右心导管术
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名称
右心导管术
概述
1929年Forssmann首次进行了右心导管检查。1941年Coumand和Richards经右心导管测定了人的心排出量。之后，右心导管检查逐渐引起人们的重视。1953年Rochester大学的Lategola和Rahn在进行动物实验时为了堵塞某些肺动脉分支，首先使用了头端带气囊的血流导向肺动脉导管。至1962年，中心静脉压检测在监测有效血容量方面的价值，被Wilson等人所证实，使这一技术在危重症患者的监护中得以广泛应用并取得了显著的临床效果。60年代末期，Swan-Ganz发明了气囊漂浮导管，使血流动力学监测设备和应用范围得到显著的更新和扩大。1970年，Swan等报道了100例危重症患者采用气囊漂浮导管监测的结果，认为血流动力学监测在病理生理诊断方面具有重要的临床价值。此后，随着右心导管的不断更新和改进以及操作技术水平的提高，右心导管术被广泛用于测定中心静脉压、心排出量、右心室压、肺动脉压和混合静脉血血氧饱和饱和度以及进行心房和心室起搏等。
右心导管术的适应证
右心导管术适用于：
1.监测血流动力学。
2.测定心排出量。
3.右心和肺动脉造影。
5.心肌电生理检查。
6.急性药物试验。
右心导管术的禁忌证
1.已知有出血性疾病或正在接受抗凝治疗者，最好不进行检查，如确实需要检查，应避免穿刺不易压迫止血的静脉。
2.穿刺部位感染，应更换穿刺部位。
准备
1.所需的设备和物品
要完成右心导管检查，一般所需的设备包括心导管、穿刺针、导引钢丝、引导管、换能器和生理多道仪。
（1）心导管：导管的外径采用French（F）单位（1F＝0.335mm或0.013英寸）计量，各种心导管参数见表1，成人右心导管的长度一般为100cm～110cm。根据不同的诊治目的选择不同的导管。选择导管的一般原则为：一方面尽可能采用最大号数的导管以保证测压的准确性和在注射染料或造影剂时获得最快的速度；另一方面则尽可能选用最小号数的导管以减少血管损伤、血栓形成和出血等并发症的发生率。对于成人患者，一般可选择7F或8F导管进行心导管或心血管造影检查。
①普通右心导管：普通右心导管包括Coumand导管、Lehman导管、Goodale-Lubin导管和气囊漂浮导管。Coumand导管是一种可重复使用的多用途导管，具有标准管壁、端孔、远端逐渐弯曲、不透X线等特点，容易进入右心，可用于压力测定和抽取血液标本，大小一般为5F～8F，长度为100cm和125cm。Lehman导管为Coumand导管的一种薄壁变异型，用途与Coumand导管相同，大小为4F～9F，长度为50cm、80cm、100cm和125cm。Goodale-lubin导管的特点为其端孔附近有二个对开的侧孔，亦可重复使用，为右心测压和抽取血液标本的一种标准导管，但不适合于测定肺动脉嵌顿压，大小为4F～8F，长度为80cm、100cm和125cm。气囊漂浮导管是一种顶端带有气囊的多腔右心导管，用于测定肺动脉压、肺动脉嵌顿压和心排出量，成人导管有5F、7F和7.5F，长度为110cm；儿童导管4F和5F，长度为60cm；气囊漂浮导管可有2～5个管腔、一个用于热稀释法测定心排出量的远端热敏电阻和一根心室起搏电极导线；二腔导管一个管腔开口于远端，用于测定肺动脉压和肺动脉嵌顿压，一个管腔与气囊相通；三腔导管一个管腔开口于远端，用于测定肺动脉压和肺动脉嵌顿压，一个管腔开口于近端，用于监测心房压，一个导管与气囊相通；四腔导管的三个管腔与三腔导管相同，另一管腔顶端为热敏电阻以导线连接于计算机，用于热稀释法测定心排出量；五腔导管则另有一管腔开口于近端，用于在测定心输出量的同时进行输液或给药。较先进的气囊漂浮导管可带有光学纤维，能持续监测混合静脉血血氧饱和饱和度。
