胆囊造口术
目录
手术名称
胆囊造口术
胆囊造口术的别名
分类
ICD编码
51.0401
概述
对一些危重急症病例，由于发病时间久或全身情况差无法完成胆囊切除而病情又不允许继续非手术治疗时，胆囊造口术仍不失为有价值的治疗方法，它可使病人安全渡过危险阶段，为二期根治手术创造条件。认为胆囊造口术属于小手术的观点是很片面或者是错误的，经验表明，它有时可能是一个非常危急和困难的手术，特别是病情危重或处在休克状态下或遇到胆囊位置深在的肥胖病人，或者胆囊因炎症被网膜完全覆盖或与附近器官紧密粘连时，识别和游离胆囊均很困难，如果局麻下选择小切口，将使外科医生处于困难境地，多数情况下不应把胆囊造口术视为简单的小手术。
适应症
胆囊造口术适用于：
1.对胆囊切除术有相对或绝对禁忌证的病人，如有严重的心、肝、肾、肺功能不全者。
2.病程超过72h，全身中毒症状严重或情况很差不能耐受胆囊切除。或因炎症、水肿周围严重粘连，局部解剖关系不清，强行胆囊切除有损伤肝外胆道可能时。
3.限于技术和设备条件无力完成胆囊切除。
4.作为梗阻性黄疸术前减黄的一种手段。
禁忌症
严重的心、肝、肾或肺功能不全，或处于严重的中毒性休克状态，估计胆囊造口术过程中即可能发生意外者可酌情采用更为简单的经皮穿刺胆囊减压引流。
术前准备
胆道外科手术前的准备应包括：
1.详细询问病史。
3.实验室检查除常规项目外，应有血清胆红素、谷丙、谷草转氨酶（GPT、GOT）、碱性磷酸酶、血浆蛋白、应用维生素K1</SUB1前后的凝血酶原时原时间及活动度、HBsAg、甲胎蛋白（AFP）、血清钾、钠、氯、肌酐、尿素氮、血糖等项目的测定。
4.心、肺、肝、肾等重要脏器功能的评估。
5.重新系统地检阅各项影像诊断资料以明确病变部位、性质、范围，为手术方案的设计提供依据。
6.预防性抗生素的应用。在下列情况下，术前应给予抗生素治疗；①急症胆道手术；②老年病人；③严重阻塞性黄疸；④术中须探查胆道；⑤胆道的恶性肿瘤；⑥伴有其他感染性疾病或糖尿病者。Kasholm在他的研究中证实，良性胆道病变施行急症手术后，术前预防性抗生素应用与否其术后感染率分别为8.4%和33%，而在择期性手术病例预防性抗生素应用与否术后感染率无明显差异；但他指出，随着年龄的增长，特别是75岁以上者，胆汁细菌培养阳性率有明显增高。故在所有急症手术、有过急性胆囊炎、胰腺炎或有过黄疸病史以及75岁以上的病人，不论是急症还是择期手术均应给予预防性抗生素。
7.有伴随病的胆道手术术前准备
（1）伴有肝功能障碍的胆道疾病：术前应对病人肝功能进行分析和估价，衡量肝脏有无受损的可靠指标有：血浆蛋白、血清转氨酶、凝血酶原时原时间及活动度、血清胆红素、有无腹水。目前认为较为安全的术前最低指标为：血浆白蛋白蛋白不低于35g/L（3.5g%），凝血酶原活动度不低于60%；血清胆红素在170μmol/L（10mg%）以下；无腹水或仅有少量腹水。
这类病人术前准备要点为：给予高蛋白高碳水化合物饮食；有低蛋白血症者输入白蛋白或血浆；对长期不能进食者给予静脉营养支持；有腹水的病人限制水、钠摄入、间断给予利尿剂，凝血功能不正常者术前给予维生素K1</SUB1，或间断输入新鲜血或多价凝血因子；黄疸特深者术前短期PTCD或鼻胆管引流。
