副球孢子菌性肉芽肿
目录
副球孢子菌性肉芽肿的治疗
磺胺药
自1940年始，磺胺药便用于治疗副球孢子菌性肉芽肿。早期报道显示 60%以上的病人治疗成功。磺胺嘧啶的用法为每6小时给药1次，成人每天的总量为3～5g，儿童0.2g/kg。也可选磺胺甲氧嗪（长效磺胺）每12小时1次，成人每天总量为1g。治疗应至少持续3年，过早中止治疗可致治疗失败和对磺胺药耐药。复发率约为15%。治疗失败的病人中耐药率为20%～30%。病人对磺胺药的耐受性较好。少数病人有结晶尿和血尿，可通过增加水的摄入或饮用重碳酸盐水来减少这一副作用。其他不良反应还有白细胞减少、皮疹、发热、光敏反应和胃肠道反应等。磺胺类药可治疗轻、中度和播散型感染，在两性霉素B控制病情后维持治疗，与甲氧嘧啶联合效果更佳。
两性霉素B
对副球孢子菌十分有效。可用作严重病例的初始治疗，在临床改善后可改用吡咯类抗真菌药物和磺胺类药物。AMB从静脉途径每天给药，剂量为0.25～1.2mg/（kg·d），用至累计剂量1.5g，以后改用3年磺胺类药物或使用常规剂量的吡咯类药物。
酮康唑
在体外，副球孢子菌对酮康唑高度敏感，最小抑菌浓度为0.008μg/ml。自1978年起，酮康唑已用于治疗副球孢子菌性肉芽肿并取得了较好的疗效。但由于其毒性作用较多，目前仅作为备选药物。连续用药1年的临床治愈率达90%以上，复发率低于10%。对于复发的病人可再用该药治疗。酮康唑的用法为：每天200～400mg，口服，疗程1年。胃酸降低或同时服用利福平的病人易致治疗失败。
伊曲康唑
伊曲康唑自1982年始用于治疗副球孢子菌性肉芽肿。100mg/d口服，连用6个月，对93%以上的病人有效。该药应餐后服用。副作用较少见。
氟康唑
氟康唑的用法为400mg/d，至少用数月。该药的疗效可能不如伊 曲康唑，仅用于肾脏或中枢神经系统受累的病人。
外科手术
早期局限的皮肤黏膜损害可切除或电灼。口腔、喉头和气管的纤维性狭窄或脑部的肉芽肿须采取手术治疗。
除细胞免疫恢复外，治愈标准包括停止治疗2年后无症状；胸部X线检查阴性；血清学阴性。
概述
副球孢子菌又名巴西副球孢子菌，或巴西芽生菌，培养为双相型，在37℃培养为酵母样菌落，在温室培养则为丝球状菌落，实验室中可使菌型相互转化，自然界尚未分离出此菌。近来认为本菌的多发芽生孢子很像球孢子菌破裂后的内生孢子，故一般均称为副球孢子菌。
副球孢子菌性肉芽肿原称南美芽生菌病或巴西芽生菌病，系由副球孢子菌或巴西（南美）芽生菌引起的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，好侵犯黏膜、皮肤、肺和淋巴系统。南美洲较为多见，我国尚未见正式报告。本病的感染来源还不清楚。多发生在30岁～50岁之间的中年人，男性多于女性，约19：1，人与人间尚未见有直接传染者。
病原菌经口、皮肤及黏膜损伤处侵入人体是副球孢子菌性肉芽肿的诱发因素，当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时，不但局部发生病变，且可很快侵入淋巴和血液循环，引起内脏器官的病变。口腔黏膜是常见的最先被感染的部位，其次是肺部，近位淋巴结可肿大。根据临床症状的不同将其分为皮肤黏膜型和内脏型。可并以肺纤维化和肺气肿，严重时可破坏口、鼻、咽喉及其附近组织而发生穿孔。
副球孢子菌性肉芽肿应与皮肤利什曼病、雅司、皮肤结核及肿瘤等相鉴别。此外，还应与其他深部真菌病如组织胞浆菌病、球孢子菌病、放线菌病、芽生菌病、隐球菌病及孢子丝菌病等相鉴别。对内脏型副球孢子菌性肉芽肿则应与黑热病、结核性淋巴结炎、结核性腹膜炎等相鉴别。
