反流性食管炎
反流性食管炎系指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管导致反酸、烧心、食管炎症等一系列症候群。胃食管反流分为生理性和病理性两种。生理性胃食管反流见于正常人，无临床意义，若反流较正常人发生频繁，不能及时清除酸性消化性胃液以及胃蛋白酶、胆汁，胰液，就会引起食管粘膜的炎症、糜烂，溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。属中医“胃痛”、“呃逆”等范畴。
目录
病因
西医病因
食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏 （20%）：
食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕，其中最重要的结构是食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)，LES是在食管与胃交界线之上3～5cm范围内的高压区，该处静息压约为2.0～4.0kPa(15～30mmHg)，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用，正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射，使LES压成倍增加以防GER，LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者，则可导致GER，研究表明，LESD <0.8kPa时，很容易发生反流，约有17%～39%的反流性食管炎者的GER与此有关，胆碱能和β-肾上腺素能拟似药，α-肾上腺素能拮抗药，多巴胺，安定，钙受体拮抗剂，吗啡及脂肪，酒精，咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能，诱发GER，此外，妊娠期，口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期，血浆黄体酮水平增高，GER的发生率也相应增加。
食管酸廓清功能的障碍（15%）：
正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分，当酸性胃内容物反流时，只需1～2次(约10～15秒)食管继发性里里蠕动即可排空几乎所有的反流物，残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液(正常人每小时约有1000～1500ml，pH为6～8的唾液经食管入胃)中和，食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限，故有防止反流食管炎的作用，研究发现大多数食管排空异常早发于食管炎，而由唾液分泌减少而发生食管炎者则罕见，夜间睡眠时唾液分泌几乎停止，食管继发性蠕动亦罕见有发生，夜间的食管酸廓清明显延迟，故夜间GER的危害更为严重。
食管粘膜抗反流屏障功能的损害（20%）：
食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成：①上皮前因素包括粘液层，粘膜表面的HCO-3浓度;②上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输，细胞内缓冲液，细胞代谢等功能;③上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况，当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎，研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。
胃十二指肠功能失常（10%）：
1、胃排空异常：在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在40%以上，但两者的因果关系尚有争论。
2、胃十二指肠反流：在正常情况下，食管鳞状上皮细胞有角化表层，可以防止H+渗入粘膜，以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤，当幽门括约肌张力和LES压同时低下时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶，十二指肠液中的胆酸，胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管，侵蚀食管上皮细胞的角化层，并使之变薄或脱落，反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织，引起食管炎。
裂孔疝（10%）：
常见的是滑动疝，食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔，胃体的上升使膈脚分开，裂孔扩大，疝囊小时，随体位，用力及咳嗽而上下滑动，疝囊增大后不再滑动，改变了裂孔附近的正常解剖关系，造成食管胃接合部闭合不全，胃的疝入使食管进入胃的His角消失，膈食管膜被拉长，变薄，腹段食管上移，使接合部的闭合功能进一步恶化，裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎。
外科手术后 （5%）：
扰乱食管裂孔正常解剖关系及影响食管胃接合部功能的手术均可在手术后发生反流性食管炎，如迷走神经切断术，食管下段肌层切开术，胃大部切除术等，术后长期插胃管，可使贲门不能完全关闭而引起食管炎，但病因解除后可以恢复。
妊娠呕吐：因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢复，无须任何治疗，呕吐及长期呃逆亦可使贲门口经常开放而发生反流性食管炎，去除病因后可以恢复正常。
