心肌炎

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心肌炎是指由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症,其临床表现各异,轻症患者无任何症状,而重症患者可发生心力衰竭心源性休克甚至猝死

虽然某些心肌炎由于在终期可过渡为充血性或限制性心肌病,而被某些学者视为继发性心肌病,但在发病学上心肌炎毕竟是可区分的疾病类型。引起心肌炎的原因很多,诸如病毒细菌真菌寄生虫、免疫反应,以及物理化学因素等均可引起心肌炎。

病因

西医病因

细菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌等。病毒如柯萨奇病毒,艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血热病毒、流感病毒、腺病毒等,其他如真菌,原虫等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎较常见。

致病条件因素①过度运动、运动可致病毒在心肌内繁殖复制加剧,加重心肌炎症和坏死。②细菌感染,细菌和病毒混合感染时,可能起协同致病作用。③妊娠: 妊娠可以增强病毒在心肌内的繁殖,所谓围产期心肌病可能是病毒感染所致。④其他: 营养不良,高热寒冷,缺氧、过度饮酒等,均可诱发病毒性心肌炎。

中医病因认识

1.痰火扰心情志所伤,五志过极化火,灼津为,或过食肥甘辛辣,痰热内蕴,引起痰火扰心或蒙蔽清窍,导致心悸失眠癫狂等。

2.饮遏心阳久病阳虚,津液输布失常,停痰伏饮积于胸中,阻遏心阳,引起心悸眩晕脘痞浮肿尿少等。

3.心血瘀阻或由情志不遂,气滞血瘀,或因感受寒邪,寒凝血瘀,或为久病阳气亏虚,血运无力,而致瘀滞,引起心悸、胸痹心痛等。

4.脑脉受损由于年老体虚,情志、饮食、劳倦所伤,引起气血逆乱,脑脉痹阻或血溢脑脉,或气损伤脑神,导致突发性神志障碍,或昏仆、偏瘫、抽搐等。

5.心气虚多由禀赋薄弱,年老脏器虚衰,或久病体虚,伤耗心气,导致心失气之温养,引起心悸,胸闷气短等;汗为之液,心气虚失于固摄而自汗

6.心血虚或由失血之后,或思虑过度,阴血暗耗,或禀赋不足,阴血生化不足,引起心血虚失于滋养,表现为心悸失眠健忘等。

7.心阴虚多由失血过多,或阴血生化不足,或久病心火亢盛,火盛伤阴,或房劳过度,伤耗肾阴,致阴血、阴精不足,阴不制阳而生内热,表现为心悸、心烦失眠、五心烦热等。

8.心阳虚多由年老阳气虚衰,或久病伤阳,导致心失于阳气之温煦,而表现为心悸怔忡、心胸疼痛、汗出肢冷等。

预防

1、预防

除采取一般性预防措施之外,对于免疫功能低下者,可释放应用免疫调节剂、免疫增强剂或中药。有慢性感染灶者应在适当时予以清除。在冬季链球菌感染机会增多时,可肌注长效青霉素以预防。发生感染后应及时治疗。

2、急救

(1)患者有心力衰竭时,应取端坐位,双下肢下垂或半卧位,也可轮番结扎肢体,以增加回心血量,加重心脏负荷。

(2)有休克时应取平卧位,头稍低,及时肃清口腔内异物,坚持呼吸道迟滞。

(3)呈现严重心力衰竭或休克时,应速送医院救治。

注意事项

加强身体锻炼,提高机体抗病能力,避免劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息,进营养丰富之饮食,以利心脏恢复。春天要防心肌炎:近年来,由于抗生素的广泛应用,因链球菌感染引起的风湿热逐渐减少,风湿[心肌炎发病明显减少,而病毒性心肌炎发病却日益增多。病毒性心肌炎可由多种病毒感染引起,其中以柯萨基病毒B最常见,水痘、EB病毒也可引起。据研究,约有5%病毒感染者感染后可累及心脏心脏发生心肌炎。可为病毒感染后的直接侵袭心肌,也可为病毒感染后的自身免疫反应所致。前者以儿童多见,后者以青少年多见。而春季又是病毒性心肌炎的高发季节,应引起人们的警惕。

