包膜下肾切除术
手术名称
包膜下肾切除术
分类
ICD编码
55.5103
概述
肾结核的发病率在男性泌尿生殖系结核病中占首位，而其原发病灶几乎都在肺部。根据国内外统计资料表明，20～40岁发病者占70.9%～83.1%。肾结核为血源性感染，因而双侧同时感染机会较多，但在病情发展过程中，一侧病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低，病情迅速发展，可能表现为双侧病变，约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合，所见之肾结核为单侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节，与其他组织结核病变并无差异，此种结节中央部分常发生干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织。病灶90%在肾皮质，且逐渐扩大、融合，进一步发展，在肾乳头处破溃，进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展，或者细菌经由肾脏淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏，即为临床肾结核。病变进展过程中，如果病人抗结核免疫力较强，即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变，溃疡形成则遗留结核性空洞，这种空洞可能为局灶性（图7.2.5.4-0-1A、B）。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染，输尿管粘膜、粘膜下层或输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化；病变累及输尿管局部，则腔内粗糙不平，管腔粗细不匀，波及输尿管全程则成为1条僵直的索条，管腔可能被阻塞，加速肾脏破坏。倘若肾脏完全被毁坏，无尿分泌，此时亦无结核菌进入膀胱，这种肾脏大多有钙化区域，或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血水肿，结核结节或溃疡。临床上出现明显的尿频尿急、尿痛和血尿。如果病变进一步侵及肌层，造成组织纤维化，膀胱失去伸缩力，容量减少，形成膀胱挛缩。重则穿透膀胱壁，形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口，导致肾和输尿管积水，重则发生肾功能损害。
肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂造影等（图7.2.5.4-0-2～7.2.5.4-0-5）。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物，其用药原则是联合运用，持续足够疗程。多选用异烟肼、链霉素对氨基水杨酸，其疗效好，毒性小，近年来，由于利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）疗效较高，毒性较小也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内，即应用利福平及乙胺丁醇的两期疗法（开始强化阶段，随后巩固阶段），早期小型病变常能治愈，即使较大病灶，有时也能起到稳定病情的作用，作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来，肾结核的发病率有增多趋势，应该引起足够的重视。
适应症
包膜下肾切除术适用于:当肾脏与周围组织发生广泛坚实粘连时，强行剥离均有可能致严重损伤及出血，若施行包膜下肾切除则比较安全。因肾包膜与皮质之间仍甚易剥离，不难行全肾切除术。
术前准备
1.经过正规药物抗结核治疗再施行肾部分切除术。
3.备血400～800ml。
麻醉和体位
手术步骤
1.选用腰部斜切口、第11肋间切口或第12肋骨切除切口，应根据具体情况及肾脏体积大小而选择。进入腹后间隙，显露肾脏，切开瘢痕化的肾周脂肪及肾包膜（图7.2.5.4-1），包膜增厚且弹性差，有时可达1～2cm，而肾脏表面已被多数脓肿或瘢痕所代替。
