小儿遗尿
遗尿症又称非器质性遗尿症或功能性遗尿症，通常系指儿童5岁后仍不自主地排尿而尿湿了裤子或床铺，但无明显的器质性病因。以3岁以上的小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉为主的一种病证。属中医“遗尿”范畴。
目录
病因
西医病因
一、发病原因
遗尿症不是一种疾病，而是由多种原因所致的一个症状，其发生的因素包括遗传、心理和社会因素、睡眠状况、膀胱功能性容量等。
二、发病机制
1.遗传因素 遗尿症儿童常有家族史，单卵双胎的孪生儿共同发病的概率高于双卵双胎者，双亲有遗尿症者，在后代中发现有遗尿症者达77%;父母中1人有遗尿症者，子女患遗尿症为44%。然而，仅仅白天有遗尿症的儿童似乎与遗传无关，而那些白天和黑夜均有遗尿的儿童，有明显的男性家族遗传史。Shaffer等(1984)发现阳性家族史在原发性遗尿和继发性遗尿中都很常见，说明遗传因素起一定的作用。最近丹麦的一些研究证实遗尿的显性基因是在第13号染色体上，这一发现为遗尿症的遗传学研究提供了进一步的证据。
2.早产 遗尿症的流行病学研究证实，早产是儿童日间遗尿最显著的一个高危因素。这些早产儿除了有遗尿之外，还往往伴随其他的问题，如注意缺陷多动障碍，有学者提示这可能是轻微神经损伤的缘故。
3.不能从睡眠中觉醒 遗尿儿童的父母常常报道他们的子女有睡眠过深和难以唤醒的现象。实际上夜间遗尿与睡眠深度无关，遗尿可以发生在睡眠任何阶段中，其主要问题是当膀胱充盈时，患儿不能从睡眠中觉醒。临床上根据患儿夜间是否自己醒来去厕所排尿、是否要他人唤醒还是自己醒来。
4.心理和社会因素 强烈的应激因素如幼儿时期的不良遭遇(父母离异、死亡、儿童与父母突然分离、因病住院或意外事故)、初入学不适应新的学习环境等均可导致儿童在控制排尿的关键时期因心理紧张而遗尿。遗尿症儿童也常有较多的行为问题和情绪问题，如多动、抽动、不合群、害羞、脾气古怪等，据报道，遗尿症儿童中约10%有注意缺陷障碍，男孩多于女孩。
5.膀胱容量小 遗尿症儿童的膀胱容量较无遗尿的同龄儿童小。正常儿童的每次尿量约10ml/kg，而遗尿症的小儿其尿量达不到应有的膀胱的容量。一般来说，这些儿童的平均每次尿量小于10ml/kg，白天排尿频繁(>7次)，有尿急现象，晚上遗尿次数可以不止1次，尿量可或多或少。
6.便秘 遗尿症儿童常有便秘的问题，特别多见的是日间遗尿的儿童，这是因为便秘时，直肠壶腹部的粪块强烈地刺激感觉神经，影响大脑对膀胱的充盈的感知而造成遗尿。
7.血管加压素的缺乏 血管加压素在夜间升高，使儿童在睡眠中尿量减少。有一些仅夜间遗尿的儿童因为血管加压素缺乏正常的昼夜分泌节律，致使夜间尿量增多，超过膀胱的容量，造成遗尿。患儿常在入眠后不久即遗尿，一般在夜眠最初1/3的时间发生遗尿，且尿渍大，如家长唤醒患儿排尿，则可无遗尿现象。
中医病因认识
《素问·经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。说明了饮食人胃，经消化后，其中精微散布到脾，由脾上输于肺，通过肺的宣发肃降，使水道通畅，而体内多余的水分，则下输至膀胱成为尿，然后排出体外，这是水液代谢的过程。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”且肾主水，与膀胱互为表里，膀胱的气化有赖于肾气充足温煦。由此可见，尿液的生成与排泄，与肺、脾、肾、三焦、膀胱有着密切关系。遗尿的发病机制虽主要在膀胱失于约束，然与肺、脾、肾功能失调，以及三焦气化失司都有关系。其主要病因为肾气不固、脾肺气虚、肝经湿热。
