颈动脉体瘤摘除术
目录
手术名称
颈动脉体瘤摘除术
颈动脉体瘤摘除术的别名
颈动脉体瘤切除术；颈动脉体副神经瘤切除术；颈动脉体副神经节瘤切除术；颈动脉体副神经瘤摘除术；颈动脉体副神经节瘤摘除术
ICD编码:38.6201
分类
概述
颈动脉体瘤摘除术用于颈动脉体瘤的治疗。 颈动脉体瘤是来源于颈动脉体的化学感受器肿瘤。临床上不很多见，多发生于青年人，生长也比较缓慢。肿瘤常表现为上颈部、下颌角下、胸锁乳突肌前缘中等硬度的无痛性包块。与颈动脉关系极为密切，故肿瘤可左右移动而不能上下移动，局部可触及搏动和闻及杂音。对上述部位和性质的包块，应考虑有颈动脉体瘤的可能，B超检查、颈动脉造影检查、DSA及MRI检查可助确诊（图10.4.2.6-1～10.4.2.6-4）。肿瘤侵及周围重要神经即可出现相应症状和体征，如交感神经受损可发生霍纳综合征，迷走神经受损引起声带麻痹、声音嘶哑，舌下神经受损而致舌肌半侧萎缩。颈动脉体瘤晚期出现上述并发症，并有恶变可能，故宜及早手术切除。
适应症
颈动脉体瘤摘除术适用于：
颈动脉体瘤切除手术复杂、困难，手术并发症亦多，死亡率较高。因此，对已确诊为此肿瘤的病例，应从病人的全身情况（特别是心血管情况）、局部情况、临床表现、有无重要神经受累及并发症发生、肿瘤生长速度及其预后等综合考虑，并在认真准备、周密计划的前提下及早择期手术。晚期手术效果和预后往往不佳。
禁忌症
1.全身和心血管系统情况不允许者。
2.手术有结扎切断颈动脉的可能，故未做颈动脉压迫训练及未做重建入颅供血通道的准备者不宜手术。
3.未经检查证实颅内血管侧支循环确已建立，术中又不能重新建立血液入颅通道的病例。
术前准备
1.明确诊断 根据临床特点及B超、颈动脉造影、DSA及MRI等项检查，认真分析可获正确诊断。一般不主张行局部穿刺和手术探查。
2.明确肿瘤范围、部位以及肿瘤和颈动脉、特别是和颈内动脉的关系。
3.认真、正确、按要求进行颈动脉压迫训练，达到压迫40min以上而病人不发生昏厥、对侧肢体无力、瘫痪或感觉障碍等脑缺血的表现。
4.明确颅内脑血管侧支循环的建立情况，常用的方法有脑电图、脑血流图检查、循环时测定和健侧颈动脉造影等。
5.做好重建入颅动脉血管的准备，如动脉吻合、自体血管移植和人工血管架桥等。
6.常规应作的各种药物过敏试验。
7.配备足够的血量。
麻醉和体位
多选用局麻或气管内插管全麻。宜取平卧位，肩部垫高，头部后仰并偏向健侧，有利于术野显露。
手术步骤
1.切口
切口宜大。对位于上颈部的肿瘤可取与胸锁乳突肌前缘平行的斜切口（图10.4.2.6-5）。而肿瘤位置偏高，突向颌骨内侧、咽侧和接近颅底者应加做颌下弧形切口即T形切口。
2.显露肿瘤
按切口切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及颈深筋膜浅层。沿胸锁乳突肌前缘作钝性分离并将该肌向后外侧牵引拉开（也可分离后切断，待肿瘤切除后再缝接），显露以颈动脉分支部为中心的肿瘤。肿瘤表面覆盖有较厚的血管被膜，极易出血（图10.4.2.6-6，10.4.2.6-7）。
明确肿瘤范围后，在肿瘤以外的上下侧部位钝性分离，游离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，并置绕橡皮条以控制出血，游离颈内静脉并拉开。以颈动脉外膜为深度平面，由肿瘤外向内仔细剥离肿瘤，剥离颈动脉窦处及颈内、外动脉的分支部，特别是其腹侧常遭遇极大困难，容易破裂、穿孔、出血，除大动、静脉之外的出血采取钳夹、缝扎的方法解决，颈内动脉破裂、穿孔者则以无创针线缝合修补。在分离过程中可视情况结扎颈外动脉及其分支，颈内静脉必要时可及早结扎（图10.4.2.6-8A、B、C）。