（2）伴有肝硬化的胆道手术前准备：肝硬化增加了胆道手术的危险性，术前应特别注意对肝脏储备功能及代偿能力的评价，包括病人的营养状况；肝功能状况（特别是凝血酶原时原时间及活动度）；有无食管静脉曲张、腹水情况等，临床经验表明肝硬化的有无及严重程度的不同，直接影响着胆道手术的效果。Aranha指出伴有肝硬化的胆囊切除术比无肝硬化的胆囊切除术病死率高10倍。Glenn报道择期胆囊切除术病死率为0.3%～1%以下，而有肝硬化的胆道手术病死率高达7%～26%。死亡原因多为出血、肝衰、感染和多器官衰竭。手术前准备工作重点是严格掌握好手术适应证，应尽可能避免急症胆道手术。须行急症手术的病例，可采用胆囊切开取石或胆囊部分切除，保留胆囊后壁或仅做胆囊造瘘，这些设想应在手术前设定，以免术中不适宜的将手术做得过大，给手术后带来麻烦。有明显肝硬化甚或有门脉高压而又必须做的择期胆道手术时，术前应配好大量的新鲜血液并提前给予维生素K1</SUB1；血浆蛋白低的病人要给予白蛋白和新鲜血浆；血小板过低的病人应输入血小板。当然，预防性抗生素是不可缺少的。术前应对手术中可能遇到的困难有充分的准备并制定相应措施。术中尽可能避免广泛的解剖，避免损伤肝门部胆道周围曲张的静脉，胆管的穿刺及切开应避开曲张的静脉，切开胆管前应在切开的两侧缝扎止血。有人主张肝硬化门脉高门脉高压严重的病人而预计胆道手术比较复杂者，应分期手术，即先行门体分流术，为以后的根治性胆道手术创造条件。但实际工作中所遇到的梗阻性黄疸病人常不允许先做门体分流术而必须先行胆道引流，如等待分流术后再行胆道手术，不仅治疗时间长而且多次手术对肝功能将是严重打击。因此Schwartz指出，对一般情况尚好、肝功能也尚好、无消化道出血、无急性胆道感染及黄疸又不是很重的病人，主张施行一期手术。但临床经验表明，这样做较无门脉高压症的肝硬化胆道手术病人病死率明显增高。肝硬化病人胆道手术的出血、输血量及术后并发症的发生率与肝功能的Child分级有密切关系，一般认为Child A，B级有明显症状的胆石病人可以考虑手术；C级仅有急症手术指征，这类病人应经过严格而充分的术前准备使C级变为A或B级再考虑择期手术。对无症状的胆囊结石原则上不主张手术治疗。
（3）伴有高血压病的胆道手术：术前应使舒张压控制在110mmHg以下再行择期手术。以往主张高血压病人术前一周停用降压药物，但由于停药后麻醉或术中易激发高血压危象常使处理更难，故目前一致意见是继续用药直至术前，如果一直配合服用利尿剂则术前应停用，因利尿引起的低钾可能导致严重的心律失常和心肌收缩力下降。如果是急症胆道手术血压过高，除给镇静剂（安定、氟哌啶等）外，麻醉前应给硝酸甘油（口含或静滴），对血压难以控制者可给硝普钠，但使用过程中应严密监测血压和脉搏变化，以免发生意外。
（4）伴有糖尿病的胆道手术：麻醉、手术创伤和感染等因素，术后可使糖尿病加重，术前必须控制血糖。一般认为无并发症的糖尿病，血糖水平应控制在8.33mmol/L左右。如同时有肾脏损害或闭塞性血管疾病，特别是老年人术后出现并发症机会将增加，这类病人血糖不能太低，否则将使组织的葡萄糖灌注下降，可能对生命器官造成损害。术前应参照空腹血糖、餐后血糖及尿糖情况酌情使用胰岛素。空腹血糖在6.66mmol/L以下时，需静滴10%葡萄糖以防出现低血糖。血糖为8.33～13.88mmol/L应使用胰岛素，糖与胰岛素的比例8∶1或6∶1；血糖超过13.88mmol/L可按4∶1给予。胰岛素的用量因人而异，应根据最初的用量后尿糖的情况予以调整，使尿糖维持在（＋）即可。合并糖尿病的病人全身及局部抵抗力下降，手术感染机会较高，术前应常规给予预防性抗生素。