肾气不固是遗尿的主要病因，多由先天禀赋不足引起，如早产、双胎、胎怯等，使元气失充，肾阳不足，下元虚冷，不能温养膀胱，膀胱气化功能失调，闭藏失职，不能制约尿液，而为遗尿。
脾肺气虚素体虚弱，屡患咳喘泻利，或大病之后，脾肺俱虚。脾虚运化失职，不能转输精微，肺虚治节不行，通调水道失职，三焦气化失司，则膀胱失约，津液不藏，而成遗尿。若脾虚失养，心气不足，或痰浊内蕴，困蒙心神，亦可使小儿夜间困寐不醒而遗尿。
肝经湿热平素性情急躁，所欲不遂，肝经郁热，或肥胖痰湿之体，肝经湿热蕴结，疏泄失常，且肝之经络环阴器，肝失疏泄，影响三焦水道的正常通利，湿热迫注膀胱而致遗尿。
此外，亦有小儿自幼缺少教育，没有养成夜间主动起床排尿的习惯，任其自遗，久而久之，形成习惯性遗尿。
预防
应从小为儿童建立良好的作息制度和卫生习惯，掌握夜间排尿规律，定时唤醒或使用闹钟，使儿童逐渐形成时间性的条件反射，并培养儿童生活自理能力，此外，应提供良好的生活环境，避免不良的环境刺激所造成的遗尿，当儿童面临挫折和意外时，家长应善于疏导，帮助儿童消除心理紧张，当儿童出现遗尿后，不应责备或体罚，应寻找原因，对症治疗。
注意事项
在训练儿童排尿时，要先让其懂得“尿意”后有排尿的意愿，在尿湿后有不快的感觉，儿童的排尿训练要与其发育水平相协调，指导父母注意儿童对排尿训练的反应，如儿童拒绝，父母不要强制性地干预，应适当推迟训练时间。
常见症状
一般每周遗尿大于2次，持续3个月以上。据报道，原发性遗尿占大多数，其中尤以夜间遗尿最常见，以男孩多见，夜间遗尿者约有半数每晚尿床，甚至每晚遗尿2～3次，白天过度活动，兴奋，疲劳或躯体疾病后往往遗尿次数增多，日间遗尿较少见，遗尿患儿常常伴夜惊，梦游，多动或其他行为障碍。
临床检查
1.体格检查
体格检查的重点是腹部的触诊、生殖器的检查以及神经系统的检查，另外应观察脊柱下端外观有无小凹及皮肤异常，如病史中有排尿时的异常，还需观察儿童排尿情况，大多数遗尿症儿童在体格检查中无异常发现。
2.实验室检查
应进行尿常规或尿培养检查以排除尿路感染、慢性肾脏疾病等，尿比重测定排除因血管加压素缺乏所致的遗尿。大多数遗尿症儿童的病因并不复杂，但也有少数患者需要作详细的检查，遗尿症的实验室检查流程。
诊断鉴别
遗尿症应与下列疾病鉴别：
1.神经系统疾患
遗尿也见于骶部发育不良及脊膜膨出患者中，一般鉴别上无困难，但对一些隐性患者，常易忽略，这类患儿除表现遗尿外，常有下肢无力等表现，骶部X线摄片，神经系统检查常可明确诊断。
2.尿路感染
尿路感染可诱发遗尿，若经过治疗后，尿路症状消失，遗尿现象也随之消失。
3.尿失禁
尿失禁常为器质性因素或泌尿系统的结构异常所致，如包茎，尿道口狭窄，糖尿病等，持续性尿失禁可见于膀胱外翻，尿道下裂以及异位输尿管开口，异位输尿管开口多见于女孩，其开口可能在尿道远端及阴道内。
4.尿路梗阻
尿路梗阻最常见部位为后尿道瓣膜处，其占男性新生儿尿路梗阻的50%，常伴有膀胱逼尿肌无抑制性收缩，其中25%患儿有尿失禁，临床上常见的症状是尿流变细，从婴儿时期出现滴尿，后期可出现上尿路功能损害，尿道造影及膀胱检查常可做出诊断。
5.内分泌疾病
糖尿病有多饮、多食、多尿、消瘦等症状，实验室检查血糖明显升高；尿崩症有低比重尿，可通过禁水加压素试验以诊断。