常见症状

青壮年发病较多,常先有原发感染的表现,如病毒性者常有发热,咽痛,咳嗽,呕吐,腹泻,肌肉酸痛等,大多在病毒感染1-3周后,出现心肌炎的症状,由于心律失常可致心悸因排血量降低而感无力,累及心包膜及胸膜时,胸闷,胸痛,亦可有类似心绞痛的表现,严重者心功能不全,常见体征,窦性心动过速与体温不相平行,也可有窦性心动过缓及各种心律失常,心界扩大者占1/3-1/2,见于重症心肌炎,因心脏扩大可致二尖瓣三尖瓣关闭不全,心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音,心肌损害严重或心力衰竭者,可闻舒张期奔马律,第一心音减弱,合并心包炎者可闻心包摩擦音。

轻者可完全无症状,重者心力衰竭或猝死,表现悬殊,根据临床表现可分为六个类型:

1、无症状型:感染后1-4周心电图出现S-T改变,无症状;

2、心律失常型:表现各种类型的心律失常,心室性期前收缩最多见;

3、心力衰竭型:出现心力衰竭的症状及体征;

4、心肌坏死型:临床表现类似心肌梗塞

5、心脏增大型:心脏扩大,二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音;

6、猝死型:无先兆,突然死亡。

临床检查

1、心电图:心电图异常的阳性率高,且为诊断的重要依据,起病后心电图由正常可突然变为异常,随感染的消退而消失,主要表现有ST段下移,T波低平或倒置。

2、X线检查:由于病变范围及病变严重程度不同,放射线检查亦有较大差别,大约1/3-1/2心脏扩大,多为轻中度扩大,明显扩大者多伴有心包积液,心影呈球形或烧瓶状,心搏动减弱,局限性心肌炎或病变较轻者,心界可完全正常。

3、血液检查:白血球计数在病毒性心肌炎可正常,偏高或降低,血沉大多正常,亦可稍增快,C反应蛋白大多正常,GOT,GPT,LDH,CPK正常或升高,慢性心肌炎多在正常范围。

4、有条件者可做病毒分离或抗体测定。

诊断鉴别

诊断

根据病因,临床症状和相关检查即可诊断。

鉴别诊断

1、原发性心内膜弹力纤维增生症

相似之处为心脏扩大,反复出现心力衰竭,可见心源性休克,但本病多发生在6个月以下的小婴儿,心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏,心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主,临床表现为反复发作的左心衰竭症状,心脏肥大,心音减弱,无杂音或有轻度收缩期杂音,无病毒感染的病史或症状,无病毒性心肌炎的实验室检查改变。

2、中毒性心肌炎

有严重感染或药物中毒史,常并发于重症肺炎,伤寒,败血症白喉猩红热等疾病,常随原发病感染症状好转 而逐淅恢复,使用吐根碱,锑剂等可引起心肌炎,随药物的减量或停用而逐渐好转或恢复。

3、风湿性心脏炎

有反复呼吸道感染史,风湿活动的症候如高热,多发性游走性大关节炎,环形红斑及皮下小结等,有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音,实验室检查可见血沉增快,C-反应蛋白阳性,粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”,链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳性等链球菌感染的证据。

4、克山病

相似点为心脏扩大,心律紊乱,出现心力衰竭或心源性休克,但克山病有地方性,发病常在某一流行地区,有多发季节(如东北冬春季,西南夏季为多)及年龄物点(如东北青年妇女,西南2-5岁患儿),心电图上以ST-T改变,右束支传导阻 滞,低电压者为多见;心律失常心律多变,快变,心率明显增快或减慢为特点,X线检查心脏扩大较显著,搏动显著减弱,控制心力衰竭后不能回缩至正常,急性期过后多数变为慢性,有时可因心脏中附壁血栓脱落而引起脑栓塞,发生抽搐或偏瘫。

并发症

大多数患者经过适当治疗后痊愈,不遗留任何症状或体征,极少数患者在急性期因严重心律失常,急性心力衰竭和心源性休克而死亡,部分患者经过数周或数月后病情趋地稳定,但有一定程度的心脏扩大,心动能减退,心律失常或心电图变化,此种情况历久不变,大致为急性期后心肌疤痕形成,成为后遗症,还有部分患者由于急性期后炎症持续,转为慢性心肌炎,逐渐出现进行性心脏扩大,心功能减退,心律失常,经过数年或一,二十年后死于上述各并发症,各阶段的时间划分比较难定,一般可以6个月以内为急性期,6月至1年为恢复期,1年以上为慢性期,急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分,据当前认识与已有证据,有一部分心肌病是由心肌炎演变而来。

