肺棘球蚴囊肿摘除术
目录
手术名称
肺棘球蚴囊肿摘除术
肺棘球蚴囊肿摘除术的别名
肺棘球绦虫囊肿切除术；肺包虫囊肿摘除术；肺棘球绦虫囊肿摘除术；肺包虫囊肿切除术；肺棘球蚴囊肿切除术
分类
ICD编码
32.2907
概述
肺包虫囊肿病或肺棘球蚴病，是细粒棘球绦虫幼虫在肺部寄生引起的疾病，是牧区很常见的一种人畜共患的肺部寄生虫病。在我国新疆、宁夏、青海、甘肃、西藏、内蒙等地区发病率较高，其他各省亦有少数病例报道。近年来，随着畜牧业和交通运输的发展，人口流动的增加，肺包虫囊肿病发病率较前有所上升。
1.病因
细粒棘球绦虫是各种绦虫中最小的一种，终宿主是狗。成虫寄生在狗的小肠内，虫卵随终宿主的粪便排出，污染水源、土壤、食物或犬的皮毛。虫卵被人或中间宿主吞食或吸入后，在十二指肠内经消化液的作用，六钩蚴脱壳而出，侵入肠壁毛细血管和小静脉，经门脉系统流入肝脏。大多数幼虫寄生在肝内，形成肝包虫囊肿；部分幼虫通过肝脏经下腔静脉进入小循环，在肺部形成肺包虫囊肿；有的不经过肝脏，可穿过肠系膜淋巴系统经胸导管到达肺。极少数可通过肺循环进入体循环侵犯其他各器官组织而发生包虫囊肿。人体包虫囊肿最多见于肝脏，约占65%～75%，其次为肺脏，约占15%～30%。
2.病理
肺包虫囊肿分内、外两囊，两囊之间有一潜在的腔隙。外囊是肺组织形成的一层纤维包膜，内囊是包虫囊肿的固有囊壁，又可分为两层：外层为角质层，呈乳白色粉皮状，质地脆弱，易破裂，有保护生发层细胞及吸收营养物质等作用；内层是紧贴在角质层的生发层，由一排细胞组成，繁殖能力强，并能产生育囊、原头蚴及囊液，有多种抗原存在于囊液中，囊液中含有头节及子囊。一旦囊肿破裂，囊液漏入胸膜腔时可产生不同程度的过敏反应，严重者可造成休克死亡。大量头节随囊液外溢，可形成继发性包虫囊肿。因此，疑为包虫病时应禁忌行诊断性胸腔穿刺（图5.4.8.1-1，5.4.8.1-2）。
肺包虫囊肿约80%为周边型，而靠近支气管的中心型较少见。通常右肺多于左肺，下叶多于上叶。右肺下叶最多见，可能是由于右肺血流量略多，或与肝脏接近，幼虫可以通过丰富的淋巴管到肺或肝包虫囊肿直接破入肺所致。肺包虫囊肿常是单发，多发囊肿占15%～25%，一般2～3个，可同时累及两肺，多达数10个者并非罕见。由于肺组织较松软，血液循环丰富及胸腔负压等因素，因此肺包虫囊肿增长速度较肝、肾等包虫囊肿块，每年平均增大2～6cm。囊肿最大直径可达20cm，囊液重量可达3200g。肺包虫囊肿的病理变化主要是巨大囊肿机械性压迫肺组织，影响呼吸功能，使周围肺组织萎陷、纤维化。当囊肿直径大于5cm时便可出现支气管受压、移位或管腔狭窄。囊肿巨大者可出现肺不张、肺淤血或阻塞性肺炎。肺包虫囊肿最常见的合并症为囊肿破裂和继发感染。一般直径超过6cm的囊肿容易发生破裂，破入支气管者约90%，破入胸腔可形成继发性胸膜包虫囊肿。少数可穿入心包、大血管、椎管或经胸壁破出体外。
3.临床表现
肺包虫病的临床表现主要取决于囊肿部位、体积的大小及囊肿的完整性。早期囊肿较小，常无症状，多在常规体检时发现。随着包虫囊肿增大，可出现干咳、胸闷、胸痛等刺激或压迫症状，有时少量咯血或发热。巨大囊肿压迫肺脏可出现呼吸困难，极少数患者可出现上腔静脉综合征和肺上沟瘤的症状。