②造影导管：可用于右心造影的导管有Gemini导管、NIH导管、Eppendorf导管、Grollman猪尾导管、Berman和Bynum-wilson造影导管。Gensini导管管径为5F～8F，长度为80cm、100cm和125cm。NIH导管有两种类型，USCI型NIH导管管径为5F～8F、长度为50cm、80cm、100cm和125cm；Cook型NIH导管管径为6.5F、7.3F和8.2F，长度均为110cm。Eppendorf导管管径为7F和8F，长度为100cm和125cm。Grollman猪尾导管有两种，标准Grollman导管的弯曲为60°，另一种Grollman导管有两个弯曲度，即60°的弯曲和一个反向弯曲。Berman和Bynum-wilson造影导管前端均带有气囊，属于血流导向造影导管，可同时进行血流动力学监测和造影。
③导管的消毒和存放：目前市售的导管多数属于一次性使用的产品，尤其是多腔气囊导管。但由于导管的价格均较昂贵，国内一些单位仍在有限度地重复使用。故应采用适当的方法对导管进行清洗和消毒，并保证导管不受损伤。清洗时一般应按下列步骤进行：A.使用后立即用清水将导管内腔和表面冲洗干净；B.采用加压冲洗装置，以清水冲洗30min～60min；C.在去污液中清洗30min；D.以100ml去污液加压冲洗导管；E.以100ml蒸馏水加压冲洗导管；F.晾干导管。导管消毒一般采用环氧乙乙烷或甲醛气体消毒10h以上，使用前用无菌液体冲洗干净。导管的存放一般采用垂直悬挂方式。
（2）穿刺针：进行心导管检查时所用的穿刺针为经皮套管插管穿刺针，包括三种类型：单构件针、双构件针和三构件针。单构件针是目前最常用的穿刺针，用于动脉和静脉的单层壁穿刺，如经皮锁骨下、颈内和颈外静脉穿刺。双构件针主要用于穿刺固定较好的血管，前后壁均穿透，退出针芯，将套针缓慢回撤进入血管内。三构件针目前已很少使用。
（3）导引钢丝：导引钢丝由一根直钢丝内芯上精细缠绕不锈钢丝制成。用于心导管检查时使导管变伸，易于通过弯曲的血管以及协助经皮插入导管或引导管。理想的导引钢丝要求具有以下性能：①有足够的硬度以避免前送时不会在血管内打圈；②有足够的柔韧度，可以作较大的弯曲而不被折断，并减少血管损伤；③适当的光滑度。由于导引钢丝的结构特殊，不易彻底清洗干净，一般均建议导引钢丝作为一次性使用，未使用的钢丝受到污染时亦可采用气体消毒法消毒。
（4）引导管和换能器：引导管由一根逐渐变细的扩张管和一根略短的套管组成，目前多数引导管在其套管尾端附有止血活瓣，以可减少插管过程中的出血、降低血栓和空气栓塞的发生率，和侧臂管可用于输液、用药和测压。引导管的使用为交换导管和放置多根导管提供了极大的方便。
换能器可将压力信号转化为电信号。较理想的换能器具有测压准确（读数误差在1mmHg以内）、良好的线性特征（在所测压力范围内测定值准确）、温度稳定性（一般要求在15℃～30℃韵温度范围内测压误差小于2.5mmHg）、抗震性和绝缘性，以及使用方便等优点。
（5）生理多道仪：主要用于记录各种压力、血氧饱和饱和度、心电图、呼吸以及温度等的变化。一般选择四道生理记录仪或八道生理记录仪。
2.检查前的准备