治疗

西医治疗

1、原发病的治疗:很关键。病毒感染者可予抗病毒药,金刚烷胺,每天200mg;玛啉胍0.1g,口服,每日3次,伴细菌感染者,可予抗生素

2、对症治疗:急性期应卧床休息,在症状、体征好转,心电图正常后方可逐步增加活动,予营养丰富,易消化饮食。出现心功能不全、心律失常、休克时应积极纠正。

3、促进心肌代谢

(1)维生素C:4~5g加入250ml液中静脉滴注,每日1次,10~15天为1个疗程,可重复。

(2)能量合剂:ATP20mg+辅酶A100u+细胞色素C30mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注,每日1次,10~15天为1个疗程,可重复。

(3)肌苷:200~400mg口服或肌肉注射,每日2次。

(4)环化腺苷酸(CAMP):20~40mg,肌肉注射,每日2次。

(5)极化液:10%葡萄糖500ml加普通胰岛素8u,15%氯化钾10ml静脉滴注,7~10天为1疗程。

(6)免疫抑制剂:用于慢性、迁延型病例。糖皮质激素:一般发病10~14天内不主张应用,但如有高热、心力衰竭、严重心律失常,心源性休克者可使用,可予强地松40~60mg,每日顿服,或氢化考的松400~600mg/日,静脉滴注,病情好转后逐渐减量,月26周后停药。

中医治疗

1、邪毒侵心证

【证候】发热或低热不退,心悸气短,胸闷而痛,咳嗽流涕或腹痛腹泻,神疲乏力;舌红苔薄,脉细数或结代。

【治法】清热解毒,宣肺宁心。

【方药】银翘散。主要药物:金银花连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子豆豉桔梗甘草芦根。加用莲子心、酸枣仁以清热宁心安神;咽痛或红肿较甚者,加山豆根玄参板蓝根清热解毒利咽;伴腹痛腹泻者,加葛根、黄连黄芩以清热利湿;胸闷者,加瓜蒌郁金以行气宽胸。

2、痰瘀阻络证

【证候】胸闷而痛,心悸不宁,喘息咳嗽,痰黏色白,恶心呕吐,舌苔浊腻,脉濡。

【治法】通阳祛痰,行气活血。

【方药】瓜蒌薤白半夏汤。主要药物:瓜蒌薤白、半夏。可加郁金石菖蒲丹参陈皮白蔻仁以共奏通阳豁痰、温中理气之功效。若咳痰色黄,舌苔黄腻者,加竹茹胆南星苦参以清热化痰;恶心呕吐者,加藿香苏梗佩兰以化湿和胃。

3、气阴两虚证

【证候】心悸不宁,活动后尤甚,少气懒言,神疲倦怠,头晕目眩;口干咽燥,心烦失眠,舌淡红或少津,脉细数或促或结代。

【治法】益气养阴,宁心安神。

【方药】炙甘草汤生脉散。主要药物:炙甘草人参生地黄桂枝麦冬麻仁生姜、大枣、五味子。炙甘草汤具有益气滋阴、补血复脉的功效;生脉散具有益气生津的功效,两方合用共奏益气复脉、滋阴补血之功。心悸不安者,加茯神、酸枣仁宁心安神;自汗盗汗加黄芪、浮小麦、麻黄根以益气敛阴止汗;便秘加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹以滋阴润肠;口渴加芦根、天花粉以养阴生津。

4、心阳虚衰证

【证候】面色白,心悸气短,汗出肢冷,神疲乏力,舌质淡,脉细无力或结代。

【治法】温补心阳,救逆固脱。

【方药】参附龙牡救逆汤。主要药物:人参、附子、龙骨牡蛎白芍甘草。若气虚明显者加人参、黄芪大补元气;肢肿者加猪苓汉防己以利水消肿;若面色唇舌青紫、右胁瘀块明显者,加当归红花丹参以活血化瘀,以助血运。

5、心血瘀阻证

【证候】胸痛如针,心慌胸闷,面唇晦暗,舌紫或见瘀斑,脉涩而结代。

【治法】行气活血,宁心安神。

【方药】血府逐瘀汤。主要药物:桃仁红花当归生地黄、川芎、赤芍、牛膝桔梗柴胡枳壳、甘草。上方有活血行气、养心安神之功。胸闷、胸痛者,可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛;睡眠不宁者,加夜交藤、合欢花养心安神。

护理

专业护理

1、减轻心脏负荷强调卧床休息,保证充足的睡眠,减少心肌耗氧量,促进心肌功能恢复,在急性期至少应休息到热退后 3~4周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息,一般总休息时间3~6个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后,根据具体情况逐渐增加活动量。