包虫囊肿破裂时，常破入支气管，引起剧烈呛咳、胸痛，咳出大量水样或粉皮状物，并可发生过敏反应，重者可出现过敏性休克，甚至死亡。大量囊液进入支气管可发生窒息。破入胸腔可发生液气胸，出现发热、剧烈胸痛、过敏反应，有的可形成脓胸和继发性包虫囊肿。无论肺内破裂或破入胸腔，均伴有支气管瘘，可形成肺脓肿或脓气胸。肺包虫囊肿破裂后约有20%～26%合并感染，出现发热、胸痛、咳嗽、脓痰、咯血等酷似肺炎或肺脓肿的症状。少数破入心包、大血管者常引起猝死。肺包虫囊肿破裂可使包虫头节进入附近组织或血液内，继发新的包虫囊肿。多数患者无明显阳性体征，较大囊肿可引起患侧呼吸运动减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱等。病程长者可有杵状指。
4.X线检查
胸部X线平片及CT检查是诊断肺包虫病的主要方法。早期囊肿直径在1cm以下时，仅见边缘模糊的炎性阴影。直径超过2cm时便出现轮廓较清晰的类圆形阴影。典型的影像是单发或多发的边缘整齐、界限清晰、密度均匀、圆形或类圆形或分叶状阴影。肺巨大包虫囊肿可致纵隔移位，膈肌下降。在透视下可见肺包虫囊肿随深呼吸纵向伸缩变形现象，或囊肿被胸膜粘连牵拉而成不规则变形，称为“包虫囊肿呼吸征”，此征多见于肺下叶中等大小的包虫囊肿。少数病例可呈肺炎、肺不张或胸膜炎改变。囊肿破入支气管，可表现为含气囊肿、空洞、肺炎性假瘤样阴影。如合并严重感染则出现囊壁增厚，周围呈不规则浸润阴影。肺包虫囊肿与小支气管相通内囊未破时，少量气体进内外囊之间，形成一弧形透明带，称谓“新月征”；空气进入内囊，出现液平，可在液平上方出现两个弧形阴影，分别为内囊和外囊，称为“双弓征”；内囊破裂塌陷并漂浮于囊液之上时，囊内液面上出现不规则阴影，称为“水上浮莲”（图5.4.8.1-3～5.4.8.1-9）。
5.实验室检查
（1）从痰液、胸水中查到棘球绦虫的子囊、头节或囊壁即可确诊。
（2）免疫学检查：
包虫皮内过敏试验（Casoni test）：操作简便，敏感性高，阳性率达80%～95%。假阳性率10%左右。是目前最常用的免疫学检查。
补体结合试验（Weinberg反应）：80%的病例为阳性，并可检测到IgM。完全被厚纤维层包裹的包虫囊肿，可呈阴性反应。
间接血凝试验：敏感性高，阳性率达83%～97%，可有假阳性反应。适用于临床诊断和流行病学的调查。
（3）B超包虫囊肿准确性高达90%以上，但对囊肿破裂、伴有感染者诊断欠准确。对怀疑有肺包虫囊肿者，腹部超声或CT扫描都是必要的检查。这种检查对右肺病变的术前检查尤为重要，因为右肺及肝包虫囊肿可同时手术治疗。
6.诊断与鉴别诊断
肺包虫的诊断应根据流行病学病史，与狗羊等动物密切接触史、既往过敏反应史、囊肿破裂的症状及体征、典型的X线表现，Casoni皮内试验及血清学免疫检查等。肺包虫病应与肺结核球、肺结核空洞、肺癌、肺囊肿、肺脓肿、肺炎性假瘤、纵隔肿瘤、胸腔积液等疾病相鉴别。
7.治疗
20世纪80年代起，人们开始尝试用药物治疗包虫病。Gil-Grande等（1983）用甲苯达唑治疗，有效率为36%～94%。Morris等（1985）应用该药治疗22人，其中15人取得一定缓解。Aggarwal和Wali的结果与上述不同，治疗10例无明显疗效。由于药物必须穿过包虫壁到达胚层才能起作用，故应用药物的疗效与囊肿壁的厚度有关。药物对年轻、囊肿壁薄的小包虫有一定疗效，对壁厚较大包虫囊肿无明显效果，而且使用该药失败率和复发率均较高，副作用也较大。因此，目前肺包虫病最有效的治疗方法仍是手术，药物只作为辅助治疗，用于那些肺功能甚差不能手术或手术中包虫破裂防止复发者。肺包虫病破裂合并感染的发生率较高，故宜在确诊后早期手术。
术前准备
