营养不良

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营养不良是由于能量和(或)蛋白质摄入不足,导致营养状况不佳或不能维持正常的生长发育,主要见于3岁以下婴幼儿。临床常见三种类型:能量供应不足为主,表现为体重明显减轻,皮下脂肪减少者称为消瘦型;以蛋白质供应不足为主,表现为水肿的称为浮肿型,介于两者之间的消瘦-浮肿型。中医称为“小儿疳症”。

病因

喂养方法不当

人工喂养时,配奶方法不对,放入水分过多,热量,蛋白质,脂肪长期供应不足,母乳喂养的婴儿,没有及时增添辅食,都可使小儿发生营养不良。

疾病因素

孩子体质差,反复发生感冒消化不良,慢性消耗性疾病(寄生虫,长期腹泻,慢性痢疾),会增加机体对营养物质的需要量,作为父母的又不懂得补充必要的营养素。

小儿发育过快

孩子生长发育过快,而各种营养物质又不能供应上,造成供不应求。

中医病因认识

疳证的病因虽有不同,但病变部位总在,其主要的病机变化是脾胃虚损,津液消亡。病机属性以虚为本。

脾胃同居中焦,阴脏阳腑,相互络属,共同完成饮食物的消化、吸收、利用。胃主受纳腐熟,脾主运化输布,使水谷之精微化生气血,濡养全身。脾胃不健,生化乏源,气血不足,故临床可出现面黄肌瘦,毛发枯黄,饮食异常,大便不调等疳证之象。脾胃病变有轻有重,初起病情尚轻,仅表现脾胃不和,运化失健的证候,称为疳气,正如《证治准绳·幼科》所言:“发作之初,名曰疳气”。若病情进一步发展,1脾失健运,积滞内停,壅滞气机,即为疳积。久则脾胃虚损,津液消亡,气血俱衰,导致干疳。

疳证日久,气血虚衰,全身失养,必累及其他脏腑受病,而出现兼证。如脾病及肝,肝开窍于目,肝血不足,肝之精气不能上荣于目,可见两目羞明,眼珠混浊,白翳遮睛之“眼疳”;脾病及心,心开窍于舌,心火内炽,循经上炎,则见口舌糜烂或生疮之“口疳”;脾病及肺,土不生金,肺气受损,则易反复外感,或出现咳嗽、潮热等“肺疳”;脾病及肾,肾主骨,肾精不足,骨失所养,久则骨骼畸形,出现“鸡胸”、“龟背”、肋缘外翻等“骨疳”;脾病日久,中阳失展,气不化水,水湿泛溢肌肤,出现全身浮肿之“疳肿胀”等。脾虚气不摄血,血溢脉外,可见皮肤紫斑出血;甚则脾虚衰败,元气耗竭,阴阳离绝而卒然死亡。

预防

要避免孩子营养不良,最好办法是积极做好预防,婴儿在6-7个月内最好实行母乳喂养,按时增添辅食,做到饮食多样化,给予高热量,高蛋白,含维生素丰富的食物。

注意事项

宜吃新鲜蔬菜水果,宜添加富含维生素D和钙的辅助食品。

常见症状

消瘦型营养不良

多见于1岁以内婴儿,体重不增是营养不良的早期表现,之后,体重逐渐下降,患儿主要表现为消瘦,皮下脂肪逐渐减少以至消失,皮肤干燥、苍白、面部皮 肤皱缩松弛、头发干枯,四肢可有挛缩。皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部,其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指 标之一。营养不良初期,身高不受影响,但随着病情加重,骨骼生长减慢,身高低于正常。轻度营养不良时精神状态正常,重度可有精神萎靡,反应差,体温偏低, 脉细无力,无食欲,腹泻、便秘交替。合并血浆白蛋白明显下降时,可有凹陷性浮肿、皮肤发亮,严重时可破溃、感染形成慢性溃疡。重度营养不良可有重要脏器功能损害。

水肿型营养不良

蛋白质严重缺乏所致水肿型营养不良,又称恶性营养不良病(Kwashiorkor),可见于1~3岁幼儿。由于水肿,不能以体重来评估其营养状况。水肿可由足背的轻微凹陷到全身性,常伴肝大,毛发稀疏,易脱落。

消瘦-水肿型营养不良

介于上述二型之间。

临床检查

1.血清蛋白血清白蛋白浓度降低是最重要的改变,但其半衰期较长(19~21天)故不够灵敏。视黄醇结合蛋白(半衰期10小时)、前白蛋白(半衰期1.9天),甲状腺结合前白蛋白(半衰期2天)和转铁蛋白(半衰期3天)等代谢周期较短的血浆蛋白质具有早期诊断价值。胰岛素样生长因子1(IGF1)不仅反应灵敏且受其他因素影响较小,是诊断蛋白质营养不良的较好指标。

