高渗性非酮症高血糖昏迷

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高渗性非酮症高血糖昏迷是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症,其主要临床特征为严重的高血糖脱水血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍昏迷。本病病死率高,应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。  

治疗

一般处理

1.询问病史、进行体检,注意血压、体温及神志情况

2.放置胃管,如有呕吐、腹胀肠鸣音消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物。

3.有感染的征兆时给予抗生素

二、  

胰岛素治疗

补充电解质

(一)补液 积极的补液在HONK的治疗中至关重要,往往对患者的预后起着决定性的影响。有人认为,有的患者可单用补充液体及电解质的方法得到满意的疗效,而在未充分补液即大量使用胰岛素时,则可因血浆渗透压急剧下降,液体返回细胞而导致休克的加重。

HONK患者失水多比DKA严重,失水量多在发病前体液的1/4或体重的1/8以上。考虑到在治疗过程中将有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失,在HONK治疗过程中,补液总量可多达6~10L,略高于估计的失液总量。为了及时纠正低血容量休克,补液总量的1/3应于入院后4h内输入,其余的2/3则应在入院后24h输入。在静脉输液的同时,应尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补水,此法有效而且简单和安全,可减少静脉补液量,从而减轻大量静脉输液引起的副作用。在输液中,应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈度并进行肺部听诊,必要时测量中心静脉压和红细胞比积,用以指导补液。

对于静脉输液的种类,各医疗单位的主张不尽相同。一般主张,在治疗开始,化验结果尚未回报时,在血压低而且血Na+≤150mmol/L时,以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时,均应使用等渗盐液(308mmol/L);在无明显的低血压而血Na+>150mmol/L时,应使用半渗溶液,如0.45%NaCl溶液(154mmol/L)或2.5%葡萄糖溶液(139mmol/L);如患者血压低,收缩压<10.7kPa(80mmHg)时,可使用全血、血浆或10%右旋糖酐生理盐水500~1000ml予以纠正,如同时又有高血Na+(Na+≥150mmol/L)时,则可同时使用全血(或血浆)及半渗溶液,有人甚至主张全血(或血浆)与5%葡萄糖溶液联合使用;在治疗过程中,当血糖下降至14mmol/L(250mg/dl),应使用5%葡萄糖溶液(278mmol/L)或5%葡萄糖生理盐水(586mmol/L),以防止血糖及血浆渗透压过快下降。

(二)胰岛素 HONK患者一般对胰岛素比DKA敏感,在治疗中对胰岛素需要量相对较少。有人主张在治疗的前2L输液中不用胰岛素,有人主张采用皮下或肌内注射正规胰岛素(RI)。我们根据自己的体会,倾向于治疗一开始,即采用静脉滴注小剂量胰岛素法。这种方法灵活,不受吸收能力的影响,血糖下降平稳,副作用较小。

HONK治疗过程中,应一律使用RI,开始可用RI 10~16u一次静脉注射作为基础量,以后按0.1u/(kg.h)持续静脉滴入,常用量4~6u/h,使血糖以3.3~5.5mmol/(L.h)(60~100mg/dl.h)的速度下降,尿糖保持在“+”~“++”为宜。在治疗的前12h,最好每2h测血糖1次,如前4h中每小时的血糖水平下降不足2mmol/L(36mg/dl),应将胰岛素量增加50~100%。在治疗过程中,当血糖降至14~17mmol /L(250~300mg/dl)时,在改用5%葡萄糖溶液的同时,应将RI减为0.05u/(kg.h ),常用量2~3u/h静脉滴注或3~4u/h肌内注射。经过一段时间的稳定后,可进一步改为每日数次RI肌内或皮下注射,最后逐步恢复为HONK发病前的治疗。

(三)纠正电解质紊乱 HONK患者常有明显的Na+及K+的丢失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丢失。Na+丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正,故纠正电解质紊乱主要补K+。国外有主张用K+的醋酸磷酸盐(当血磷不高时)而不用KCl的,认为后者可能加重高氯血症,但国内仍多用KCl。如最初血K+高于5mmol/L,应在补液后2~4h开始补K+。最初血K+正常或降低者,则应在治疗开始时即行补钾,一般用KCl 3g加入1000ml液体中于4~6h内输入,24h内可给KCl 4~6g。病情允许时,应尽量辅以口服补K+,如口服枸橼酸钾溶液,以减少静脉补K+量。多数患者在抢救成功后应继续口服补K+1周。在静脉输K+过程中,应注意监测血K+及心电图的改变,以防止高血K+或低血K+的发生。尿量过少时输K+有导致危险的高血K+的可能,因此,当尿量少于50ml/h时静脉补钾应慎重。如患者有低血钙、低血镁或低血磷时,可酌情补以葡萄糖酸钙硫酸镁磷酸缓冲液

(四)纠正酸中毒 轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正,不需使用碱性溶液。当CO2CP低于11mmol/L(25Vol/dl)时,可使用1.4%NaHCO3溶液200~400ml,4~6h后复查,如CO2CP已恢复到11~14mmol/L(25~30Vol/dl)或更高,则停止补碱。高渗NaHCO3可使血浆渗透压升高,乳酸钠可加重乳酸性酸中毒,在HONK的治疗中不宜使用。

(五)其他措施 包括去除诱因、支持疗法和严密的病情观察。

病因

(一)应激:如感染(特别是呼吸道泌尿道感染)、外伤、手术、脑血管意外心肌梗死急性胰腺炎胃肠道出血中暑低温等。

(二)摄水不足:是诱发的重要因素。

(三)失水过多:见于严重的呕吐腹泻,以及大面积烧伤患者。

(四)高糖的摄入。

(五)药物:包括各种糖类皮质激素、利尿剂苯妥英钠冬眠灵心得安甲氰咪胍免疫抑制剂硫唑嘌呤甘油等。  

症状

1.病史:患者多为老年,半数患者已知有糖尿病,30%患者有心脏疾病,90%患者有肾脏病变。

2.前驱症状:患者在发病前数天至数周,常有糖尿病逐渐加重的临床表现,如烦渴、多饮、多尿乏力头晕食欲下降和呕吐等。

3.脱水:脱水严重、周围循环衰竭常见。表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱,卧位时颈静脉充盈不好,立位时血压下降。严重者出现休克,但因脱水严重,体检时可无冷汗。有些病人虽有严重脱水,但因血浆的高渗促使细胞内液外出,补充了血容量,可能掩盖了失水的严重程度,而使血压仍保持正常。

4.精神神经表现:患者常有显著的精神神经症状和体征

5.原有疾病与诱发疾病的表现。  

检查

1.血糖尿糖

2.血酮与尿酮。

3.电解质。

4.血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)。

5.酸碱平衡:半数患者有代谢性酸中毒

6.血浆渗透压:显著升高,是HONK的重要特征及诊断依据。  

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