术前应注意预防感冒，避免剧烈咳嗽，以免囊肿突然破裂。对于囊肿合并化脓感染的患者，术前应给予抗生素及支持治疗，必要时行体位引流，减少感染及分泌物。术前准备也应包括全身其他脏器的检查，了解有无合并肝及其他脏器的包虫囊肿病。
麻醉和体位
气管内插管静脉复合麻醉。为防止较大包虫囊肿术中破裂发生窒息及感染包虫囊肿分泌物流入对侧，应行双腔气管插管。
手术步骤
1.切口的选择
单发肺包虫根据病变位置施行左侧或右侧剖胸术。复杂性包虫病常累及几个脏器和多个不同的部位，应选择合适的手术进路，力争做到“一切口多用”，尽量减少手术次数，减轻患者的痛苦和经济负担。
（1）两肺病变或左肺及肝脏病变，采用纵劈胸骨切口同期手术。两肺病变先处理重的一侧，再处理较轻的一侧。左肺及肝脏病变，先处理左肺病变，然后将切口稍向下延长为上腹部正中切口，处理肝脏病变。纵劈胸骨切口较单侧开胸切口显露差，不适于破裂感染重、广泛粘连、脓胸等病例。
（2）同时累及右肺和肝顶部包虫囊肿者，经右胸切口一期手术。对无感染或感染型包虫病均适用。
（3）右侧第10肋间胸膜外切开膈肌进路用于处理肝顶部包虫囊肿。B超定位下，选用右侧第10肋间适当部位依次切开皮肤、皮下、肋间肌后，小心游离，从胸膜外推开胸膜，切开膈肌处理肝顶部包虫囊肿。此经路不开胸，对心肺功能影响小，也可避免胸腔污染及感染的机会。
2.手术方式
（1）全囊切除术：将包虫囊肿连同周围少量肺组织一并切除，仅用于肺边缘小的包虫囊肿。
（2）内囊穿刺摘除术：为传统的手术方法，适用于伴有并发症或病变部位特殊，不宜行内囊完整摘除者。开胸后，分离胸腔内的粘连，暴露囊肿，在囊肿周围填塞数块大纱布垫，保护胸腔及肺组织，防止包囊破裂，周围污染。露在肺表面的外囊部分有灰白色纤维蛋白覆盖，无血管分布。备好两套吸引器，穿刺用的三通粗针。穿刺囊肿后，迅速吸出囊液（图5.4.8.1-11）当吸出囊液后，内囊与外囊分离而塌陷，用爱利斯钳提起外囊壁，剪开外囊，伸入吸引器吸尽囊液，用卵圆钳或无齿镊取尽内囊壁（图5.4.8.1-12）。内囊易破碎，必须细心清除，用3%过氧化化氢和高渗盐液擦洗囊腔。
（3）内囊完整摘除术：适用于包虫囊肿突出肺表面达1/3以上，且无合并感染等并发症的病例。如摘除成功，可完全避免复发，为最理想的手术方法。在肺下方及胸腔内垫湿纱布垫，充分显露肺包虫囊肿。在灰白色外囊纤维壁上，以刀刃前部切开外囊壁，要求麻醉平稳或暂停呼吸，手术刀宜作30°倾斜（图5.4.8.1-13），用力均匀。或用刀刃刮剥。用力过重易使内囊破裂。刚切开外囊小口时，术者要用手指保护内囊（图5.4.8.1-14），然后迅速用剪刀扩大切口防止外囊切口突然减压，而内囊局部压力骤然增高，引起内囊破裂。扩大的外囊切口应略大于内囊直径，亦可作“十”字切口。在剥离内、外囊粘连时，剥离器或手指应着力于外囊内面，避免挤压内囊。内外囊完全分离后，请麻醉师鼓肺，借助内囊四周（特别是内囊底面）不同方向的气流和肺膨胀的推力，整个囊肿就可坠入到盛有生理盐水的盆中（图5.4.8.1-15）。作者报道一组内囊完整摘除手术，其成功率为90.5%（211/233）。成功的经验是：①麻醉要平稳，切口暴露要充分；②切开外囊前，用大纱布巾尽量垫高病肺，使囊肿接近或超出切口的一端；③切开外囊时，要求暂停通气；④外囊切口要够大，便于囊肿移出；⑤麻醉师逐渐鼓肺并协助变换患者的体位，使囊肿易于移出胸腔。直径在10cm左右的包虫囊肿完整摘除成功率很高。失败的病例囊肿直径均＜5cm，囊肿壁相对较薄，而且常常位于肺内较深部位，暴露差，易于破裂。
3.外囊残腔的处理
内囊摘除后留下的外囊残腔有几种处理方法，目前常采用以下两种。