（1）术前检查：详细了解病史、体格检查及其他检查的结果，有助于避免并发症的发生。对使用阿司匹林等药物的患者，术前应停用10天以上。术前应完成以下常规检查，血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时原时间和部分凝血酶原时原时间。对存在凝血功能异常或心律失常者，应给予相应的治疗，待病情控制后方可考虑检查。
（2）取得同意：检查前应让患者了解右心导管术检查的目的及必要性，消除患者的顾虑，以便积极配合检查。必要时，向患者解释操作过程及其可能出现的一些情况，取得患者及其家属的同意并签署手术同意书。
（3）检查室的准备：右心导管检查必须在无菌的条件下进行，检查房间通常为手术室或经严格消毒后的病室，应配备相应的抢救设施。并准备好以下用品：局部麻醉药品；手术单、布巾、巾钳；小方纱；5ml和10ml注射器；无菌肝素盐水及其容器；利多卡因；单构件或双构件穿刺针；导引钢丝、扩张管、引导管、换能器、液体管道和接头；手术刀片、刀柄；止血钳；有齿镊；持针器、缝皮针和丝线；心导管；监测设备；污物容器；输液支架；标本瓶；心肺复苏的设备。
右心导管检查可在透视或非透视的条件下进行，一般经股静脉右心导管检查和选择放置起搏器必须在透视下进行；而对于经肘静脉、锁骨下静脉或颈内静脉放置气囊漂浮导管则可不需透视协助，以显示器上的波形变化即可确定导管尖端的位置。
（4）操作人员配备：包括一名具有丰富血管介入技术经验的医师和一名协助操作的助手。
（5）设备准备
①连接测压管、换能器和监视器：
A.连接换能器导线于压力监视器，将后者接地线，然后打开监视器电源开关。
B.按1～2U/ml的剂量将肝素注入内装生理盐水的加压输液袋内。
C.在无菌换能器隔膜上滴上几滴液体，连接换能器头端，注意两部分连接处应无气泡残留。
D.按图1所示将管道系统与输液袋连接，关闭三通开关的通气帽。
②换能器-监视器凋零：测量前应将换能器和监视器调零，并在监测过程中每4h调零一次，方法如下，见图2。
A.将换能器置于患者右心房水平，打开换能器的通气开关。
B.按下监视器零点控制按钮，取得零点，调节监视器的扫描曲线，确定零点。
C.按下监视器校正按钮，调节扫描线至适当位置。
D.关闭换能器的通气开关。
方法
1.患者的体位
患者的体位一般取仰卧位，充分暴露穿刺部位。为了操作方便，可用软垫进行局部支撑。患者的体位在操作过程应保持相对不变。
2.穿刺部位的确定
根据操作者的经验和习惯，以及不同的检查目的选择不同的穿刺部位。肺动脉插管可选择颈内静脉、锁骨下静脉、贵要静脉或股静脉等部位进行插管，见图3。不同插管途径的优缺点见表2。
3.操作者准备
戴口罩和帽子，常规使用手术刷、消毒液浸泡等清洗双手，穿上手术衣，常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，铺置无菌洞巾或手术巾。
4.麻醉
进行右心导管检查，均选用局部麻醉。局部麻醉剂最常选择利多卡因，其作用产生迅速，一般剂量为1%利多卡因5ml～20ml，最大剂量为300mg（不加肾上腺素）和500mg（加用肾上腺素）。亦可选用普鲁卡因，最大剂量为1mg/kg（不加肾上腺素）。局部麻醉时，用注射器以斜面向上的方式穿刺皮肤，注入适量的局部麻醉剂（0.5ml）形成一个小皮丘，沿预定的穿刺方向逐渐进针，缓慢多方向注射局部麻醉剂，每次注药前应先回抽注射器，以确保针头不在血管内；每次改变方向时，应将针头退至皮下后再进针。麻醉完成后，一般在撤走注射器前，通过抽吸注射器有回血而进行静脉定位，然后撤走注射器，保留针头在血管内，以拇指压住针头尾部可防止出血。正式穿刺时，则可沿该途径送入导管穿刺针。采用该法定位静脉，可以减少穿刺针误穿入动脉的危险性。
