劳力性呼吸困难

劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重，可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时，也发生呼吸困难。

呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状，主要包括劳力性呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。

劳力性呼吸困难的治疗和预防方法

了解引起呼吸困难的病因，针对性治疗，避免诱发病症。应积极预防不利因素,如:戒烟、重体力劳动、过度运动。

劳力性呼吸困难的原因

心源性呼吸困难最先出现的是劳力性呼吸困难。急性或慢性肺瘀血和肺活量减低也引起劳力性呼吸困难。

心源性呼吸困难主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。

左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①肺淤血，使气体弥散功能降低;②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢;③肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少;④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。

左心衰竭引起的呼吸困难特点是活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。因活动时加重心脏负荷，机体耗氧量增加;坐位时下半身回心血量减少，减轻肺淤血的程度;同时坐位时膈位置降低，膈肌活动增大，肺活量可增加10%～30%，因此，病情较重病人，常被迫采取半坐位或端坐体位呼吸(orthopnea)。

急性左心衰竭时，常出现阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发生，称夜间阵发性呼吸困难。其发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低;②小支气管收缩，肺泡通气减少;③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重;④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血程度加重、缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解;重者高度气喘、面色青紫、大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难，又称“心源性哮喘”(cardiac asthma)，常见于高血压性心脏病、冠状动脉性心脏病(冠心病)、风湿性心瓣膜病、心肌炎和心肌病等。

右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。其发生机制为：①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢;②血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢;③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。临床上主要见于慢性肺心病;渗出性或缩窄性心包炎，无右心衰竭，其发生呼吸困难的主要机制是由于大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。

劳力性呼吸困难的诊断

心原性呼吸困难：呼吸困难每为心脏功能不全尤其是左心功能不全时间最常见和最早出现的症状。左心与右心衰竭皆可发生呼吸困难，但其机制不同：

左心功能不全时的呼吸困难是由于：

(1)肺脏血管充血，肺泡内张力增高，通过迷走神经反射引起快而浅的呼吸。

(2)肺内毛细血管因充血而扩张，充血的肺组织弹力性降低，引起呼吸困难。

(3)肺充血及肺活量降低使二氧化碳积蓄及血中氢离子浓度增高，反射地引起呼吸的加强和加深。

右心功能不全时的呼吸困难是由于：

(1)大循环血流郁滞，右心房及上腔静脉压力增高，可反射地使呼吸增强。

(2)大循环郁血时，血中氧量降低，氧化不全的代谢产物(特别是乳酸和丙酮酸)在体内蓄积，血缺氧及酸的浓度增高，均可刺激呼吸中枢及动脉窦的感受器，引起呼吸困难。

原性呼吸困难有两个主要特点：

(1)呼吸的困难程度随病情的发展而加重，轻者仅在较重的体力劳动(如登高或急行)时出现，休息后即可消失;较重者在轻度体力劳动(如步行、或进食后)即可引起症状;更严重者则在卧床休息时亦有呼吸困难。

(2) 患者的症状常在平卧时加重，坐位时减轻。心脏功能不全的病人，初期只在睡眠时愿将枕头加高，病情较重时既不能平卧，愿取半坐位，严重者则被迫端坐。端坐体位可使肺活量较卧位时增加10~30%，上半身及肺部的血液部分转移到腹腔脏器及下肢，回心血量减少，肺充血减轻，使呼吸困难的症状好转。

阵发性的呼吸困难是左心衰竭的常见症状，常在夜间睡眠中发作，病人突感窒息而醒，被迫坐起。轻者可于坐起后数分钟症状消失，重新入睡。重者则一夜频发。发作时患者可有发绀、冷汗，咳粉红色泡沫样痰。肺底叩诊变浊。听诊胸部出现哮鸣及大量湿性罗音，肺底尤多;肺多脉第二音亢进，心脏常出现奔马律。脉博频数。这种阵发性的呼吸困难称为“心脏性哮喘”，最常见于高血压、冠性动脉以及主动脉瓣疾病。哮喘的发作主要由于急性或突然加重的肺充血，并有支气管充血、水肿和分泌物以及大小支气管痉挛等。夜间发作的原因，一般认为是由于在夜间迷走神经兴奋性增高，再加上患者睡眠时可能由半卧位滑下而平卧，是肺充血加重，肺活量减少所致。晚间进食过饱或夜间恶梦可为诱因。

劳力性呼吸困难的鉴别诊断

心源性呼吸困难与肺源的呼吸困难的区别：

1 发病年龄：心源性多40岁以后起病，肺源性多儿童、青年时期起病;

2 病史：心源性有高血压、动脉硬化、冠心病或风心病史，肺源性常有家族史、过敏史、哮喘发作史，无心脏病史;

3 发作时间：心源性常在夜间出现阵发性呼吸困难，肺源性任何时间都可发作，以冬春多发;

4 肺部体征：心源性双肺底有较多湿罗音，肺源性双肺有弥漫干罗音;

5 心脏体征：心源性有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音，肺源性心脏正常;

6 X 线检查：心源性有左心增大、肺郁血，肺源性肺野清晰或有肺气肿症;

7 其他检查：心源性臂舌循环时间延长、肺毛细血管楔压增高，肺源性有通气障碍、PaCO2明显增高

8 药物疗效：心源性对洋地黄、吗啡治疗有效肺源性对支气管解痉药有效。