肩关节固定术
目录
手术名称
肩关节固定术
肩关节固定术的别名
肩关节融合术；shoulder arthrodesis
分类
骨科/关节融合术
ICD编码
81.2301
概述
肩关节是身体中活动范围最大、最灵活的关节、自肱骨头假体问世（Neer，1952）和全肩关节置换以来，肱骨头粉碎骨折、类风湿关节炎、原发性骨关节炎和创伤性关节炎引起的肩痛和僵硬已很少做融合术。然而，肩关节结核、良性肿瘤切除有广泛破坏和臂丛神经损伤，不适宜人工关节置换的病人，仍需做肩关节固定术。
参加肩关节活动的有盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节。盂肱关节融合后，肩部活动由肩胛胸壁关节代偿，如果胸肩胛肌正常，仍可获得良好功能。
肩关节功能位能最大限度地发挥手的功能，满足日常洗脸、梳头、吃饭等需要。Rowe指出了减少外展和屈曲的优点：如肩关节融合外展角度过大，上肢不能和胸壁靠拢，日久可引起肩胛骨后翘和前锯肌劳损，人群拥挤时易损伤，而前屈过多则影响后伸动作，肩外旋多则不利于书写和吃饭动作。Cofield和Briggs对71例肩关节融合研究发现：内旋多少决定功能，是手术成功最重要的因素。
肩关节融合分前路和后路融合，后路融合主要用于关节外融合，现已很少使用。由于肩胛盂浅，关节软骨面切除后不易保持肱骨头和肩胛盂的紧密接触，故多采用关节内外双重融合或加三翼钉、斯氏针和螺丝钉等金属固定物。Muller等主张用牢靠的金属内固定代替笨重石膏带来的不便。肩关节融合难点是术中不易掌握融合角度。肩关节融合的理想位置，可通过临床和术前X线照片测定。外展：肱骨和身体形成的角度；前屈：仰卧上臂与地平面的角度；旋转：维持外展前屈，屈肘90°，手置同侧胸骨和腋窝间，再屈肘时拇指尖能触及下额（图3.15.1-1～图3.15.1-3）。术前X线前后位摄片，以脊柱为标志测量肱骨外展角度。从肱骨大结节经肱骨头到肩胛盂试行打2枚导针，台上摄X线片，确定融合角度和针的位置。1992年Morgan和Casscells首次在关节镜辅助下肩关节融合用经皮螺钉内固定6周后获融合。
适应症
肩关节固定术适用于：
1.肩关节结核，病灶清除与融合可一次完成。
2.肩胛盂肱骨头骨折或缺损，无条件做关节置换术者。
3.肱骨近端良性肿瘤切除，不能做人工关节置换者。
4.肩胛肌瘫痪、不能修复的肩袖断裂和臂丛神经损伤。由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。
5.肩关节置换术失败者。
6.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。
禁忌症
1.肩胛胸壁间无活动度或已固定，不宜采用此法。
2.患侧肘关节、对侧肩关节已经固定。
3.上肢全瘫，无法重建手的功能者。
有下列情况者也应禁忌融合：
1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。
2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。
3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。
术前准备
1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。
2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。
3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多，有发生休克的可能，术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用充气止血带，保持术野清晰，以利手术进行。
4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制感染或防止业已静止的病灶复发。
5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起神经、血管等的损伤，也会引起术后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。