3.处理大血管及切除肿瘤
完整的剥离、切除肿瘤而保留颈总、颈内动脉是困难的，但应努力争取。经常遇到的是肿瘤已侵犯动脉管壁而不能完整剥离，必须连同动脉血管一并切除（图10.4.2.6-9A、B、C）。结扎切除一段颈外动脉是没有问题的，而结扎切除颈总动脉和颈内动脉则必须重建入颅的血管通道。其方法有以下几种：①结扎颈总动脉，颈内、颈外动脉相互吻合（图10.4.2.6-9E、F）。②切除颈内动脉一段，残端与颈总动脉吻合。③自体动脉移植：取自体颈外动脉一段，分别吻接移植于切除颈动脉分支部后的颈总动脉和颈内动脉残端上。④自体静脉移植：取自体大隐静脉一段进行移植，重建入颅通道（图10.4.2.6-10）。大隐静脉管壁较动脉软、薄，在不能承受动脉压力的情况下，可能出现膨胀、破裂。为防止此种危险情况的发生，可在移植的静脉（包括两端吻合口区）外周，包裹一层自体大腿阔筋膜或带蒂的肌肉组织。⑤人工血管架桥：采用特制的血管代用品施行人工血管吻接、移植、架桥，代替自体动、静脉，但要求人工血管管径与颈动脉管径大致相当。⑥以颈外动脉为材料修补颈动脉窦区：位于颈动脉分支部的窦区是肿瘤的中心，也是肿瘤侵犯所致的薄弱且最易破裂、穿孔的区域，手术剥离常十分困难。对不能直接缝合修补的较大破口，可暂时阻断血液，取一片结扎后的颈外动脉，带蒂转移过来，铺开作为修补材料，进行修补。以上各种方法，均需在暂时阻断血流的情况下进行，为避免颅内缺血时间过长而发生意外情况，应使用硅胶管（或塑料管）针头分别插入需吻合移植动脉上下端，以保持必要的血液循环（血管间搭桥）（图10.4.2.6-9D）。⑦结扎颈总及颈内、外动脉：此法对切除肿瘤来说比较彻底，即在肿瘤范围之外分别结扎切断颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。但必须是在术前已作过科学、客观的检查，的确证实经过颈动脉压迫训练，颅内侧支循环已经建立的条件下方可结扎切除。否则将会出现偏瘫、失语甚至死亡等严重合并症。
再取上述七种方法之一处理完颈动脉，继续剥离肿瘤，即可全部切除。
4.关闭伤口
冲洗伤口，彻底止血，分层缝合伤口，置负压引流或半管引流，无菌敷料包扎（图10.4.2.6-11）。
术中注意要点
1.颈动脉体瘤切除手术操作复杂，危险性大，并发症多而严重。特别是对结扎、切断颈总动脉和颈内动脉后可产生的严重后果，术者应充分认识和估计，术前认真准备，术中认真仔细操作，绝不可掉以轻心。颈内外动脉的位置常因肿瘤推移而变位，对此应有充分考虑，确认后再行处理。
2.熟悉颈部解剖，防止意外损伤。对颈动脉的处置方法，应根据实际情况，慎重选择。
3.在结扎、切断颈总或颈内动脉之前，为进一步确定颅内血液供应情况，可用橡皮条阻断血液，观察10min以上，若无不良反应和意外情况发生，即可按计划结扎、切断。自体静脉移植时应注意静脉瓣的血流方向和动脉血流方向一致，以保证血流的顺畅和充分（图10.4.2.6-10）。
4.手术时出血很多是其特点，所以，清晰的术野是非常重要的。对肿瘤位置居上，接近颅底的病例，可锯开下颌骨（肿瘤切除后再复位固定），翻起腮腺，切断并向后掀起二腹肌和茎突舌骨肌，借路而入，扩大手术野，保证手术安全。
