率约为0.96%～10%，与分娩方式选择是否适当及接产者经验有关。
⑴颅内出血：多为机械性损伤和窒息所致。后出头时胎头无法发生变形以适应产道，牵引胎头时可发生机械性损伤，尤其胎头仰伸者更易受损伤。
⑵脊柱损伤：臀牵引时易发生，损伤多发生在第七颈椎和第二胸椎之间，如伴脊髓损伤，可造成新生儿死亡，幸存者也会遗留永久性损害。
⑶臀丛神经损伤：发生率是头位分娩的17倍，与娩出胎头时过度侧牵有关。严重者可造成前臂瘫痪。
⑷膈神经损伤：与过度牵引颈部有关。表现为呼吸困难，透视可见膈肌升高，膈肌随吸气呈反向运动。
⑸骨折：是最常见的并发症。胎臂上举最易造成锁骨或肱骨骨折，违反分娩机制的助娩可导致下肢骨折。
2.胎儿及新生儿窒息 资料报道明显高于头位分娩。
