老年人结核性脑膜炎
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑，是由结核杆菌侵犯脑膜引起的非化脓性炎症。为全身播散性粟粒型结核的一部分，也可继发于肺、淋巴结、骨骼或泌尿系统等结核病灶引起的菌血症。此外，结核杆菌还可以从颅骨或脊椎的结核病灶直接破入颅内或椎管内引起结核性脑膜炎。目前约半数以上的患者为成人。老人也有病例的报道。成人结脑中3/4有成人原发灶存在。结脑病死率在15%～30%。如诊断、治疗不及时，可造成死亡或留下严重后遗症。
目录
老年人结核性脑膜炎的预防和治疗方法
1.必须做好初种及复种工作 经验证明，有效的接种可防止或减少结脑的发生。
2. 对于有密切结核病接触史或有结核病的患者，若有长期低热，无明显原因的呕吐、情绪改变，应尽早腰穿早期诊断结脑。
3. 必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。
4.加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有益的，是早期发现和早期治疗的有效手段。
老年人结核性脑膜炎的中医治疗
［冶法］ 健脾除痰.
［冶法］ 扶阳救逆，佐以滋阴。
［方药］ 固真汤合六味地黄汤
(1)养阴清肺丸1丸，每日3次
(2)养阴清肺膏1匙，每日3次。
(3)羚翘解毒丸1丸，每日3次。
(4)牛黄镇惊丸1丸，每日3次。
老年人结核性脑膜炎的西医治疗
(一)治疗
1.一般疗法 保持水电解质的平衡，中毒症状重时应卧床休息，营养必须丰富。最好住院治疗，加强随访及督促坚持治疗。
抗结核治疗 首选的治疗方案是最好采用三联用药，异烟肼加其他两种：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、对氨水杨酸。抗结核药一经开始用，则不能中途信用，一般至少要连续用1年半以上，以减少复发的机会。
(1)异烟肼：成人海日600~1200屯克/千克体重，小儿每日~30亳克/千克体重，分3次日服，脑脊液正常后改为一般剂量(成人每日～10毫克/千克体重，儿童每日10一20毫克/千克体重)，1次口服.对重症或呕吐捌繁者可给予静漓，好转后改口服.同时服用维生素B片20毫克，每日3次，以减少异烟肼的剖作用.
(2)利福平，剂量每日10毫克/千克体重，每日1次，饭前或饭后至少1小时口服.同时服用俘肝药如护肝片，每日3次，每次—4片。
(3)吡嗪酰胺：剂量每日50毫克/千克体重，分—3次口服。注意保护肝脏。
(4)乙胺丁醇：剂量每日20毫克/千克体重，清晨1次顿服。
(5)链霉素，肌注，一日g，分2次，或一次g，一日1次;如临床情况许可，改用间歇给药，即减为每周给药2-3次，每次g;老年患者肌注，一次—0.75g，每日1次。
(6)对氨水杨酸口服，2-3克/次，3-4次/日。饭后服。静滴8-12克/日(从小剂量开始)。胸腔内注射每次-20%溶液10-20毫升。
激素：强的松，成人60~80毫克(或地塞米松5毫克)，儿童每日～2毫克/千克体重.在第2—3周内可快速减量至原剂量的一半，其余每3～4天减量1次，于6-10周完全停用.
3.对症治疗 颅内高压时可给20%甘露醇或25%山梨醇每次—2克/千克体重脱水，使用次数视颅内高压程度而定。烦燥头痛可给予镇静止痛。便秘可给予缓泻剂等。严重脑积水颅高压患者可先作脑室外引流，待病情稳定后再作脑室分流手术。
(二)预后
预后取决于被感染者的免疫力，疾病的严重程度，药物治疗的早晚，是否规范化与结核菌药物敏感性。早期诊断、及时正确的治疗可以治愈本病，晚期病例加延误诊治预后差。老年人预后较差，有神志改变与昏迷者病死率约30%。复发多发生在疗程结束后2年内，也偶可在3～5年内发生。治疗1～1.5年者复发率约为6.6%。
老年人结核性脑膜炎的病因
(一)发病原因
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎，可作为全身性血行播散性结核的一部分，常伴发于身体其他部位的原发结核感染，尤其是肺结核和急性粟粒性结核，其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。
中医学认为本病是由于人体正气亏耗，脾胃虚损，气血不足，抗病力降低，结核杆菌乘虚而入，病邪郁热化火，窜人营血而酿成。
(二)发病机制
结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致，原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物，阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。
老年人结核性脑膜炎的症状
颅内压增高：颅内压增高较常见，常伴脑积水。如头痛、呕吐、视力模糊、、视盘水肿。
脑神经麻痹：支配眼内、外肌的神经瘫痪如视神经、动眼神经等。有时尚有震颤及不自主运动。
结核性脑膜炎的诊断较难，而老年患者因症状、体征不典型则更困难，但以下几点可作诊断依据。
1. 早期诊断依靠详细询问病史：密切的结核接触史，有肺部及其他部位结核病灶对本病的高度警惕性。
2. 当出现下列症状时，如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。
3.脑脊液检查有相关的病变显示。
4.最特征的检查是脑脊液抗酸染色涂片找到抗酸杆菌，但阳性率低。还可作脑脊液结核杆菌PCR，及抗核抗体检查。
5.CT扫描可发现梗阻性脑积水，基底池呈铸型强化，部分患者基底节区可有梗死灶。胸部X线摄影对诊断有帮助。脑电图检查可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。
老年人结核性脑膜炎的诊断
老年人结核性脑膜炎的检查化验
1.血象 血白细胞在早期可中度增高，中性粒细胞增加。血沉增速。
2.结核菌检查：是结脑实验诊断的金标准，对诊断有决定性意义。