（1）肺碟形手术：清除外囊破碎感染的囊皮、脓性分泌物和坏死的肺组织，修剪切除外囊腔周边无功能的组织，然后用3%过氧化化氢反复冲洗残腔及胸腔，再用甲硝唑及生理盐水冲洗。反复冲洗残腔后，用小圆针4号细线或可吸收缝线缝合支气管瘘，大的支气管瘘口应做2～3层重叠包埋缝合。缝合支气管瘘时，要缝在正常肺组织上。如进针过浅，缝在较脆弱水肿的肺组织上，术后随肺膨胀或咳嗽时，线结脱落而发生支气管瘘。如果囊腔较大，应行多层重叠包埋缝合，这样一方面可以缩小死腔，防止术后引流不畅而感染；另一方面多层缝合，使大多数位于残腔底部的支气管瘘口得以严密缝合，防止术后漏气。修补支气管瘘的过程中，用生理盐水注满残腔，肺内加压，支气管瘘口均可产生气泡，这样很容易发现支气管瘘口。这一试验可重复进行，直至严密缝合残腔内所有支气管瘘口。外囊腔周边修剪后，行“8”间断全周缝合，防止出血及漏气。使整个外囊形成一个浅碟状面，即所谓碟形手术。
碟形手术的优点：①可以采用前外侧切口，对肺功能干扰较小，发生吸入性肺炎的机会较少；②最大限度地保留了肺组织；③便于修补支气管瘘；④引流通畅，减少胸腔积液与感染；⑤简化了手术操作。
（2）残腔封闭缝合：清除外囊腔囊皮内碎片及坏死的肺组织，反复冲洗囊腔，囊周无功能组织修剪后，修补支气管瘘口，由深至浅全部对拢缝合外囊腔，如此也可加固支气管瘘的修补，防止术后漏气。残腔封闭缝合术适用于较小的、无感染的残腔。感染较重的残腔术后易发生感染，不宜采用残腔封闭缝合，此法较碟形手术易减损肺功能。
4.复杂性肺包虫病的处理
复杂肺包虫病可分为以下几种：①囊肿占据一侧胸腔大部或全部，伴有大面积肺萎陷与阻塞性肺炎，纵隔显著移位；②囊肿破裂感染，形成感染性包虫病及化脓性包虫囊支气管瘘；③同时存在肺、肝或累及左右两肺的多发包虫病；④肝内包虫囊肿突然破入胸腔、支气管、胆道，形成肝支气管瘘、肝胸膜胆瘘、胆道梗阻等。
（1）肺叶切除与碟形手术的选择问题：单纯肺包虫病手术方法比较简单，认识上也较一致。但对复杂性包虫病，治疗方法较混乱，不少人主张对感染型或巨大型肺包虫病施行含有病灶的肺叶切除。但从实践中观察到：①巨大、多发、破裂感染包虫病所致的大面积肺萎陷与阻塞性肺炎，大多缘于机械性压迫，碟形手术后，余肺多能充分膨胀；②破裂包虫病，有的内囊完全咳出，腔内感染充满脓液；有的内囊咳出不全，形成感染灶，囊周邻近组织出现不同程度的慢性纤维性变，这样的病例在抗感染的同时行碟形手术仍可获得满意的效果；③真正不可复原的肺部病变，一是感染病灶与较大支气管长期相通，引起支气管扩张（甚少），二是突露于肺表的包虫外囊增厚，纤维组织增生、钙化，后者正是施行碟形手术需要切除的部分。因此，对复杂肺包虫病的病例过多地强调肺切除术是不恰当的。实践证明，对上述类型的病变，内囊摘除或感染病灶清除同时行肺碟形手术，效果相当满意。肺叶切除仅限于伴有明显支气管扩张、大咯血、严重感染、肺组织纤维化大部毁损或疑有肺癌者。
（2）肝胸穿通型包虫病的处理：巨大肝顶部包虫病，腔内压与胸腔负压构成巨大压差，容易穿破膈肌进入胸腔或支气管，形成肝、胸膜瘘或肝、支气管瘘。如破入支气管，应清除肝内原病灶，进行外引流，以中断支气管的引流。经腹或切断肋弓，取小型胸膜外胸腹联合切口，均能达到清除病灶及外引流的目的。破入胸腔和支气管的诊断明确时，应急症开胸手术，清除胸腔内异物后，切开膈肌，切除肝原发病灶，行胸腔与病灶引流。
术后处理
继续应用抗生素治疗，防止肺部感染。术中有内囊破裂者，术后服用丙硫咪唑3～6个月，预防复发。