6.术前准备T形板，以便手术结束时上肩“人”字石膏固定。
7..术前临床X线摄片测量角度，有条件时准备术中摄X线片。
麻醉和体位
气管内全麻或高位臂丛麻醉。手术取斜仰卧位，抬高患肩，头转向健侧，患肩及躯干下垫沙袋，使躯干与手术台成45°。
手术步骤
1.切口
采用肩关节前内侧途径切口，手术相关解剖见下图（图3.15.1-4～3.15.1-6）。
2.显露关节
切开皮肤、皮下组织和深筋膜，由三角肌和胸大肌间沟中找出头静脉，用橡皮条提起上下游离（图3.15.1-7），其分支结扎切断（或在头静脉外0.5cm处切开三角肌纤维，利用三角肌纤维条保护头静脉）。将三角肌在锁骨和肩峰起点下0.5cm处切断向外牵开，将胸大肌和头静脉向内牵开显露喙突，在喙突下1cm处切断附丽在喙突上的二头肌短头和喙肱肌联合腱，或用骨刀切断喙突，连带肌腱一起向下翻转（图3.15.1-8），显露联合腱深面的腋动静脉、臂丛神经干和肩胛下肌。外旋上臂使肩胛下肌紧张，在近肱骨附丽点0.5cm处切断（图3.15.1-9）。向内牵开肩胛下肌，剪断肱横韧带，提起肱二头肌长头，切开关节囊，显露肱骨头和肩胛盂（图3.15.1-10）。
3.切除软骨面和关节融合
外旋上臂使关节脱位，切除肱骨头和肩胛盂的软骨面（图3.15.1-11）。复位后使粗糙骨面紧密接触，用1或2根斯氏针经大结节穿过肱骨头到肩胛盂，固定在外展20°、前屈30°、内旋40°位，用骨刀矢状劈开肱骨大结节（图3.15.1-12）。
可用三种方法植骨融合：①骨膜下剥离肩峰及肩胛冈的外侧部，凿成粗糙面，用骨刀切断部分肩胛冈，轻轻下压远端造成青枝骨折，嵌入在劈开的肱骨大结节裂口内，大结节下用2枚斯氏针穿至肩胛颈交叉固定，更加牢固（图3.15.1-13）；②把肩胛冈和锁骨远端造成青枝骨折嵌入肱骨大结节内并加压螺钉固定（图3.15.1-14）；③把肩胛冈游离出来（注意勿伤肩胛上切迹内的肩胛横动脉及肩胛上神经），用骨刀从肩胛冈凿下一条骨块，嵌入在肱骨大结节裂口内，形成肩峰大结节间桥形连接，螺钉加压固定（图3.15.1-15）。
4.缝合切口
严密止血，等渗盐水冲洗切口，保持固定位置，在间隙内充填松质骨块，缝回二头肌短头及喙肱肌联合腱，或将切断的喙突用1枚螺丝钉原位固定，切口分层缝合。剪断斯氏针，使针尾退到皮下。将病人上身移到床头，睡在一木制或不锈钢T形板上，头枕在T形板横臂上，立即上肩“人”字石膏固定（包括全麻病人）。石膏硬化后将T形板抽出。有人主张术后先用外展架固定10～14d，拆线时换肩“人”字石膏。
5.马刀形切口做肩关节融合
如果用马刀形Saber-cut切口做肩关节融合，则以肩锁关节为中点，从三角肌前1/3切至后1/3（图3.15.1-16），将三角肌在肩峰、肩胛冈和锁骨的起点剥离、向外翻开，弧形切开关节囊，即可显露肩胛盂和肱骨头（图3.15.1-17）。该显露简便、操作省时。手术步骤同前。
术中注意要点
肩胛肌全部瘫痪—连枷肩而手的功能正常者，注意麻醉后翻身、摆体位、放沙袋，助手在术中切忌牵拉肢体，以免造成臂丛神经损伤。
术后处理
1.用外展架固定欠牢固，应注意保持位置，防止肱骨头移动或脱位。术后摄X线片，如有移位及早纠正并改为肩“人”字石膏固定。
2.肩“人”字石膏固定，注意观察全身及石膏渗血情况，必要时输血。因局部肿胀会造成石膏过紧，应及时松解。
3.术后1～2d带石膏摄X线片，了解融合位置，3周后带石膏下地活动。
4.上身垫高，腋后垫枕，以减少石膏重量压迫和不适。肢体在石膏内做主动肌肉收缩，有利消除肿胀，防止肌肉萎缩。
5.术后2周石膏开窗拆线或去除外固定架，换肩“人”字石膏固定，每月定期X线摄片复查，保持融合位置，直至骨性愈合，一般为3～4个月。骨性愈合后局麻下小切口拔除斯氏针。
6.AO肩关节融合：采用双钢板固定坚固、可靠，不用石膏外固定，有利于早期康复。
侧卧位，沿肩胛冈经肩峰至肱骨近侧1/3切口，显露肩胛冈、盂窝及肱骨近端，切除肩峰下皮质，剥除盂窝、肱骨头软骨面，行肩峰截骨，将肱骨头放进盂窝设定融合位置，用弹性模板确定AO钢板宽度并弯成预定角度，放在肩胛冈、肩峰和肱骨近侧，先用长皮质螺钉垂直插入肩胛颈，再螺钉固定肩胛。将肱骨向上移至肩峰下和肩胛盂窝，置理想融合位置，长螺钉固定肱骨头、盂窝和肩胛颈，肱骨干至少上2枚螺钉固定。达不到完全固定，还可附加钢板，从肩胛冈后固定肱骨（图3.15.1-18）。