2. 血清氨基酸牛磺酸和必需氨基酸浓度降低,而非必需氨基酸变化不大。

3. 其他血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶等活力均下降,经治疗后可恢复正常;胆固醇,各种电解质及微量元素浓度下降;生长激素水平升高。

诊断鉴别

诊断

1.病史

应掌握小儿的膳食摄入情况,饮食习惯,进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况,有无影响消化,吸收,慢性消耗性疾病存在,并了解家庭的一般状况,家属的生长模式,家长的身高,体重和对孩子的关心程度。

2.临床症状

常有两种典型症状,消瘦型(marasmus),由于热能严重不足引起,小儿矮小,消瘦,皮下脂肪消失,皮肤推动弹性,头发干燥易脱落,体弱乏力,萎靡不振,另一种为浮肿型由严重蛋白质缺乏引起,周身水肿,眼睑和身体低垂部水肿,皮肤干燥萎缩,角化脱屑,或有色素沉着,头发脆弱易断和脱落,指甲脆弱有横沟,无食欲,肝大,常有腹泻和水样便,也有混合型,介于两者之间,并都可伴有其他营养素缺乏的表现。

3.体格测量

体格测量是评估营养不良最可靠的指标,目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更,它包括三部分。

(1)体重低下:儿童的年龄别体重与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度体重低下,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下,此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。

(2)生长迟缓:儿童的年龄性别身高与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度生长迟缓,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓,此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

(3)消瘦:儿童的身高和体重与同年龄,同性别参照人群标准相比,低于中位减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度消瘦,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦,此指标反映儿童近期急性营养不良。

鉴别

消瘦肿瘤恶变质相鉴别。

并发症

(1)营养性贫血,以小细胞低色素性贫血最为常见,贫血与缺乏铁、叶酸维生素B12、蛋白质等造血原料有关。

(2)微量营养素缺乏

营养不良可有多种维生素缺乏,尤以脂溶性维生素A、D 缺乏常见。在营养不良时,维生素D缺乏的症状不明显,在恢复期生长发育加快时症状比较突出。约有3/4的病儿伴有锌缺乏。

(3)感染

由于免疫功能低下,故易患各种感染,如反复呼吸道感染鹅口疮肺炎结核病、中耳炎尿路感染等;婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良,形成恶性循环。

(4)自发性低血糖

患儿可突然表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升,但一般无抽搐,若不及时诊治,可因呼吸麻痹致死亡。

治疗

西医治疗

营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。

并发症的处理

处理危及生命的并发症严重营养不良常发生危及生命的并发症,如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染等。

祛除病因

在查明病因的基础上,积极治疗原发病,如纠正消化道畸形,控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。

改善营养状况

(1)调整饮食营养不良:

患儿的消化道因长期摄入过少,已适应低营养的摄入,过快增加摄食量易出现消化不良腹泻,故饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成,不能操之过急。

轻度营养不良可从每日250~330kJ/kg(60~80kcal/kg)开始,中、重度可参考原来的饮食情况,从每日165~230kJ/kg(40~55kcal/kg)开始,逐步少量增加;若消化吸收能力较好,可逐渐加到每日500~727kJ/kg(120~170kcal/kg),并按实际体重计算热能需要。母乳喂养儿可根据患儿的食欲哺乳,按需哺喂;人工喂养儿从给予稀释奶开始,适应后逐渐增加奶量和浓度。除乳制品外,可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物,必要时也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。蛋白质摄入量从每日1.5~2.0g/kg开始,逐步增加到3.0~4.5g/kg,如不能耐受胃肠道喂养或病情严重需要禁食时,可考虑全静脉营养或部分静脉营养。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。

(2)药物:

可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙能促进蛋白质合成,并能增加食欲,每次肌注0.5~1.0mg/kg,每周1~2次,连续2~3周,用药期间应供给充足的热量和蛋白质。对食欲差的患儿可给予胰岛素注射,降低血糖,增加饥饿感以提高食欲,通常每日一次皮下注射正规胰岛素2~3U,注射前先服葡萄糖20~30g,每1~2周为一疗程。锌制剂可提高味觉敏感度,有增加食欲的作用,每日可口服元素锌0.5~lmg/kg。同时给予维生素A、铁、钾、镁的补充,利于组织修复。

(3)中医及物理治疗:

中药参苓白术散能调整脾胃功能,改善食欲;针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。

4.治疗合并症病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者,可考虑成分输血。静脉营养可酌情选用。

中医治疗

本病的治疗以顾护脾胃为主,消导、杀虫、清热为辅。病初气虚未甚,积滞内停,应以消导为主,兼顾正气。病之中期,应权衡虚实轻重,标本主次,或先补后攻,或先攻后补,或攻补兼施。后期纯虚无实,则应以补益为主,但不宜峻补、大补。此外,尚可采用外治法配合治疗。   

中药治疗

1.积滞伤脾

治法:调和脾胃,益气助运。

方药:资生健脾丸加减。党参白术茯苓各12g,薏苡仁神曲麦芽各1Og,枳壳厚朴、焦楂各6g,黄连2g。能食善饥加胡黄连丹皮;性情烦急加钩藤;腹胀嗳气鸡内金

2.脾虚气弱

治法:消积理脾,和中清热。

方药:疳积散加减。党参白术茯苓各15g,青皮陈皮各1Og,胡黄连使君子各6g,砂仁3g。腹胀膨起加大腹皮木香枳实;大便下虫加槟榔芜荑;烦躁性急加钩藤牡蛎石决明。   

3.气血两虚

治法:补益气血,健脾温阳。

方药:八珍汤加减。党参熟地白术茯苓各15g,当归白芍神曲各1Og,麦芽川芎、炙甘草各6g。口干欲饮加乌梅麦冬石斛;面㿠肢冷,大便稀溏者,去熟地白芍,加炮姜、附片。

4.中成药:   

1.参术健脾丸:具有益气健脾,消食导滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,运化失司者。1~3岁每次1.5g,3~6岁每次3g,6岁以上每次6g,每日3次。   

2.开胃理脾丸:具有健脾开胃,消食化滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,食积内停者。1~3岁每次1/4丸,3~6岁每次1/3丸,6岁以上每次1/2丸,每日3次。  

3.启脾丸:具有健脾和胃,消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,伤食腹泻者。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服1丸,6岁以上每服2丸,每日2~3次。   

4.资生丸:具有健脾化湿,消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,湿阻中焦者。1~3岁每服0.5~1g.3~6岁每服1~2g,6岁以上每服2~3g,每日3次。

5.人参健脾丸:具有健脾养胃,消食除胀的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱者。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服1丸,6岁以上每服2丸,日服2次。  

专方验方

1.磨积散鸡内金30g,生谷芽30g,焦麦芽30g,生黄芪25g,胡连12g,五谷虫30g,蜣螂30g。共研细面。每晚服3~6g,以红糖水调服。用于营养不良属脾虚食积者。

2.加味三甲散:制鳖甲15g,制龟板15g,炮山甲15g,鸡内金15g,炒大白15g,砂仁6g,番泻叶1.5g。共为细面。1岁以内每服0.5~1g,1~3岁每服1.5~2g,3~6岁每服2.5g,日服3次。用于营养不良属积滞伤脾者。

3.八仙膏鸡内金9g,焦山楂9g,神曲9g,麦芽9g,怀山药9g,芡实9g,薏苡仁9g,莲子肉9g。焙干共研细面,加入面粉500g,芝麻1OOg,红糖50g,烙焦饼食用,量不限。逞用于营养不良属脾胃气虚,食滞内停者。

4.羊肝散:鲜羊肝500g,白术海螵蛸各150g,茯苓、淮山药鸡内金各1OOg,甘草30g。羊肝蒸熟晒干炒黄,海螵蛸去硬皮切成蚕豆大炒黄,余药均以文火炒黄,共为细末。1~2岁每服2~3g,3~4岁每服4~5g,5~6岁每服6g,日服2~3次。用于治疗小儿重度营养不良。

护理

注意保持患儿充足的睡眠,合理饮食,饮食宜清淡,忌辛辣刺激性食物。如果母乳喂养,乳母请注意加强营养,多吃瘦肉、鸡汤、鱼汤以及牛奶等高蛋白的食物,同时多吃点蔬菜、水果类等富含维生素和纤维素的食物。

饮食保健

饮食保健

注意各种营养均衡。日常生活中要注意营养合理,食物尽量做到多样化,多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物。

饮食适宜

1、宜吃新鲜蔬菜水果;

2、宜添加富含维生素D和钙的辅助食品。

饮食禁忌

1、忌吃豆类、花生、玉米等坚硬难以消化的食物;

2、忌食煎、炸、熏、烤和肥腻、过甜的食物;

3、忌吃芝麻、芝麻油、葱、姜和各种香气浓郁的调味料。

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