回盲肠膀胱术
目录
手术名称
回盲肠膀胱术
回盲肠膀胱术的别名
可控性盲肠膀胱术；ileocaecal bladder
分类
ICD编码
57.8704
概述
回盲肠膀胱术又称可控性盲肠膀胱术，由Gilchrist等（1950）首次成功地用于临床。基本术式是：游离出带系膜的回盲肠段；关闭盲肠断端缘，双侧输尿管吻合于盲肠，即建立盲肠贮尿袋；末段回肠腹壁造口。此术式仅仅是利用回盲瓣的作用和末段回肠的逆向蠕动来控制尿液的溢出，故术后可控性排尿的效果并不理想。国内有作者将回盲部套叠缝合或者将末段回肠套叠成乳头瓣，使回盲瓣阻止溢尿的能力得以明显加强（图7.10.4-1）。本手术的主要优点是盲肠贮尿袋具有良好的贮尿功能，不仅容量达400～500ml，而且袋内压力低于回肠腹壁造口基底部的压力，加之回盲瓣和回盲部套叠（或末段回肠套叠乳头瓣）阻止溢尿的作用以及末段回肠的逆向蠕动，术后可控性良好，病人不必佩带集尿器，当盲肠贮尿袋充满尿液时，会出现右下腹部胀感，即可自行插管排尿；术后水电解质和酸碱平衡基本正常，只有个别病例出现轻度的高血氯性酸中毒；术后可能出现输尿管反流，但因定时自家插管，排尿通畅，肾功能多良好；与可控性回肠膀胱术相比，本手术建立贮尿袋（盲肠贮尿袋）的操作较为简便，费时亦短。因此，本手术在可控性尿流改道术中常为选用。主要缺点是术后可能出现与可控性回肠膀胱术相似的并发症。
适应症
回盲肠膀胱术适用于：
1.因膀胱、尿道或女性内生殖器官的恶性肿瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔脏器切除者，或者上述病变无法切除但已发生尿路梗阻者。
3.神经源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱输尿管反流、反复尿路感染和肾功能严重受损者。
5.间质性膀胱炎、坏死性膀胱炎等引起的膀胱严重挛缩，呈尿失禁状态者。
禁忌症
1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路肿瘤、结石或肾脏其他严重疾病者。
2.腹部外伤、手术或炎症所致的肠粘连者，腹腔结核、肿瘤、炎症或回肠已广泛切除者。
3.其他系统存在的严重疾病有可能导致手术危险者。
术前准备
1.为避免术后发生集尿器周围溢尿，宜将集尿器试佩戴于右下腹部，选定出回肠膀胱造口的最佳位置，并予以标志之。
2.肠道准备 有肠道蛔虫者，应驱蛔虫治疗。术前2～3d半流质，口服新霉素1g，每日4次，或链霉素0.5g，每日3次，加服甲硝唑0.2g，每日3次和维生素K 8mg，每日3次。术前清洁灌肠。因为结肠的灭菌比回肠困难，加之盲肠和升结肠的排空又不如乙状结肠容易，所以本手术的肠道准备尤应认真，必须保证术前结肠的排空和灭菌。。
3.备1%新霉素液500ml，供术中冲洗回肠膀胱用。
4.备血600ml。
5.未切除膀胱者，术前留置导尿管引流膀胱尿液，以方便手术操作。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
取脐下正中切口。进入腹腔后，施行阑尾切除术，育龄妇女施行双侧输卵管结扎术。于骨盆缘下方髂血管处分别切开两侧盆腔腹膜，游离双侧输尿管下端，注意保存输尿管的血供。在靠近膀胱处切断输尿管，结扎其远端，近侧端插入8F导尿管，暂时引流肾盂内尿液。用手指经上述盆腔腹膜切开处，在骶岬前方、乙状结肠系膜后方，作钝性分离，形成一通道。将左侧输尿管下端经此通道，牵入腹腔。
2.游离回盲肠段
进入腹腔后，显露出右半结肠和横结肠肝曲。常规施行阑尾切除术。
切开右结肠旁沟处后腹膜，充分游离盲肠和升结肠，分离横结肠肝曲处大网膜（图7.10.4-2）。将此段肠管的系膜呈扇形切开、分离，结扎出血点。注意保留3～4根弓状血管。
在升结肠和横结肠交界处切断结肠，在距回盲部交界处20～25cm处切断末段回肠（图7.10.4-3）。以等渗盐水、1%新霉素液反复灌洗此段肠腔，以冲净其内容物。
3.恢复肠道连续性
将回肠的近侧断端与横结肠的远侧断端行端侧吻合（或端端吻合），以恢复肠管的连续性。操作方法参阅《手术学全集·普通外科手术学》。
4.建立盲肠贮尿袋
首先关闭盲肠断端，将该断端先用2-0可吸收线作全层连续内翻缝合，再用细丝线间断缝合浆肌层。然后，肠套叠形成，有两种方法。
回盲部套叠缝合法：在回盲肠交界处的两侧各1.0～1.5cm的肠壁浆膜上，先用电灼器或刀片形成创面，再用细丝线间断缝合回肠和盲肠的浆肌，一圈共8～10针，结扎缝线即形成回盲部套叠（图7.10.4-4）。