5.科学地掌握手术程序，对保证手术顺利、减少出血具有重要意义。采取先外围、后中央的分离方法；显露颈动脉及其分支后再剥离肿瘤；剥离时宜从颈动脉下端开始，以控制出血，然后再剥离上端的颈内、外动脉，最后剥离颈动脉窦及分支部；及早结扎与肿瘤组织粘连的颈外动脉和颈内静脉等都是很有效的措施。
6.分离颈动脉窦区时应及时进行窦区封闭，防止发生颈动脉窦综合征。
8.结扎颈外动脉时不仅需要和颈内动脉相鉴别（有时可有变位），避免误扎，而且对有可能出现的意外情况也应有充分估计和警惕。
9.术前进行准确、可靠的颈动脉压迫训练，对颅内侧支血液循环的建立、保证手术安全有重要意义。
10.术前拟定好周密的手术方案和有力的防范处理措施实属必要。
术后处理
颈动脉体瘤摘除术术后做如下处理：
1.对作颈部血管修补、血管吻合、血管移植和人工血管架桥移植及结扎颈总动脉和颈内动脉的病例，术后应严密观察，发现颅内缺血征象应及时处理，并使用肝素等抗凝血药物防止血栓形成。
2.保持一定的血压。
4.颈部制动3d。
6.术后48h拔除引流。
7.术后5～7d拆除缝线。
并发症
1.神经损伤，常见的有舌下神经、迷走神经分支、交感神经等，可出现临床上相应的症状和体征，可给予对症处理。
2.术后大出血，属血管处理不当所致，常危及病人生命，应紧急处理。
3.肺部感染，关键问题在于预防。
4.偏瘫、失语甚至死亡是最严重的并发症，其预防的重点在于术前准备和术中的正确操作。
ICD编码:39.8 01
分类
耳鼻喉科/咽手术/颈动脉体瘤与甲状-舌骨囊肿或瘘管的手术
概述
颈动脉体位于颈总动脉分叉部的外膜内，平均体积约6mm×4mm×2mm，营养血管主要来自颈外动脉，由舌咽神经支配，当体内出现缺氧或二氧化化碳存积时，颈动脉体可通过迷走神经反射，使呼吸增快，血压升高。
颈动脉体是人体最大的副神经节，又是人体化学感受器官，所以颈动脉体瘤既是副神经节瘤，又属化学感受器瘤（chemodectoma）。
颈动脉体瘤可发生在任何年龄，但青春期前少见。女性略多于男性。约5%为双侧，且多有家族史。
颈动脉体瘤生长缓慢，初发现时多见于下颌角下方的无痛性包块，逐渐增大后可出现第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经受压症状。约10%～15%可向咽部生长，引起吞咽及呼吸困难，肿瘤多属包裹型，即包绕颈内、颈外及颈总动脉生长，少数属局限型，位于颈总动脉分叉处。
颈动脉体瘤多属良性，但也有可能恶变，恶变率约为3.2%～6%。恶变主要表现为局部淋巴结或远距离转移，但组织学鉴别恶变很困难。
化学感受器系统分布于全身各处，如主动脉体、颈静脉球、迷走神经、肺、交感神经节、腹膜后等，均可发生化学感受器瘤。所以颈动脉体瘤远处转移与多中心化学感受器瘤也不易鉴别。
适应症
颈动脉体瘤对放射线不敏感，手术切除是惟一的治疗方法。只有在病人不能耐受手术或肿瘤侵入周围组织已无法切除时才采用放射治疗。由于肿瘤生长部位的关系，手术死亡率约为12%，术后约30%发生脑部并发症，这也是部分学者不主张手术治疗的原因。但由于颈动脉体瘤与颈动脉之间有一分离平面（动脉外鞘），在这一平面进行分离，完全有可能将肿瘤完整分离而不损伤颈动脉。
术前准备
1.颈动脉造影显示肿瘤大小、位置及供血来源。
2.颈总动脉压迫试验（Matas试验）及全脑血管造影了解脑部侧支循环建立的情况，以供制定手术方案参考。
3.备血。