2、严密观察病情密切观察并记录心率脉搏的强弱和节律,注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化,以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动,需立即通知医师并采取紧急措施。

3、对症及用药护理

(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。

(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰,保持病室环境安静,必要时适当使用镇静剂。

(3)需要静脉输液治疗时,应注意控制输液速度,防止发生心力衰竭

(4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时,应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感,容易中毒,在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时,应及时报告医师妥善处理。

(5)对心源性休克应积极做好输液准备,及时有效的扩充血容量,改善微循环

日常护理

1、心悸、胸闷保证患者休息,急性期卧床。按医嘱及时使用改善心肌营养与代谢的药物;心力衰竭按心力衰竭护理常规。

2、心律失常当急性病毒性心肌炎患者,引起皿度房室传导阻滞或窦房结病变引起窦房阻滞、窦房停搏而致阿-斯综合征者,应就地进行心肺复苏,并积极配合医师进行药物治疗或紧急作临时心脏起搏处理。

3、静养,改进心肌营养、控制心功能不全与纠正心律失常,防止继发感染等。

4、心肌炎病人饮食宜高蛋白、高热量、高维生素。多食葡萄糖、蔬菜、水果。忌暴饮暴食,忌食辛辣、熏烤、煎炸之品。

5、吸烟时烟草中的尼古丁可促进冠状动脉痉挛收缩,影响心肌供血。

6、饮酒会造成血管功能失调,故应戒烟忌酒。

7、食疗上可服用菊花粥、人参粥等,可按医嘱服用西洋参,有利于心肌炎的恢复。

饮食保健

饮食保健

日常保健

1、要注意休息和饮食。出院并不意味着心肌炎痊愈,仍需要一段时间恢复。要为患儿建立一个愉悦舒适的休息环境,按时作息,避免参加剧烈的体育活动,如快速跑、长跑、跳绳、跳远等,可逐渐增加活动量,以不出现心慌、胸闷为宜。饮食应富有营养而易于消化,荤素搭配,多食营养丰富的鱼、肉、蛋、牛奶等,多吃水果,如柑橘、苹果、香蕉等。每日饮水量约1000—1500毫升,注意定时排便,以防便秘。

2、要按时服药。在恢复期还要继续服用营养心肌的药物,如维生素C、肌苷、复方丹参、辅酶Q10、维生素E等,可根据医生的指导,选用其中的1—2种。

3、要定期复查。一般心肌炎出院后1月、3月、6月、1年时,应分别到医院复查一次,尤其是有心律失常如早搏、心动过缓的患儿,更要定期做心电图检查,以调整抗心律失常药物的剂量。如患儿有心前区不适、疲乏、发热等症状时,应及时去医院就诊。

4、要避免感冒,增加抵抗力。每天要使居室通风;患儿多晒太阳,避免接触呼吸道感染的病人,不到人多的公共场所去,注意天气变化,及时增减衣物,预防上呼吸道感染。

食疗保健

1、灯心竹叶茶

灯心草9克、竹叶6克加水适量煎煮滤汁代茶饮;或沸水沏,代茶饮。1剂/日。功能清心火,利湿热,除烦安神。主治湿热型病毒性心肌炎急性期。

2、红玉茶

红参3克,肉桂4.5克,玉竹山楂各12克,黄精10克,炒枣仁15克,炙甘草6克,共加水浸泡,入沙锅煎煮后倾入饮茶容器中;或将诸药O曇茶容器中以沸水沏,代茶频饮。功能扶阳救逆,益气养阴,活血安神。主治阴阳两虚,瘀血阻络型病毒性心肌炎慢性期。

3、丹参猪心汤

党参15克,丹参10克,黄芪10克,用纱布包好,加水与1个猪心炖熟,吃肉饮汤,日服1次,可治心肌病,也可用于各类心脏病,心功能不全的辅助食疗。

4、竹笋肉片

竹笋120克,切丝,瘦猪肉1加克切成片,用花生油爆炒,食用。

5、菊花鲤鱼汤

鲤鱼1尾,开膛洗净,略油煎后,加白菊花25克,枸杞15克及水,炖熟后分次吃肉喝汤。 酸枣虾壳汤 取虾壳25克,酸枣仁15克,远志15克,共煎汤服,每日1剂,可治心肌炎。

饮食适宜

1.宜吃高蛋白、高维生素的食物; 2.宜吃富于营养、易消化的食物。

饮食禁忌

1.忌刺激性饮料及食物; 2.忌吃含量高的食物。

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