回肠回肠套叠法：分离邻近回盲肠交界处的回肠系膜6～8cm，使之成为无系膜区（“开窗”），将该处回肠套入回肠，形成乳头瓣；再在此套叠的基底部用细丝线间断缝合其鞘部和套入部肠管的浆肌层（图7.10.4-5）。
5.输尿管-盲肠吻合
在盲肠结肠带的合适部位戳一小切口，将剪成斜面的右侧输尿管断端移至此小切口处。吻合前，先插入输尿管支架管。支架管的一端经输尿管断端插至肾盂，另一端经盲肠贮尿袋从回肠断端拖出肠腔。用5-0可吸收线将右侧输尿管断端与盲肠壁小切口缘行间断全层缝合6～7针，第1针缝合可吸收线结扎后，固定输尿管支架管。外层用细丝线将结肠带及其浆肌层与输尿管外膜间断缝合6～7针。左侧输尿管的可利用长度往往有限，应将盲肠段向下推移并向左旋转90°，使之能与左输尿管吻合（图7.10.4-6）。
6.回肠腹壁造口
在右下腹部的适当部位作直径约2cm的圆形切口，十字剪开该处的腱膜和肌肉，直达腹腔。用细丝线间断缝合腱膜和腹横筋膜的相应创缘，使此通道可容两横指通过。将末端回肠经此通道拖出腹壁。
本手术的回肠腹壁造口，多为与腹壁平齐的造口。在回盲部套叠基底部的回肠外面套上一条宽2.5cm的涤纶条，环绕回肠壁1圈。此涤纶环的一侧与套叠基底部的回肠浆肌层缝合固定，另一侧与腹壁通道的腹直肌前鞘缝合固定。最后将回肠断端与腹壁通道切口的皮肤缝合（图7.10.4-7）。
本手术的回肠腹壁造口也可以做成乳头状，以备术后可能发生溢尿时佩带集尿器。
回肠腹壁造口建成后，将1根质地柔软的引流管插入盲肠贮尿袋内。用丝线分别缝合固定双侧输尿管支架管和盲肠贮尿袋内引流管。
7.固定
将右侧后腹膜切口的外缘向上提起，覆盖盲肠贮尿袋的闭合缘和输尿管-盲肠吻合处，用细丝线将其与邻近的后腹膜或者盲肠、乙状结肠和末段回肠的浆肌层缝合固定，使盲肠贮尿袋闭合缘和输尿管均固定于腹膜外。
8.放置引流
留置橡皮引流条或者双腔引流管于腹膜外。用细丝线间断缝合关闭肠系膜缺损和后腹膜切口。
9.缝合切口
常规缝合腹壁切口。
术中注意要点
1.注意将盲肠段向下推移并左旋90°，使盲肠的外侧缘变成下缘。这样，不仅回盲瓣随之上移到盲肠贮尿袋的最高部位，有利于术后发挥回盲瓣控制溢尿的作用，而且也使盲肠段接近左侧输尿管断端，以确保左侧输尿管-盲肠吻合口无张力。
2.输尿管-盲肠吻合时，应注意 ①此吻合应在肠套叠建立后进行。否则，在建立肠套叠的操作过程中常因牵拉回盲肠段会造成输尿管-盲肠吻合口部分或完全撕脱，从而增加手术操作的复杂性；②盲肠壁较薄，输尿管-盲肠吻合口则应选在结肠带处，并应采用直接吻合法，不必勉强采用抗逆流吻合法。
3.术中可控性排尿试验。
4.应根据末段回肠断段及其系膜的长度、病人腹壁的厚薄以及盲肠下移左旋转后的位置等情况，确定回肠腹壁造口在右下腹部的具体部位。尤其要避免末段回肠及其系膜扭曲或受压，并应防止肠套叠基底部成角（图7.10.4-8）。
术后处理
1.将2根输尿管支架管和回肠袋引流管分别接上引流管和玻璃瓶，收集尿液。
2.禁食，持续胃肠减压。肛门排气后，停止胃肠减压，进流质饮食，2～3d后改为半流质饮食。
4.用等渗盐水或1∶5000呋喃西林液冲洗回肠袋引流管，以排出肠袋内粘液和血块，每天1～2次。必要时，用庆大霉霉素液（16万U/等渗盐水500ml）冲洗双侧输尿管支架管。
5.术后2周左右，拔除双侧输尿管支架管。术后第3周开始，间断钳夹阻断回肠袋引流管。夹管阻断尿液引流，开始持续时间为1h，然后逐渐延长到4～6h。术后第4周，拔除回肠袋引流管，每2h插管排尿1次，以后延长到4～6h（最长达8h）1次。指导病人练习自家插管排尿。
6.出院前，进行回肠袋造影，了解回肠袋充盈情况，有无压迹、缺损和输尿管反流。出院后，每3～4个月随访1次。随访内容包括：每天自家插管排尿的次数和尿量，自控排尿功能（有无溢尿和插管困难），残余尿，尿常规，尿培养，肾功能和血液生化指标等。必要时，应进行双肾区B型超声波检查、尿路平片、静脉尿路造影和回肠袋造影。
并发症
和可控性回肠膀胱术一样，本手术也是在腹腔内进行的肠道和尿路的各种操作。因此，术后并发症基本相同。
早期并发症包括尿瘘、肠梗阻、感染、盲肠贮尿袋的套叠滑脱或坏死等。只要术前准备充分（尤其是肠道准备）、术中操作正确，这些并发症是可以避免的。如果术后发生上述并发症，可参阅可控性回肠膀胱术的有关内容进行处理。
晚期并发症有输尿管-盲肠吻合口狭窄、尿路感染（主要是肾盂肾炎）、盲肠贮尿袋内结石、回肠腹壁造口溢尿、插管排尿困难以及轻度的高血氯性酸中毒等。这些晚期并发症发生的原因及其处理，亦与可控性回肠膀胱术相同。还应指出，尽管术后经盲肠贮尿袋造影发现多数病例存在输尿管反流，但只要病人能定时插管排尿，此种反流对肾实质的损害不大，则不必处理。此外，对术后难以纠正的回肠腹壁造口溢尿，只得同时佩带集尿器和定时插管排尿，或者改作回肠膀胱术。