5.操作过程
（1）静脉插管的基本操作步骤
见图4。
①用尖刀片作一皮肤小切口（长度为2mm～3mm）；用血管钳沿血管方向钝性分离皮下组织。
②以薄壁穿刺针在保持回抽状态下穿刺血管，进针角度为30°～40°；回血良好的情况下，减少进针角度，再沿血管方向稍微进针，并确保针头位于血管内。
③插入大小合适的导引钢丝的柔软端，并使之伸出针尖进入血管内15cm～20cm。
④用一只手的拇指和食指固定导引钢丝，防止其移动，其余三个指头置于穿刺点上方加压，用另一只手拔出穿刺针；以无菌湿纱布将导引钢丝擦净。
⑤从导引钢丝的尾部套入引导管，注意在引导管进入皮肤前，应将露出引导管尾部的导引钢丝长度保持在10cm以上。
⑥将接近皮肤的引导管和导引钢丝紧握在一起，在小幅度旋转下推送引导管尖端穿过皮肤进入血管内，并继续沿血管方向送入引导管，注意应始终保持一段导引钢丝在引导管尾部之外。
⑦撤走导引钢丝，抽吸和冲洗引导管，以清除血凝块，并确保引导管在血管内。
（2）肺动脉插管
①将导管经引导管插入静脉内，轻轻前送。如选择颈内静脉、锁骨下静脉或肘静脉穿刺插管，在预计导管前端到达上腔静脉时将气囊部分充盈，可发现压力曲线随呼吸而变化，此时令患者咳嗽，出现较大的压力波动则可证实导管已进入胸腔内。
②当导管抵达右心房后，将气囊充盈至0.8ml～1.0ml，应观察到右心房压力波，有一个a波、一个v波，有时尚可见c波。
③在严密监视心电图无室性心律失常的情况下，将导管轻轻送至右心室，可见右心室压力波形，为一种波幅较大的波形，较高的收缩压力波形和较低的舒张压力波形。
④继续前送导管，至观察到肺动脉压力波形，为一种较高水平而波幅较小的压力波形，较高的收缩压力波形和舒张压力波形。如继续前送导管的长度已达15cm，仍无肺动脉压力波形出现，则可能为导管在右心室内打圈之故，应慢慢将导管回退至右心房，然后再前送导管至肺动脉内。选择不同的静脉进行穿刺，将导管送入肺动脉所需进入血管内的导管长度不一致，见表3。
⑤如需测定肺动脉嵌顿压，可在保持气囊充气的情况下继续前送导管至气囊嵌于中等大小的肺动脉不能继续前进时，即能获得肺动脉嵌顿压。测定后，松开充气注射器，让气囊自动放气，波形又可回复为肺动脉压力波形。
⑥用透视或胸片检查导管前端的位置及心脏内导管的走向，以减少导管对心室壁的刺激。
⑦抽吸并冲洗导管近端管腔后，将其与持续冲洗系统连接，测定压力时用三通活塞转向换能器进行转向。
⑧将导管、引导管缝合在穿刺点附近的皮肤上。进行局部消毒后，以无菌敷料覆盖，并以胶布固定之。
（3）压力的监测
①右房压：当导管抵达右心房时可见右心房的压力波，由一个a波、一个v波组成，有时尚可见c波，见图5A。其平均压约为0.27～0.80kPa（2～6mmHg）。心房纤颤患者无a波，而房室分离时则出现高大的a波。
②右室压：当导管进一步进入右心室时，压力突然升高，出现右心室压力波，见图5B。心室收缩时，其压力与肺动脉收缩压相等，约为2.67～4.0kPa（20～30mmHg），但舒张期压力同降至0～0.67kPa（0～5mmHg）。
③肺动脉压：继续向前送入导管，则可记录肺动脉压力波，见图11-5C。收缩期压力较高，与右事收缩压相近，约2.67～4.0kPa（20～30mmHg）；舒张期压力仍保持较高水平，不能回复至零，约为1.07～1.60kPa（8～12mmHg）；常可见重搏波形；一般情况下，均需测定其平均压，约为1.33～2.67kPa（10～20mmHg）。