涂片检查：一般涂片阳性率15%～30%，培养阳性率30%～40%。连续多次取脑脊液5ml，3000r/min离心30min。取沉渣涂片检查，或从静置后脑脊液薄膜作厚涂片检查结核菌可提高阳性率。培养、动物接种被作为最后确诊的依据。
结核菌素试验 纯蛋白衍生物的结核菌素(PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)皮内注射，早期即呈阳性反应，部分病例因免疫力低下或病情严重者可呈阴性反应。
聚合酶链反应：是用体外基因扩增技术将CSF结核菌有鉴别价值的脱氧核糖核酸(DNA)片断进行扩增， PCR还可不受抗结核药物影响检出死结核菌的DNA，检测过程约2～3天，具有敏感、快速、特异、高效等优点。
3.脑脊液检查 对结脑诊断具有重要意义。
(1) 脑脊液压力检查：压力正常或增高，常在2.16～3.72kPa(220～380mmH2O)，极少数超过4.9kPa(500mmH2O)者，晚期因炎性粘连、椎管梗阻而压力偏低。
(2) 脑脊液物理检查：脑脊液外观透明或微浊，中晚期为微浊或毛玻璃样，有渗血或出血时呈橙黄或浅黄色，少数可呈血性。脑脊液标本静置冰箱内24h，出现典型漏斗状薄膜形成。脑脊液pH值降低，呈酸性。
(4) 脑脊液生化检查：
细胞数中度增高：细胞数为(100～500)×106/L，淋巴细胞占优势，急性期或恶化期以中性粒细胞为优势，细胞总数中有一定数量红细胞存在，是并发脑膜、脑血管结核性脉管炎所致(必要排除腰椎穿刺外伤引起)。少数由急性粟粒型结核引起的结脑，早期脑脊液即轻度混浊，白细胞数可达1000×106/L以上，以中性粒细胞为主。
总蛋白量增高：总蛋白量为0.5～5g/L，多数病例在1～3g/L。蛋白含量增高可达数百毫克。Pandy定性试验阳性系粗测说明球蛋白增高，若蛋白总量显著增高常提示脑脊液循环障碍的存在，如有黄变症则提示有椎管梗阻。
免疫球蛋白的测定：结脑时脑脊液IgG明显升高，高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎;IgA及IgM稍高，较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低。
葡萄糖含量<2.24mmol/L，同时测定血糖值，脑脊液/血液糖含量<1∶2。随病情好转逐渐恢复，若经治疗糖量仍低者提示预后不良。
氯化物含量低：常<115mmol/L，随病情进展呈进行性减低。脑脊液糖和氯化物同时减低是结脑的典型表现，而氯化物含量减低较糖量减低更为灵敏，也是结脑复发时的重要指征。
腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)测定：脑脊液正常值上限为100.0～133.4 nmol/(L.s) (6～8U/L)。结脑患者ADA水平增高>166.7nmol/(L.s) (10U/L)，阳性率约为90%，其他细菌性脑膜炎ADA值无明显增高。
脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。
脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。对鉴别结脑与化脑也有一定价值。
4. 影像学检查：
1.头颅CT CT能显示结脑病变的部位、范围和某些性质，有助于判断结脑的病型、病期与合并症，可指导选择治疗方法，评价疗效，推测预后，是一项有价值的临床检查方法。
2.头颅MRI 能显示较早期渗出性病灶，2～3mm较小病灶，及较少的脑梗塞灶。
4.胸部X线检查 发现肺结核有助于结脑的诊断，但阴性结果不能否定诊断。
老年人结核性脑膜炎的鉴别诊断
结核性脑膜炎常需与其他脑膜炎相鉴别，鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，细菌学检查。
1.化脓性脑膜炎 系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。临床表现有其特殊性，多见于冬春季，儿童发病率高。由呼吸道侵入人体，在上呼吸道繁殖产主大量内毒素，在抵抗力低下时病原体侵入血液，继而侵入脑膜，形成化脓性脑膜炎。
2. 病毒性脑膜炎是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。
3.细菌性脑膜炎是因某种细菌传染造成。各年龄层的病例中，一般是出现初始症状后就会发生进行性嗜睡，偶尔也可能会出现昏迷或惊厥等症状。
4.隐球菌性脑膜炎：最为常见的一种是隐球菌，可在鸽子类中找到。健康人不易患与真菌有关的脑膜炎，但对那些HIV病毒感染的人则不一样，这是一种可以引起艾滋病的人类免疫缺陷性病毒。
老年人结核性脑膜炎的并发症
并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。其临床表现为去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语、智力低下、尿崩症及癫痫等。
并发面部的特殊症状，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿。
老年人结核性脑膜炎的护理
脑炎家庭护理
1.脑炎发病时多有高热，有寒战时要注意保暖，补充水分;热退后，要及时更换掉汗湿的衣服。
2.采取平卧位，将头偏向一侧，以便随时让分泌物排出;
3.有瘫痪后遗症的，要让瘫痪的肢体处于功能位置，并且对肢体的肌肉进行按摩及做伸缩运动。
4.对卧床的，要注意避免发生褥疮。
5.对于脑炎恢复期的患儿，要帮助他们增强自我照顾的能力和信心，协助患儿继续进行主动锻炼，更好康复。
老年人结核性脑膜炎吃什么好？
在治疗期间应注意休息，增加营养，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。
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