其他疾病：新生儿及婴幼儿在发育过程中，因有食管下括约肌功能不良而发生反流，随幼儿发育，大部分可减轻，尚有原发性食管下括约肌功能不良使关闭不全，及因器质性疾病如食管下段及贲门部肿瘤，硬皮病和各种造成幽门梗阻的，均能引起反流性食管炎。
因此，反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调;反流性食管炎者多伴有胃炎，滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病;十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多，肥胖，大量腹水，妊娠后期，胃内压增高等因素均可诱发本病。
中医病因认识
1．饮食不当
进食太快太饱，过食生冷，过服寒凉药物，致寒气蕴蓄于胃，胃失和降，胃气上逆，并可循手太阴之脉上动于膈，使膈间气机不利，气逆上冲于喉，发生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。”若过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，致燥热内生，腑气不行，胃失和降，胃气上逆动膈，也可发为呃逆。如《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
2．情志不遂
恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，脾失健运，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，胃气上逆挟痰动膈，皆可发为呃逆。正如《古今医统大全，咳逆》所说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”
3．正气亏虚
或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻等，均可损伤中气，使脾胃虚弱；胃失和降；或胃阴不足，不得润降，致胃气上逆动膈，而发生呃逆。若病深及肾，肾失摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，也可导致呃逆。如《证治汇补·呃逆》提出：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。”
预防
1、肥胖者应该减轻体重，因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液返流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善返流症状。
2、保持心情舒畅，增加适宜的体育锻炼。
注意事项
就寝时床头整体宜抬高10厘米～15厘米，对减轻夜间返流是个行之有效的办法。
常见症状
肉眼可见食管粘膜流血，水肿，脆而易出血，急性食管炎时粘膜上皮坏死脱落，形成糜烂和浅表溃疡，严重者整个上皮层均可脱落，但一般不超过粘膜肌层，慢性食管炎时，粘膜糜烂后可发发纤维化，并可越过粘膜肌层而累及整个食管壁，食管粘膜糜烂，溃疡和纤维经的反复形成，则可发生食管瘢痕性狭窄，显微镜下可见鳞状上皮的基底细胞增生，乳穿延伸至上皮的表面层，并伴有血管增生，固有层有中性粒细胞浸润，在食管狭窄者，粘膜下或肌层均可瘢痕形成，严重食管炎者，则可见粘膜上皮的基层被破坏，且因溃疡过大，溃疡边缘的鳞状上皮细胞无法通过再上皮化修复溃疡，而状上皮化生，称为Barrett食管，发生于Barrett上皮的溃疡称为Barrett溃汤。
临床表现
1、胸骨后烧灼感或疼痛
为本病的主要症状，根据迷走神经的分布，有时可放射至颈部，腭或耳部，常见的是放射到背部两侧肩胛间，烧灼感可经饮水或服制酸剂或含糖块刺激唾液分泌及食管原发蠕动而得到缓解，尤其在进食某些辛辣食物后最易发生，弯腰，用力或平卧时均可引起，直立位减轻，这是因采取直立姿势走动促进了食管清除的作用，体位性烧灼痛加重，高度提示为反流所致，胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，则服制酸剂的效果不著，烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致，严重食管炎尤其在瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。
2、胃，食管反流
每于餐后，躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃，食管反流至咽部或口腔，此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。
3、吞咽疼痛
因食物团刺激发炎的食管或食管痉挛引起，痉挛性疼痛与烧心的分布和放射部位相同，食团在食管炎区及部分狭窄或运动功能不协调区使食管急性扩张，发生第三收缩或痉挛，病人可感到食物或液体在食管上方停顿，要等待食团向下行或饮水冲下，食团停顿上方的扩张食管可产生十分严重的疼痛，痉挛性疼痛亦可由反流引起。
4、咽下困难
初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难，后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。
5、反胃
胃酸或胆汁反流进入口腔后壁说明胃食管有反流，胃内容物可被吐出或咽下，在咽及口腔内留着一种酸味或苦味，造成口臭或味觉损害，受慢性刺激的口唇可能有烧灼感，进食，用力或体位改变后均可发生反胃，常伴有胃肠胀气，呃逆，夜间反流还可引起咳嗽，吸入性肺炎或发生窒息。
6、出血及贫血
严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血，长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。