4.准备一侧腹股沟及大腿内侧皮肤，以备采取大隐静用，有条件时可同时准备人造血管备用。
麻醉和体位
仰卧、垫肩、头转向对侧。气管内插管低温（30℃左右）麻醉。
手术步骤
1.多采用沿胸锁乳突肌前缘斜切口，从乳突尖部至胸骨切迹切开皮肤及颈阔肌。显露胸锁乳突肌，并将其拉向后侧即可看见肿瘤，仔细检查肿瘤大小，与周围组织的关系。如肿瘤向咽部、颅底方向发展，有时需切断下颌骨，才能有良好的显露。
也有人主张做弧形切口，中点位于舌骨大角水平、胸锁乳突肌前缘处，切口前半部分沿颈部皮肤自然皱褶走行，后半部分向上沿胸锁乳突肌前缘走行（图9.5.5.1-1）。
2.肿瘤与颈动脉之间有一分离平面，所以较小的肿瘤或围绕颈动脉不紧密的肿瘤，可以采用单纯的瘤体剥离术将肿瘤切除。
先将靠近肿瘤的颈总、颈内及颈外动脉游离一段并分别绕以涤纶带，以备必要时阻断血流用（图9.5.5.1-2）。由肿瘤下极开始向上分离，肿瘤与颈动脉之间可见一白色分界线，可作为分离的导向标志。分离之前颈动脉周围应以1%利多卡因做浸润麻醉，以免发生颈动脉窦及迷走神经反射性血压及心搏骤停。分离时应注意保护舌下神经、迷走神经、颈外动脉、颈内动脉，必要时可切断结扎，万一穿通动脉壁，可立即收紧颈动脉两端的涤纶带，暂时阻断血流，缝合血管裂口，如血管壁缺损较大，可用自身血管、同种异体血管或人造纤维血管做补片修补术（图9.5.5.1-3）。
3.如果肿瘤分离困难，可先做颈动脉内转流术。静脉注射肝素，使全身肝素化，将颈动脉两端的涤纶带收紧，切开颈动脉，将充满肝素的硅胶管插入颈内动脉，再以颈内动脉及颈总动脉之涤纶带将硅胶管与血管一起束紧（图9.5.5.1-4），颈外动脉的涤纶带也收紧，这样，在无血的情况下，可以较快切除肿瘤，也减少了脑组织的缺血性损伤。肿瘤摘除后，将硅胶管取出，缝合颈总动脉切口。动脉内转流术的缺点是损伤血管内膜，容易发生血栓栓塞。
4.如肿瘤包裹血管甚紧，必须切除一段血管时，就需要做血管移植术，可用自身大隐静脉或同种异体动脉或人造纤维血管，做颈总动脉与移植物端-侧吻合与颈内动脉端-端吻合（图9.5.5.1-5）。也可将移植物套在内转流管上，待肿瘤切除后，先将颈内动脉断端与移植物上端做端-端吻合，然后将颈总动脉端与移植物下端做端-端吻合，在最后3～4针吻合线结扎前将内转流管取出（图9.5.5.1-6）。
术后处理
1.没有进行内转流术及血管移植术，术中也没有中断颈内动脉血流的病人，按一般颈部手术后病人处理。但对双侧颈动脉体瘤的病人，先后切除两侧肿瘤时，术后可能出现暂时性高血压，须服降压药物。
2.术中进行过血管移植的病人，术后一定取平卧位，勿用垫枕，以免移植血管扭曲。每日静脉滴注右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）500～1000ml，共5d。
3.曾中断颈动脉血流或进行内转流术的病人可考虑应用肝素1周，以防血栓形成。
4.使用广谱抗生素，以防感染。
5.注意有无舌下、迷走等神经损伤。
并发症
1.最常见而严重的并发症是由于手术中断颈内动脉血流时间过长，引起不可逆性脑细胞损害，致病人持续昏迷。
2.术后1周之内，可发生脑动脉继发性血栓或栓塞，特别是施行内转流术的病人，可出现偏瘫、昏迷。可使用溶血栓药物或手术取出血栓。如为血管吻合口血栓形成，应立即手术取除血栓。
3.由于感染，血管吻合口破裂。
4.两侧颈动脉体瘤摘除术后发生高血压。
5.舌下、迷走神经损伤。