④肺动脉嵌顿压：保持气囊充气，进一步送入导管，出现肺动脉嵌顿压波形，代表左房逆向形成的压力，包括一个a波和v波，有时可见c波，见图5D。其平均压约为0.53～1.60kPa（4～12mmHg）。正常情况下，肺动脉嵌顿压与肺动脉舒张末压相近，可不必测定肺动脉嵌顿压，以减少并发症的发生；但对于肺动脉高压、肺动脉栓塞、严重低氧血症或心率超过120次/min者，肺动脉舒张末压与肺动脉嵌顿压的差异较大，必须测定肺动脉嵌顿压。
（4）心排出量的测定
用温度作为指示剂，根据指示剂稀释原理测定心排出量，由Fegler于1954年首先报道。测定时，需要有热稀释导管、温敏电阻和心排出量计算机。可采用室温或冰温的液体作为指示剂进行测定，方法基本一致，国内多采用冰温测定法，根据指示剂温度的变化，计算机通过以下公式计算心排出量。
其中，Vi为指示剂容量，（TB-Ti）为血液温度与指示剂温度之差，K1为指示剂与血液比热、比重的比值，K2为导管内液体温度变化，导管死腔、注射速度及转换单位的系数，TB（t）dt为随时间变化的血温积分。
以冰温作为指示剂测定心排出量的步骤如下：
①将指示剂液体和温度探头置于冰浴内5min以上。
②进行监测前计算机自检，按下计算机“自检”按钮，当出现“准备”字样后，按下“开始”键，显示器读数为“0.00”，然后在15s内显示“OK”字样，说明计算机工作正常。一般每天仅需自检一次。
③分别按下“指示剂温度”和“血液温度”按钮，测定指示剂和血液温度。
④向计算机输入正确的计算常数，常数的数值可在导管包装上查见。
⑤抽吸10ml指示剂液体，按下“心排出量”按钮。
⑥待显示器出现“准备”字样，将注射器与导管近端管腔连接。
⑦按下“开始”按钮，立即在4s内均匀而迅速将注射器内的指示液体注完，观察模拟曲线形态，判断注射是否达到要求，见图6。
⑧重复步骤⑤～⑦，再次测定心排出量。
一般应至少测定3次，计算其平均值，如果3次测值的差异较大，应增加测定次数以获得较为准确的平均值。
（5）右心导管检测的肺循环指标的正常值
见表4。
（6）标本的采集
从肺动脉内采集血液标本，用于测定混合静脉血血氧饱和饱和度等。对疑有左向右分流的患者，则可采集肺动脉和右心房血液标本，观察两者之间的差值，具有确诊价值。为确保安全采样和取得合格的标本，应按下述步骤进行取血。
①先用空针从导管内回抽血液约5ml并将之弃去，然后再用另一空针抽取血液标本。
②采样时应缓慢抽吸血液，可减少溶血的机会。在采集血气分析标本时，应使用肝素化空针并在取得足够的血液标本后，将针内空气排尽，密闭保存，立即送检或保存在冰浴中短时间内送检。
③采样后，应立即快速冲洗导管，以清除三通和导管内的血液，确保导管通畅。
（7）肺动脉导管的拔除
监测结束后，按以下步骤拔除肺动脉导管。首先，向患者说明拔管过程及可能出现的感觉；然后，根据静脉穿刺的部位让患者取卧位或伸头仰卧位（颈内静脉和锁骨下静脉穿刺）；在监视无异常心电图图形的情况下，用注射器抽吸气囊内气体进行主动排气；去除敷料，剪断缝线后，迅速将导管退至引导管前端的位置，让患者暂停呼吸，将导管和引导管一起拔除；立即按压穿刺部位，以消毒液进行局部消毒处理，敷料覆盖。对导管留置时间较长者，应采用油纱对皮肤穿刺点进行密封，以预防空气栓塞的发生。
并发症
