舌颌颈联合清除术
目录
手术名称
舌颌颈联合清除术
舌颌颈联合清除术的别名
舌颌颈联合根治术
分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/联合根治术
ICD编码
25.4002
概述
舌颌颈联合清除术用于口腔颌面部恶性肿瘤手术的治疗。
适应症
舌颌颈联合清除术适用于：
1.舌癌或口底癌已累及下颌骨骨膜或破坏下颌骨，或原发于下颌的癌侵犯口底及舌者。
3.颈部淋巴结虽未肿大，但原发癌细胞分化程度低，或原发癌浸润范围广，向颈淋巴结转移的可能性大者。
4.原发癌和转移癌估计可彻底切除者。
5.无远处转移，全身情况尚好。
禁忌症
1.已有远处转移或呈恶病质者。
2.原发癌范围太大，如舌与口底广泛固定，癌瘤难以切净者。
3.区域淋巴结转移过于广泛，如向颈淋巴结转移途中的下唇、颏、颌下的皮肤和软组织中出现多个瘤结节，或颈转移癌瘤与深部组织广泛固定，致癌瘤难以切净者。
术前准备
1.全身检查 包括血、尿、粪常规检查，心肺情况，肝肾功能等。如有高血压、贫血或心、肺、肝、肾功能不良等，术前应作必要的治疗，尽量加以纠正和改善，以减少术中和术后并发症。
2.面、颈、胸部皮肤准备。
3.术前用药 按全身麻醉给予麻醉前用药，并做好输血、输液准备。
4.洁牙。
5.在健侧上、下颌牙齿上预制颌间固定用装置或预制斜面导板，以备术后应用，防止下颌骨偏位。
麻醉和体位
气管内插管全麻。取仰卧位，肩背部垫小枕，使头转向对侧并稍后仰。
手术步骤
1.颈淋巴清扫术
进行全颈淋巴清扫术，颌下及颏下三角清除到下颌骨下缘（图10.4.3.9.3-1，10.4.3.9.3-2）。
2.下唇、颏正中切口
自唇中线全层切开下唇及颏部软组织，直达骨面，使之与颈上部切口相连续（图10.4.3.9.3-3）。
3.翻起唇颊侧软组织瓣
自中线向患侧切开唇颊侧牙龈并向后绕过磨牙后区，由前向后，在下颌骨骨膜上锐性分离唇颊组织瓣，显露下颌体外侧面，至下颌角上方（图10.4.3.9.3-4）。
4.锯断下颌骨
先拔除患侧中切牙或在相当于舌癌前界2cm处拔除一个下颌牙齿，在拔牙处的下颌骨下缘内（舌）侧用骨膜剥离器，紧贴骨面，向上至舌侧龈缘，分离出一个隧道。将钢丝（线）锯的一端穿过此隧道，即可在拔牙处锯断下颌骨。下牙槽血管出血处用骨蜡填塞止血（图10.4.3.9.3-5）。
5.自中线切开舌及口底组织
用粗线在舌尖两侧各缝过1针，将舌牵出。从中线切开舌体（肿瘤接近中线者，可超越中线，在肿瘤边界外1cm切除）。在中线处纵行切开口底肌肉，至舌骨平面。剪断附着在舌骨上的肌肉，并缝扎其断端（图10.4.3.9.3-6，10.4.3.9.3-7）。
6.切断舌的后界
将患侧颌骨向外拉开，尽量将舌体牵出，显露舌的后部。离肿瘤后界1.5cm处横断舌根部。向外经过舌腭弓根部，与磨牙后区的牙龈切口相连。结扎断面的舌动、静脉及出血点，并填塞纱布止血（图10.4.3.9.3-8）。
7.游离下颌骨升支及手术切除标本
切断嚼肌下端，用骨膜分离器剥离其在下颌支外侧面的附丽，显露下颌升支骨面。将下颌骨向下牵引并向外旋转，显露附丽于喙突及升支前缘的颞肌肌腱，剪断颞肌在下颌骨的附丽。将下颌骨向外翻转，在下颌角内侧切断翼内肌附丽，用骨膜剥离器分离翼内肌。剪断、结扎下牙槽神经血管束。切断翼外肌在髁突颈部的附丽，最后将颞颌关节囊从髁状突上分离。至此，舌颌颈联合清除术的标本即可完整切除（图10.4.3.9.3-9）。
8.检查切除的标本及手术创口
检查肿瘤组织是否已切净，安全边界够不够。对可疑部位，应切取组织送冰冻切片病理检查，以了解是否有癌瘤组织残留。必要时应作补充切除。
9.缝合口内创口
舌前部可直接将舌背与舌腹的创缘用4号线相对缝合。舌体部与舌根部的创缘则与颊侧龈黏膜瓣的创缘相对缝合（图10.4.3.9.3-10，10.4.3.9.3-11）。
10.冲洗创面
11.关闭缝合伤口
沿口腔黏膜的缝合线再作一层黏膜下缝合，在相当于下颌支部位，缝合残留的翼内肌与嚼肌或其他软组织，尽量消灭无效腔。用咬骨钳将颌骨截骨端修整圆滑，用颊舌侧软组织将其包绕缝合，然后分层缝合唇、颏、颌下及颈部切口，在颌下及下颈部各置入负压引流用乳胶管1根。
12.敷料覆盖颈部伤口。面颊部可作适当加压包扎。
术中注意要点
1.术中如切除了较多的颊侧黏膜，在关闭舌背及颊侧创缘时如有困难，或勉强拉拢缝合，将影响术后伤口愈合或舌体活动，可作中厚游离皮片移植或用带蒂或游离皮肤肌肉瓣修复缺损。
2.下颌骨的截骨端，应用邻近的软组织加以包裹，严密缝合口腔黏膜，作妥善覆盖，防止骨断端外露，影响伤口愈合或发生感染。
3.舌组织较脆弱，尤其在缝合舌根部创缘时，要用1号线或4号线间隔作间断缝合与褥式缝合，防止因术后组织水肿而发生舌组织撕裂。
4.根据手术切除范围及修复的情况，部分病例可作预防性气管造口术。
术后处理
舌颌颈联合清除术术后做如下处理：
1.全麻清醒前，应注意观察呼吸、脉搏和血压的变化。尤其要注意有无舌后坠而发生呼吸困难。要用吸引器及时吸出口内唾液及渗血。保持负压引流通畅。如有舌后坠，可牵拉缝合于舌体的粗丝线，将舌外牵。术后2～3d组织水肿达高峰，如出现呼吸困难，应及时作预防性气管造口术。
2.术后次日，可完成颌间固定，限制健侧下颌骨活动，以利伤口愈合。
3.应用抗生素，预防感染。加强口腔护理。特别要注意术后肺炎等肺部并发症的发生。
4.根据引流液量决定拔除负压引流管的时间。一般可在术后48～72h拔除。
5.术后7d拆除缝线，2周后拆除颌间固定装置，换用斜面导板，以防下颌偏位。
并发症
1.皮瓣坏死