可用两性霉素B、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、磺胺类药物等治疗。早期发现、早期诊断、早期治疗，对副球孢子菌性肉芽肿至关重要，否则预后差，复发率约15%。避免进入流行区可预防本病的发生。
疾病名称
副球孢子菌性肉芽肿
英文名称
paracoccidioidomycosis
副球孢子菌性肉芽肿的别名
paracoccidioidal granuloma；paracoccidioides brasiliensis；巴西芽生菌病；副球孢子菌病；类球孢子菌病；南美芽生菌病；副球孢子肉芽肿
分类一
感染内科 > 深部真菌病
ICD号
B41
分类二
ICD号
B38.8
流行病学
副球孢子菌性肉芽肿于手工业者发病较多，发病地区有从农村转向城市的倾向。在南美，除智利及圭亚那外，各国都有报道。我国迄今未见报道。本病的感染来源还不清楚。发病年龄多在30岁～50岁之间，男性多于女性，约19：1。
病因
副球孢子菌性肉芽肿由副球孢子菌引起，副球孢子菌又名巴西副球孢子菌，或巴西芽生菌，培养为双相型，真菌学分类为有丝孢菌，属于子囊菌门-爪甲团囊菌目-爪甲团囊菌科。在37℃培养为酵母样菌落，在温室培养则为丝球状菌落，实验室中可使菌型相互转化，自然界尚未分离出此菌。
本菌为自然界腐生菌，可能经呼吸道、消化道以及皮肤黏膜损伤处进入人体引起感染。自然存在于土壤及木材中，主要分布在中、南部美洲。本菌生态环境尚不明确，但一般多为农业地区，且与接近水源、空气湿度较大有关。近来还有副球孢子菌感染以眼睑、下肢主动脉为首发，且是唯一症状的报告。近来认为本菌的多发芽生孢子很像球孢子菌破裂后的内生孢子，故一般均称为副球孢子菌。
发病机制
副球孢子菌性肉芽肿病原菌经口、皮肤及黏膜损伤处侵入人体是本病的诱发因素。当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时，不但局部发生病变，且可很快侵入淋巴和血液循环，引起内脏器官的病变。中年男性多见，但人与人间尚未见有直接传染者。
皮肤粘膜损害有些区域呈肉芽肿性浸润，有上皮样细胞及巨细胞，伴急性炎性浸润及脓肿形成。在巨细胞内外可见无芽、单芽甚至多芽的真菌孢子。后者的横切面有如“驾驶盘”，直径可达60μm，无芽或单芽孢子的直径仅5～20μm。
原发性肺部感染多由吸入孢子引起。大部分患者无症状或亚临床症状，可自愈。少部分出现乏力、发热、咳嗽、痰中带血丝、胸痛和呼吸困难。病原菌直接感染或经淋巴、血行播散。皮损为小肉芽肿或溃疡，愈后遗留瘢痕，造成畸形。原发感染经血行播散至肝、脾、小肠以及泌尿生殖系统、中枢神经系统和肌肉、骨骼、脏器，引起肉芽肿和化脓性结节，全身淋巴结亦可受累肿大。以化脓性肉芽肿为主，有中性粒细胞浸润，在脓液的巨细胞中有菌体孢子，多呈单芽性芽生孢子。
副球孢子菌性肉芽肿的临床表现
副球孢子菌性肉芽肿多发生在中年人，男多于女。皮肤及黏膜损伤是本病的诱发因素。当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时，不但局部发生病变，且可很快侵入淋巴和血液循环，引起内脏器官的病变。口腔黏膜是常见的最先被感染的部位，其次是肺部，近位淋巴结可肿大。根据临床症状的不同将其分为皮肤黏膜型、肺型和播散型。
皮肤黏膜副球孢子菌性肉芽肿