7、其他症状
反流物通过环咽括约肌进入咽喉，可造成喉，气管误吸，发生炎性声带息肉，易感病人易激发哮喘，弥漫性食管炎或侵入性溃疡可发生吐血，慢性失血，少数穿透性溃疡可发生食管穿孔。
临床检查
(一)食管滴酸试验(acid perfusion test)
患者取坐位，经鼻腔放置胃管，当管端达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟，如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟，在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现，如重复二次均出现阳性反应，并可由滴入生理盐水缓解者，可判断有酸GER，试验的敏感性和特异性约80%。
(二)食管腔内pH测定
将一置于腔内的pH电极，逐渐拉入食管内，并置于LES之上主约5cm处，正常情况下，胃内pH甚低，此时嘱患者取仰卧位并作增加腹痛部压力的动作，如闭口，捂鼻，深呼气或屈腿，并用力擤鼻涕3～4次，如食管内pH下降至4次下，说明有GER存在，亦可于胃腔内注入0.1N盐酸说明300ml，注入盐酸前及注入15分钟后，分别嘱患者仰卧并作增加腹压动作，有GER者，则注入盐酸后食管腔内pH明显下降，近年来，24小时食管pH监测已成为测定有无酸性GER的标准，测定包括食管内pH<4的百分比，卧位和立位时pH<4的百分比，pH<4的次数，pH<4持续5分钟以上的次数以及最长持续时间等指标，我国正常24小时食管pH监测pH<4的时间在6%以下，持续5分钟以上的次数≤3次，反流最长持续时间为18分钟，这些参数能帮助确定有无酸反流，并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系。
(三)食管腔内压力测定
通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力，以估计LES和食管的功能，测压时，先将压导管插入胃内，以后，以0.5～1.0cm/min的速度抽出导管，并测食管内压力，正常人静止时LES压力约2～4kPa(15～30mmHg)，或LES压力与胃腔内压力比值>1，当静止时LES压力<0.8kPa(6mmHg)，或两者比例<1，则提示LES功能不全，或有GER存在。
(四)胃-食管闪烁显像
此法可估计胃-食管的反流量，在患者腹部缚上充气腹带，空腹口服含有300μCi99mTc-Sc的酸化桔子汁溶液300ml(内含桔子汁150ml和0.1N HCL150ml)，并再饮冷开水15～30ml，以清除食管内残留试液，直立显像，正常人10～15分钟后胃以上部位无放射性存在，否则则表示有GER存在，此法的敏感性与特异性约90%。
(五)食管吞钡X线检查
较不敏感，假阴性较多。
(六)内镜检查
及活组织病理检查 通过内镜及活组织病理检查，可以确定是否有反流性食管炎的病理改变，以及有无胆汁反流是否有反流性食管炎的病理的严重程度有重要价值。
根椐Savary和Miller分组标准反流性食管炎的炎症病变可分为4级：
Ⅰ度：轻度炎症，内镜见食管下段黏膜较正常稍红，活检镜检食管上皮的基底膜增生，表面细胞有脱落，近表面处有血管乳头，尚未形成真正的食管炎，不是反流造成的特征，不需抗反流治疗。
Ⅱ度：炎症较重，但无溃疡，内镜见黏膜明显发红，组织学见为血管化的上皮及其出血的小灶。
Ⅲ度：表面上皮继续脱落，发生表面溃疡(Ⅲa)，溃疡广泛并融合(Ⅲb)，内镜很易确认，溃疡可进展为溃疡性食管炎。
Ⅳ度：食管狭窄，溃疡的深入发展累及食管周围组织及淋巴结，导致食管壁增厚及水肿，在间歇期中发生食管瘢痕及纤维化收缩，造成食管狭窄，狭窄部常位于食管胃接合部上方3～5cm处，也可使食管短缩，使食管胃接合部提升入纵隔内，手术处理时不能使食管胃接合部重新返回腹腔。
诊断鉴别
1、胸痹(心痛)：以胸闷短气或发作性心胸疼痛为主，常于劳累后发作，多无胸骨：后烧灼感及吞咽困难，心电图示ST-T呈缺血性改变，食管滴酸试验阴性。
2、食管癌，食管痹：以噎膈为主症，食管镜检及X线吞钡检查可作鉴别。
3、胃溃疡：疼痛多位于胃脘部，常呈慢性，节律性，季节性与周期性发作，X线钡餐及纤维胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变。
4、心绞痛：食管炎的肌性疼痛与心绞痛可单独存在，有时同时存在，均可用硝酸甘油等缓解，鉴别很困难，心源性疼痛常横向胸部放射，而食管性疼痛垂直放射，两种类型的疼痛均能被运动突然引起，但改变体位用力时可发生反流，而持续不用力的运动可造成心绞痛。
5、癔症：是指病人主诉喉部有异物感，不能起始吞咽，有堵塞感，临床检查未见器质性病变，认为是胃部高位反流造成食管上部刺激所致，有时为少数病人的仅有的症状而导致误诊。
并发症
本病除可致食管狭窄，出血，溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵蚀咽部，声带和气管而引起慢性咽炎，慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征，胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎，近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘，咳嗽，夜间呼吸暂停，心绞痛样胸痛有关。
治疗
西医治疗
内科治疗
目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。
一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。
药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。
(一)一般治疗
