舌颌颈联合清除术

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手术名称

舌颌颈联合清除术

舌颌颈联合清除术的别名

舌颌颈联合根治术

分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/联合根治术

ICD编码

25.4002

概述

舌颌颈联合清除术用于口腔颌面部恶性肿瘤手术的治疗。

适应症

舌颌颈联合清除术适用于:

1.舌癌口底癌已累及下颌骨骨膜或破坏下颌骨,或原发于下颌的癌侵犯口底及舌者。

2.已有或疑有颌下或颈部淋巴结转移者。

3.颈部淋巴结虽未肿大,但原发癌细胞分化程度低,或原发癌浸润范围广,向颈淋巴结转移的可能性大者。

4.原发癌和转移癌估计可彻底切除者。

5.无远处转移,全身情况尚好。

禁忌症

1.已有远处转移或呈恶病质者。

2.原发癌范围太大,如舌与口底广泛固定,癌瘤难以切净者。

3.区域淋巴结转移过于广泛,如向颈淋巴结转移途中的下唇、颏、颌下的皮肤和软组织中出现多个瘤结节,或颈转移癌瘤与深部组织广泛固定,致癌瘤难以切净者。

术前准备

1.全身检查 包括血、尿、粪常规检查,心肺情况,肝肾功能等。如有高血压贫血或心、肺、肝、肾功能不良等,术前应作必要的治疗,尽量加以纠正和改善,以减少术中和术后并发症。

2.面、颈、胸部皮肤准备。

3.术前用药 按全身麻醉给予麻醉前用药,并做好输血输液准备。

4.洁牙。

5.在健侧上、下颌牙齿上预制颌间固定用装置或预制斜面导板,以备术后应用,防止下颌骨偏位。

麻醉和体位

气管内插管全麻。取仰卧位肩背部垫小枕,使头转向对侧并稍后仰。

手术步骤

1.颈淋巴清扫术

进行全颈淋巴清扫术,颌下及颏下三角清除到下颌骨下缘(图10.4.3.9.3-1,10.4.3.9.3-2)。

2.下唇、颏正中切口

自唇中线全层切开下唇及颏部软组织,直达骨面,使之与颈上部切口相连续(图10.4.3.9.3-3)。

3.翻起唇颊侧软组织瓣

自中线向患侧切开唇颊侧牙龈并向后绕过磨牙后区,由前向后,在下颌骨骨膜上锐性分离唇颊组织瓣,显露下颌体外侧面,至下颌角上方(图10.4.3.9.3-4)。

4.锯断下颌骨

先拔除患侧中切牙或在相当于舌癌前界2cm处拔除一个下颌牙齿,在拔牙处的下颌骨下缘内(舌)侧用骨膜剥离器,紧贴骨面,向上至舌侧龈缘,分离出一个隧道。将钢丝(线)锯的一端穿过此隧道,即可在拔牙处锯断下颌骨。下牙槽血管出血处用骨蜡填塞止血(图10.4.3.9.3-5)。

5.自中线切开舌及口底组织

用粗线在舌尖两侧各缝过1针,将舌牵出。从中线切开舌体(肿瘤接近中线者,可超越中线,在肿瘤边界外1cm切除)。在中线处纵行切开口底肌肉,至舌骨平面。剪断附着在舌骨上的肌肉,并缝扎其断端(图10.4.3.9.3-6,10.4.3.9.3-7)。

6.切断舌的后界

将患侧颌骨向外拉开,尽量将舌体牵出,显露舌的后部。离肿瘤后界1.5cm处横断舌根部。向外经过舌腭弓根部,与磨牙后区的牙龈切口相连。结扎断面的舌动、静脉及出血点,并填塞纱布止血(图10.4.3.9.3-8)。

7.游离下颌骨升支及手术切除标本

切断嚼肌下端,用骨膜分离器剥离其在下颌支外侧面的附丽,显露下颌升支骨面。将下颌骨向下牵引并向外旋转,显露附丽于喙突及升支前缘的颞肌肌腱,剪断颞肌在下颌骨的附丽。将下颌骨向外翻转,在下颌角内侧切断翼内肌附丽,用骨膜剥离器分离翼内肌。剪断、结扎下牙槽神经血管束。切断翼外肌在髁突颈部的附丽,最后将颞颌关节囊从髁状突上分离。至此,舌颌颈联合清除术的标本即可完整切除(图10.4.3.9.3-9)。