麻醉和体位
一般采用全麻或局麻，如用局麻，腹直肌后鞘和腹膜需用局麻药浸润。手术体位以平卧位为宜。
手术步骤
1.切口 右肋下斜切口，应有足够长度以保证充分暴露胆囊底。
2.探查 仅行局部探查，以免引起腹腔污染，注意局部粘连情况及有无胆汁样脓性液体，注意发现有无穿孔及其部位。
3.分离所有粘连并吸净腹腔渗液后保护切口。
4.显露胆囊底并以盐水纱垫置于胆囊周围严密保护，以免切开时涌出的感染胆汁污染周围组织。张力高的胆囊 应先穿刺减压，穿刺点选在胆囊底部中央，至少离开肝脏2～3cm，以免距肝脏太近置管后缝合包埋困难。在穿刺点周围做一大小适中的荷包缝合，以尖刀在荷包中央切开，置入吸引器吸除胆囊内容物。术前已明确胆囊内有多发结石或结石有嵌顿必须经胆囊取出者，可先不做荷包缝合而直接切开胆囊底置入吸引器减压，待完全清除结石后再行荷包或间断缝合（图1.11.1.1-1）。
5.取石钳伸入胆囊内取石，必须清除全部结石，如结石嵌顿在胆囊管处，应设法将其挤入胆囊内取出（图1.11.1.1-2）。
6.置入蘑菇头导管，深入4～5cm，收紧荷包线并打结（图1.11.1.1-3A）。
为避免术后导管滑脱，也可将导管缝合一针固定在胆囊壁上。如已有穿孔，应先清理穿孔周围的胆汁和脓液，剪除穿孔周边的坏死组织，利用穿孔处置入导管，并行荷包缝合或间断全层缝合（图1.11.1.1-3B）。为牢固起见，第1层荷包缝合之外0.5cm处应再行第2层荷包缝合，或间断全层缝合后再加浆肌层缝合。
7.经导管注入盐水冲洗，观察胆囊管是否通畅以及有无导管旁渗漏现象。
8.胆囊下方常规放置烟卷及乳胶管引流，自切口外下方另戳孔引出，同时将胆囊造口旁的浆膜与腹膜固定数针，以免因渗漏胆汁引起胆汁性腹膜炎。腹壁切口缝合完毕后再将导管缝扎固定在皮肤上以防脱落。
术中注意要点
1.胆囊造口应选在胆囊底部，与肝脏距离合适。
2.分离胆囊时勿撕破，这类胆囊炎症重，胆囊壁十分脆弱，取石应轻柔，勿将胆囊黏膜夹破以免引起出血。
3.缝合荷包大小要适中、结扎要牢固。
术后处理
胆囊造口术术后做如下处理：
2.继续应用抗菌药物。
3.保持胆囊造口管通畅，必要时以盐水冲洗。导管应妥善固定以防滑脱。
4.原则上应在胆囊造口术后3个月行二期胆囊切除，以免日后胆道症状再发。但有30%～60%的病人经长期随访并无复发，故并非所有胆囊造口术后病人都必须二期切除胆囊，应根据病人全面情况具体分析，最好经导管造影，如证实胆囊管通畅又无残石而病人高龄或伴有其他疾病或其他原因不适于行胆囊切除时，可拔除造口管随访观察。
并发症
1.胆瘘
荷包包埋不满意或导管滑脱致胆汁流入腹腔，导致胆汁性腹膜炎。晚期时，因胆囊管不通，拔除造瘘管后窦道长期不愈合，并有黏液流出。或拔除导管后经窦道口流出大量胆汁，说明胆总管下端梗阻，这类病人应再次手术处理。
2.腹腔感染
因术中污染或术后感染，胆汁漏入腹腔可导致肝下或膈下感染，严重者可形成脓肿，应早期发现和处理。