饮食宜少量多餐，不宜过饱;忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪;避免餐后即平卧;卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。
(二)促进食管和胃的排空
1、多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉)，均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。
2.、西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。
3、拟胆碱能药 乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg,每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。
(三)降低胃酸
1、制酸剂 可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。
2、组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍 。
3、质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。
(四)联合用药
促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。
本病在用经好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。
手术治疗
治疗目的：修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。
手术的适应证：
1、食管旁裂孔疝；
2、裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复发作经内科治疗无效；
3、反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、溃疡、出血、瘢痕性狭窄；
4、巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。
食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗。
抗反流手术：
目的是为了重建一项闭合机制。最有效的方法是恢复食管远端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织，使反流减少至正常水平及可以嗳气，以避免胃扩张，可经腹腔或胸腔手术，手术方法有Nissen胃底折叠术、Belsey Mark Ⅳ手术、Hill手术、Collis-Belsey手术等。
Nissen胃底折叠术是将胃底折叠起单向活瓣防止反流。Belsey Mark Ⅳ手术是将食管后方的膈肌脚缝缩，以恢复食管胃的锐角和食管下端高压区。Hill手术是折叠食管下端，并同时将修补处与膈肌的正中弓形韧带固定，以保持腹内食管的长度，使食管下括约肌段的腔内压升高，重新恢复括约肌的作用。反流性食管炎合并狭窄及引起食管短缩的病人多选择Collis-Belsey手术，是将食管胃角向下切开重新缝合成形新的食管胃角。
中医治疗
1、情志不畅型
【证候】胸骨后痛或烧灼，每因情志不畅而诱发或加重，胃脘及胁胀痛、反酸、食欲不振等
【治则】疏肝理气、和胃降逆
【方药】柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、乌贼骨、郁金、元胡、制香附、苏梗、半夏、枳壳、甘草
2、肝郁化热型
【证候】胸骨后痛或烧灼样疼痛、反酸嗳气、性情急躁易怒、头面燥热、口干口苦、多饮、大便干结、舌红
【治则】疏肝清热、和胃降逆
【方药】丹栀逍遥散加减：丹皮、栀子、大黄、花粉、白芍、柴胡6克，生地、瓜蒌、石决明、竹茹
3、脾虚气滞型
【证候】剑突下或胸骨后隐隐烧灼、胃脘胀满、食欲减退、反酸或泛吐清水、大便不调
【治则】健脾理气、温胃降逆
【方药】丁香柿蒂散加减：丁香、柿蒂、白术、元胡、生姜、党参、茯苓、苏梗、半夏
4、气虚血瘀型
【证候】吞咽困难、胸骨后疼痛、神疲乏力、面色无华、形体消瘦、舌淡暗、舌边有瘀点
【治则】益气养阴、化瘀散结
【方药】启膈散加减：丹参、茯苓、太子参、浙贝母、荷叶、蒂、当归、郁金、三七粉、桃仁、元胡
5、脾虚胃热型
【证候】剑突下灼热、胃脘隐痛胀闷、纳呆、反酸、欲吐清水、嗳气
【治则】健脾益气、清胃降逆
【方药】半夏泻心汤加减：党参、半夏、黄芩、元胡、大枣、干姜、黄连、炙甘草、乌贼骨、茯苓
护理
1、尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰，穿紧身衣裤，扎紧腰带等。
2、应在医生指导下用药，避免乱服药物产生的副作用。
饮食保健
饮食保健
1、忌酒戒烟，由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重返流；酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一。
2、注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后返流症状的频率，相反，高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物返流。
3、晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧。
饮食适宜
1、宜食用易消化、细软的食品；
2、宜少食多餐；
3、宜食用煮、炖、氽、烩、蒸为主的食物。
饮食禁忌
1、忌吃高脂肪食物；
2、忌吃油炸食品；
3、忌食用辛辣刺激性食品。