病原菌常由口腔黏膜或皮肤进入人体，病损开始时多在齿龈、口腔、上颚、咽喉、鼻腔、口唇和舌部。皮肤损害多由黏膜损害蔓延而来，或是来源于内脏血行播散，或由表浅淋巴结溃破引起皮肤穿破，形成溃疡。多发生于面部，以口周和鼻部常见。
初发黏膜的损害是丘疹或水疱，继而形成溃疡，表面覆盖白色渗出物，基底部有出血点。当病变侵入深部时，可破坏会厌、腭垂、软腭而引起穿孔，产生疼痛。口咽部受累可致吞咽困难。口唇受累可致局部发生硬性水肿。牙龈受累可破坏组织而引起牙齿脱落。病变初期附近淋巴结即肿大，尤其是颈部淋巴结，可发硬，但不疼痛，继而局部可发生坏死、化脓、穿破皮肤而形成瘘管。
肺型副球孢子菌性肉芽肿
肺部感染多为原发性的，原发性肺部感染多由吸入孢子引起。大部分患者无症状或亚临床症状，可自愈。少部分出现乏力、发热、咳嗽、痰中带血丝、胸痛和呼吸困难。胸部X线检查损害常位于肺的下野，多为双侧。损害可呈结节状、浸润性或条纹状。结节可以分散，也可融合。浸润可以局限，也可弥散。并常有广泛的纤维化，约1/3的病例可形成空洞。一般肺部病变未见有钙化现象，胸膜也很少受累。
播散型副球孢子菌性肉芽肿
原发感染经血行播散至肝、脾、小肠以及泌尿生殖系统、中枢神经系统和肌肉、骨骼、脏器，引起肉芽肿和化脓性结节，全身淋巴结亦可受累肿大。根据累及脏器的不同，临床表现多样。病情发展较快，多见于青少年患者。肠道感染多由消化道传播，病变多在回盲部，肠道可有广泛的溃疡，伴有腹痛，恶心、呕吐、肝脾大、腹水，腹腔内淋巴结可以肿大，由此而易被误认为结核或肿瘤。病变扩散时可累及胃、胰、肛门等处。如果全身淋巴结肿大，常易误诊为霍奇金病。病情发展时，病变可扩散至中枢神经系统、泌尿生殖系统和肌肉、软骨等处。当肾上腺皮质被累及时，出现艾迪生病的一系列临床症状。
副球孢子菌性肉芽肿的并发症
副球孢子菌性肉芽肿可并以肺纤维化和肺气肿，脏器肉芽肿和化脓性结节。严重时可破坏口、鼻、咽喉及其附近组织而发生穿孔。
实验室检查
1.真菌学检查
（1）直接镜检：痰、分泌物或黏膜刮取物、淋巴结抽取物可以KOH作直接镜检。镜下可见直径约10～60µm大的单芽或多芽性厚壁孢子。
（2）真菌培养：阳性。在沙堡琼脂上室温下生长缓慢，菌落呈褐色扁平状，有皱褶，表面覆短绒毛状气生菌丝。镜下见菌丝两侧有不典型的小分生孢子。
3.组织病理：以化脓性肉芽肿为主，有中性粒细胞浸润，在脓液的巨细胞中有菌体孢子，多呈单芽性芽生孢子。
其他辅助检查
X线检查损害常位于肺的下野，多为双侧。损害可呈结节状、浸润性或条纹状。结节可以分散，也可融合。浸润可以局限，也可弥散。一般肺部病变未见有钙化现象。
诊断
根据临床表现、真菌学检查，亦可结合组织病理发现特征性病原菌可确定诊断。
1.副球孢子菌性肉芽肿为地方真菌病，病人常有流行区的居留史。
2.肺部感染者，伴有经久不愈的皮肤溃疡和淋巴结肿大，或多系统受累时需考虑本病的可能。
3.皮肤副球孢子菌性肉芽肿的诊断比较容易，主要是找到病原菌。
鉴别诊断
皮肤黏膜淋巴管炎型应与皮肤结核、肿瘤、皮肤利什曼病、雅司等相鉴别；播散型应与黑热病、结核病、肿瘤等鉴别。另外还应与其他深部真菌病如皮炎芽生菌病、放线菌病、隐球菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病和组织胞浆菌病等相鉴别。
预后
早期发现、早期诊断、早期治疗，对副球孢子菌性肉芽肿至关重要，否则预后差，复发率约15%。
副球孢子菌性肉芽肿的预防
1.避免进入流行区是预防副球孢子菌性肉芽肿的有效措施之一。
2.在流行区劳动工作者要避免吸入球孢子。
相关药品
磺胺、磺胺嘧啶、两性霉素B、氧、磺胺甲氧嗪、酮康唑、利福平、伊曲康唑、氟康唑