多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生，若处理不及时或处理不当，常致创口哆开、组织脱落，严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防：设计切口力求合理，防止血运不良，预防感染方法同前；早处理：发现皮肤感染、坏死，即应加强换药，控制感染，通畅引流，等坏死组织脱落，创面清洁后，以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露，需湿敷换药，待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。
2.迷走神经损伤
常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合。
3.胸导管损伤
左侧颈淋巴清扫术中，在解剖锁骨上三角的内下角时，易损伤胸导管，故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时，应仔细寻找破口，确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液，应立即停止负压吸引，禁食，给予静脉输液，局部加压包扎，瘘口可望愈合。若无效，则应当机立断，打开伤口探查，找出瘘口进行荷包缝合。
4.大血管损伤
颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生，也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大，静脉破裂或结扎线松脱，近心端血管内产生负压，可将空气吸入。如空气进入量大，可使右心输出量骤减，形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降，呼吸、循环障碍，甚至死亡。后者则出血量很大，如不能及时得以处理，也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时，立即压迫破口出血处，仔细分离静脉下（上）端，钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生，关键在于严格遵守操作规程，一定要先双重结扎其近（远）心端后，再切断静脉，并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端，其结扎切断的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于处理。同时，静脉残端部分不要游离，即使静脉结扎线松脱，其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手，在不能钳夹止血时，可用碘仿纱条填塞止血，15～20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见，多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落，创口哆开，颈动脉裸露，如不能控制感染而继续发展，则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克，此时结扎，死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下，再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉，均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语，甚至死亡，是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血，多因止血不彻底引起，表现为术后引流量过大，如24h引流量超过500ml，应打开伤口，重新止血。
5.面神经下颌缘支损伤
其主要原因包括：①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；②在翻瓣过程中，未在颈深筋膜浅层的深面进行，下颌缘支受到损伤；③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支，结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方，而偏向外方，易于损伤。如为术中牵拉所致损伤，可以恢复。
6.创腔内出血及呼吸道梗阻
一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻，但若有创腔内出血，颜面部作了加压包扎，致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理，必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血，应重新打开伤口探查止血，或在出血处填入止血海绵，再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条，效果较可靠。
7.关系错乱
一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引，或戴斜面导板。
8.腮腺涎液流入创腔
主要原因是手术中误伤了腮腺，未作处理，而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流；二是加压包扎，一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转，可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘。