8.检查切除的标本及手术创口

检查肿瘤组织是否已切净,安全边界够不够。对可疑部位,应切取组织送冰冻切片病理检查,以了解是否有癌瘤组织残留。必要时应作补充切除。

9.缝合口内创口

舌前部可直接将舌背与舌腹的创缘用4号线相对缝合。舌体部与舌根部的创缘则与颊侧龈黏膜瓣的创缘相对缝合(图10.4.3.9.3-10,10.4.3.9.3-11)。

10.冲洗创面

温热生理盐水充分冲洗创面。并清洗手套、器械,更换无菌巾。

11.关闭缝合伤口

沿口腔黏膜的缝合线再作一层黏膜下缝合,在相当于下颌支部位,缝合残留的翼内肌与嚼肌或其他软组织,尽量消灭无效腔。用咬骨钳将颌骨截骨端修整圆滑,用颊舌侧软组织将其包绕缝合,然后分层缝合唇、颏、颌下及颈部切口,在颌下及下颈部各置入负压引流用乳胶管1根。

12.敷料覆盖颈部伤口。面颊部可作适当加压包扎。

术中注意要点

1.术中如切除了较多的颊侧黏膜,在关闭舌背及颊侧创缘时如有困难,或勉强拉拢缝合,将影响术后伤口愈合或舌体活动,可作中厚游离皮片移植或用带蒂或游离皮肤肌肉瓣修复缺损。

2.下颌骨的截骨端,应用邻近的软组织加以包裹,严密缝合口腔黏膜,作妥善覆盖,防止骨断端外露,影响伤口愈合或发生感染

3.舌组织较脆弱,尤其在缝合舌根部创缘时,要用1号线或4号线间隔作间断缝合与褥式缝合,防止因术后组织水肿而发生舌组织撕裂。

4.根据手术切除范围及修复的情况,部分病例可作预防性气管造口术

术后处理

舌颌颈联合清除术术后做如下处理:

1.全麻清醒前,应注意观察呼吸、脉搏血压的变化。尤其要注意有无舌后坠而发生呼吸困难。要用吸引器及时吸出口内唾液及渗血。保持负压引流通畅。如有舌后坠,可牵拉缝合于舌体的粗丝线,将舌外牵。术后2~3d组织水肿达高峰,如出现呼吸困难,应及时作预防性气管造口术。

2.术后次日,可完成颌间固定,限制健侧下颌骨活动,以利伤口愈合。

3.应用抗生素,预防感染。加强口腔护理。特别要注意术后肺炎等肺部并发症的发生。

4.根据引流液量决定拔除负压引流管的时间。一般可在术后48~72h拔除。

5.术后7d拆除缝线,2周后拆除颌间固定装置,换用斜面导板,以防下颌偏位。

并发症

1.皮瓣坏死

多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生,若处理不及时或处理不当,常致创口哆开、组织脱落,严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防:设计切口力求合理,防止血运不良,预防感染方法同前;早处理:发现皮肤感染、坏死,即应加强换药控制感染,通畅引流,等坏死组织脱落,创面清洁后,以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露,需湿敷换药,待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。

2.迷走神经损伤

常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合

3.胸导管损伤

左侧颈淋巴清扫术中,在解剖锁骨上三角的内下角时,易损伤胸导管,故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时,应仔细寻找破口,确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液,应立即停止负压吸引,禁食,给予静脉输液,局部加压包扎,瘘口可望愈合。若无效,则应当机立断,打开伤口探查,找出瘘口进行荷包缝合。

4.大血管损伤

颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生,也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大,静脉破裂或结扎线松脱,近心端血管内产生负压,可将空气吸入。如空气进入量大,可使右心输出量骤减,形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降,呼吸、循环障碍,甚至死亡。后者则出血量很大,如不能及时得以处理,也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时,立即压迫破口出血处,仔细分离静脉下(上)端,钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生,关键在于严格遵守操作规程,一定要先双重结扎其近(远)心端后,再切断静脉,并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端,其结扎切断的平面不宜太低(高),一旦破裂也便于处理。同时,静脉残端部分不要游离,即使静脉结扎线松脱,其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手,在不能钳夹止血时,可用碘仿纱条填塞止血,15~20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见,多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落,创口哆开,颈动脉裸露,如不能控制感染而继续发展,则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克,此时结扎,死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下,再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉,均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语,甚至死亡,是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血,多因止血不彻底引起,表现为术后引流量过大,如24h引流量超过500ml,应打开伤口,重新止血。

5.面神经下颌缘支损伤

其主要原因包括:①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离,而是偏高;②在翻瓣过程中,未在颈深筋膜浅层的深面进行,下颌缘支受到损伤;③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支,结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方,而偏向外方,易于损伤。如为术中牵拉所致损伤,可以恢复。

6.创腔内出血及呼吸道梗阻

一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻,但若有创腔内出血,颜面部作了加压包扎,致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理,必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血,应重新打开伤口探查止血,或在出血处填入止血海绵,再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条,效果较可靠。

7.关系错乱

一侧下颌骨切除后,健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引,或戴斜面导板。

8.腮腺涎液流入创腔

主要原因是手术中误伤了腮腺,未作处理,而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流;二是加压包扎,一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转,可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘


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