右心导管术较为安全，其并发症的发生率较低。但在肺动脉插管和长时间的监测过程中有时亦可发生较为严重的并发症，甚至导致患者死亡。右心导管术应注意防治的并发症如下。
1.静脉穿刺插管的并发症
静脉穿刺插管过程中，较常出现的并发症有：局部血肿、血栓形成、静脉炎、误穿动脉、误伤神经、感染、空气栓塞、气胸和血胸。其中，空气栓塞和气胸较为严重，可危及患者生命。但严格按照操作规程进行穿刺可明显减少并发症的发生。
（1）气胸：静脉穿刺并发气胸见于接受锁骨下静脉和颈内静脉穿刺的患者，为穿刺针损伤肺尖部位的胸膜所致，发生率约为1%～10%。对已有慢性阻塞性肺病患者，由于其肺尖升高和膨胀，极易被误伤。发生气胸时，患者可出现明显胸痛，随即可出现呼吸困难的临床表现，后者与气体进入胸膜腔内的速度和容积有关。一旦发现穿刺导致气胸，应视其临床表现和胸膜腔积气的多少进行处理，具体的方法包括胸腔穿刺抽气以及采用水封瓶引流等，详见第十六章。预防气胸发生的措施包括，对存在慢性阻塞性肺病患者尽量选择其他穿刺部位，或在操作时应避免穿刺进针点不应太靠外侧，进针不宜过深，以及尽量减少穿刺次数等，如果穿刺次数已达3次，仍未成功者应选择另一侧进行穿刺。
（2）空气栓塞：空气栓塞极为少见，但其死亡率高达50%，为操作过程中空气经开放的静脉管道进入血循环所致，常见于接受颈内静脉和锁骨下静脉穿刺的患者。气体可经过以下途径进入静脉内：①穿刺时，经穿刺针或套管进入；②置管后，导管或连接管道密闭不好，空气漏入；③拔管后，经皮下隧道进入。较大范围的空气栓塞可引起严重的急性呼吸窘迫综合征、严重低血压、晕厥、低氧血症，甚至严重心律失常和心脏骤停等。一旦发生空气栓塞，应立即将患者置于左侧垂头仰卧位，给予高浓度吸氧和辅助通气，或高压氧治疗，并可经肺动脉导管进行抽气，发生心脏骤停时进行心肺复苏。空气栓塞的预防措施，包括严格按操作规程进行操作，应注意按住穿刺针和导管的尾端或使用带防气瓣的套管，对所有的接头均应仔细检查和连接，注意输液瓶内液体的补充等。
2.血流动力学监测的并发症
在血流动力学监测过程中，可出现一些并发症，以心律失常、血栓形成、肺梗死、肺动脉破裂、感染等较为多见。
（1）心律失常：心律失常是最常见的并发症，以室性早搏和非持续性室速为多见。当导管进入心腔后，由于心肌受刺激，导致心律失常。通常发作时间短暂，在导管进入肺动脉后迅速消失。一般不需特殊处理。但极少数情况下，可发生心室纤颤，需立即进行电除颤。
（2）血栓形成：导管进入血管后，刺激内皮细胞和导致血小板和纤维蛋白聚集，形成血栓，并可引起血小板计数降低。血栓脱落后，可阻塞肺动脉分支而发生肺梗死。采用肝素化生理盐水连续冲洗管道可减少血栓的形成。
（3）肺梗死：由于导管嵌顿时间过长或血栓栓塞，可引起肺梗死。患者出现明显胸痛，呼吸困难，咳嗽、咯血、严重低血压等表现。尽量减少导管嵌顿时间，以及预防血栓形成等措施，均可减少肺梗死的发生。
（4）肺动脉破裂：导管进入肺动脉后，可因导管尖端送入太多，或气囊过度充气，或气囊偏心性充气以及用力冲洗嵌顿的导管等原因，均可引起肺动脉破裂。肺动脉高压、老年人或存在心脏疾病者，较易发生该并发症。一旦发生，常导致患者迅速死亡。进行连续观察导管端孔压力，确保导管位于较大的肺动脉内，减少气囊充气次数，气囊充气时应缓慢进行，进行冲洗时应先将气囊排气等措施，可预防肺动脉破裂的发生。
（5）感染：血流动力学监测过程中，可因导管带菌或导管留置时间过长（超过3天）等而继发感染，引起败血症和感染性心内膜炎。一旦发生，应立即拔除导管，进行抗菌治疗。其预防措施包括，严格进行无菌操作，缩短导管留置时间等。