2.用手指于包膜下迅速潜行剥离肾脏，直至肾脏完全游离（图7.2.5.4-2）。在剥离过程中，肾皮质有时渗血较多，但不要因此而终止剥离，否则会使失血更多，可用热盐水纱布压盖在剥离的创面上以减少渗血。
3.由于肾血管周围粘连较多，包膜很厚且较固定，故肾蒂的血管处理方法应视局部具体情况而定。如肾已游离，以左手提起肾脏，于肾门处小心横行切开背侧的包膜，用弯血管钳紧贴包膜行钝性分离，环绕肾门延长包膜切口，将包膜向内侧推开，即可显露出肾盂及肾蒂血管（图7.2.5.4-3），依次游离结扎肾血管，安全可靠，是最为理想的方法。
4.倘若肾门粘连较重，包膜坚厚难以剥离时，可在包膜内肾门处紧贴肾实质大块钳夹切断肾血管及周围粘连组织（图7.2.5.4-4），取出肾脏，然后再以小血管钳分别夹住肾动脉、肾静脉，以丝线缝扎。肾蒂残端用7号丝线连续缝扎。
5.将已完全游离的肾脏提起，并加以牵引即可显露输尿管，将其游离、切断，下端以丝线贯穿结扎（图7.2.5.4-5）。输尿管下端应尽可能游离至无病变处，以免残留病灶。
肾脏输尿管切除后，应尽量将易剥离的残存肾包膜及肾周围脂肪组织切除。然后冲洗手术区、止血，置橡皮管引流、按层缝合切口。
术中注意要点
1.当切开肾包膜，剥离肾脏时可能发生较多渗血，或因肾表面脓肿破溃，应及时吸取脓液，渗血较多可用热盐水纱布边剥离边填压止血，并快速向肾蒂部剥离，不可终止手术。
2.当剥离肾包膜至肾门处，不可能通过肾包膜切口游离肾血管时或因肾蒂过短（尤其是右肾），以致无法进行结扎。此时只好用1个肾蒂钳或血管钳将肾门组织钳夹，于钳子远侧切除肾脏，断端多保留一些组织以防止滑脱出血。然后于紧贴肾蒂钳的近侧以褥式法妥为缝扎肾蒂。在该缝扎线的牵引下，松钳后再加强缝扎1次。贯穿缝扎时，切忌1针同时穿透肾动静脉，以防止动、静脉瘘发生。如肾门组织过厚，往往不能用肾蒂钳钳夹时，可在肾门处小心切开瘢痕组织，以显露动、静脉，边切开边止血，即便血管被切开或切断，也不致于向深部退缩，仍可将其钳住并贯穿结扎，不致发生大出血。
术后处理
1.使用3种抗结核药物，肌注链霉素，口服雷米封和利福平联合治疗。可用药3～6个月。倘若泌尿系残留结核病变或合并泌尿系统以外的活动性结核，需持续使用药物治疗6～12个月或更长，链霉素可适时早停。
4.橡皮管引流于术后3～5d拔除。
5.生育期女性病人在病情稳定、药物治疗结束后方可妊娠。
述评
1.输尿管残端综合征 结核肾被切除后，倘若残留之输尿管有结核病变存在，病人常觉下腹疼痛、尿频、尿痛。尿化验反复出现红白细胞、脓细胞及结核杆菌。这可能是由于输尿管下端狭窄，输尿管残端积存脓液。膀胱镜检查可发现残端输尿管口周围充血、水肿、扩张且有脓液流入膀胱。甚至在后期腔内形成结石或生长肿瘤。为进一步明确诊断，可插入输尿管导管，注入造影剂摄片，以了解病变性质，一经确定诊断，可行残端输尿管切除术。
2.肠瘘 多发生肠壁被误伤后当时未发现，术后数天内肠内容物流入伤口内，造成局部感染并形成肠瘘。
并发结肠瘘多能自愈，如果瘘口经久不愈，可在近侧端行暂时结肠造口，同时扩大腰部切口，使局部引流通畅，瘘口常能自行愈合。倘若仍不愈合，则需要行肠瘘切除及肠吻合术。
十二指肠瘘应视为严重并发症，可因肠液大量丢失而发生营养缺乏和水、电解质平衡失调；亦可因肠液对局部组织刺激而发生组织坏死、继发性感染。如早期发现，可施行手术修补瘘孔。若为时已久，局部炎症显著时，应禁食，施行静脉高营养法。从伤口插入多孔橡皮引流管，进行负压引流。用氧化化锌软膏保护周围皮肤，使瘘口逐渐愈合。对经久不愈的瘘口同时可采用空肠造口，以保证充足营养，保持水、电解质平衡，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。
3.伤口窦道 由于残留肾蒂周围有感染，坏死组织和丝线异物存留，伤口内有血肿、肾或肾盂组织碎块遗留，均可造成伤口感染经久不愈而形成窦道。切除肾脏后，尽可能清除病变的肾周脂肪组织。仔细地止血，必要时可放置橡皮管引流。如果已形成慢性窦道，经久不愈者，必要时施行窦道搔扒及扩创术或窦道切除术。
4.肾动、静脉瘘 常发生于肾蒂周围严重粘连、大块钳夹缝扎后的病人，如瘘孔小而未影响心血管动力学者，可继续临床观察，否则应再次手术封闭瘘孔。