并发症
一般无并发症，但可致精神紧张、自卑、焦虑或心理障碍。
遗尿的儿童，常有诸如孤僻、忧郁、自卑之类性格。当生活中发生某些重大变化，如入学，他们很不习惯，加上老师的严要求，终日思想负担过重而造成遗尿。有些家长，发现孩子尿湿被褥，往往辱骂、痛打孩子，反而加重了孩子的情绪紧张，产生了羞愧感和罪咎感，容易再次出现遗尿而形成恶性循环。
治疗
西医治疗
遗尿症应强调综合性的治疗，其内容包括：
1.心理支持和健康教育
首先，要对患儿及其家庭提供适当的心理支持和健康教育，寻找家庭环境中的紧张因素，询问患儿对遗尿的想法，向家庭和患儿解释遗尿的原因，进行对症治疗，并掌握患儿遗尿的规律，设法使患儿在觉醒状态下排尿。对夜间遗尿的患儿，晚餐后应限制液体摄入量，并在睡前将膀胱排空。遗尿患儿白天应避免过分紧张和疲劳。
2.排尿功能训练
白天做膀胱扩张训练，具体方法是：让患儿尽量多饮水，白天当患儿欲排尿时，嘱其延缓排尿，直至不能耐受为止。在排尿时让患儿突然停止一会儿，然后再继续排尿。这样的训练方法使那些膀胱容量小，二次排尿间隔时间短的遗尿症患儿体会到膀胱胀满的感觉，并延长排尿的间隔时间。对于年长的遗尿儿童，还可作括约肌的训练，以帮助患儿控制排尿。对小儿来说，难以作直接的括约肌训练，故训练中采用的是间接的方法。括约肌训练可分作两个步骤，先是让患儿交替紧闭双眼，然后睁大眼睛，每天做3～5min，持续1周。接着教患儿在仰卧位时，双足交替背屈和跖屈。
3.行为疗法
该方法安全可靠，有比较确切的疗效，包括下述一系列措施。
(1)排尿日记：记录影响遗尿的可能因素，如睡眠时间、傍晚液体摄入量、白天活动情况、情绪等。
(2)强化：当患儿未出现尿床时，在日程表上贴红星以表示表扬，增强患儿控制遗尿的信心和能力;当患儿出现尿床时，则在次日要求其与家长一起清洁床铺和衣物。
(3)逐步延迟夜间唤醒时间：当患儿能在闹钟唤醒后排尿时，采用逐渐延迟闹钟唤醒的时间，使患儿睡眠时间逐渐延长的同时，增加膀胱的容量，一般需6～8周。
(4)报警器的使用：让患儿睡在一个特别的床垫上，床垫内放着分别用纱布包好的两个电极，电极的一端与电铃或报警器连接，另一端与电池连接。当患儿遗尿时，少量尿液使纱布潮湿而导电，并使电路连通，由此发出警报声而唤醒患儿起床排尿，经反复应用和适当奖赏后，患儿睡眠中尿床的尿渍会逐渐减小，最后当膀胱充盈时会自动起床排尿。
报警器使用过程中应记录每晚报警叫唤的次数，描述尿渍的大小，从遗尿次数的减少或尿渍变小反映改善的情况，当患儿连续2周无遗尿时，则进入下一阶段的治疗，即在睡前给患儿饮450～900ml的液量，患儿如果膀胱容量较小，液体宜逐渐增多，每次增加60ml左右，夜间仍使用报警器，尽管在下一阶段开始时可使患儿再度出现遗尿，但经过数周后，遗尿现象可消失，当患儿又有连续2周无遗尿，则可停止使用报警器，而且睡前无须再饮水。据报道经过这样的治疗，遗尿复发率可减少到10%～15%。
4.药物治疗
(1)丙米嗪：此药能减少夜间遗尿，主要作用机制为减轻睡眠深度，使遗尿儿童能觉察到膀胱的涨满。丙米嗪6岁以下儿童不宜应用，6岁以上儿童一般在晚上睡前1h口服，剂量范围为每次1.0～1.5mg/kg。丙米嗪不良反应为头昏、便秘、心悸、口干和眼花。如药物过量，可引起不良反应，症状为抽搐、室性心动过速和意识丧失。此药不宜在那些家庭环境不稳定的遗尿儿童中应用。用药过程中，当遗尿纠正后，药物应维持6个月，然后逐渐减量至停药。
(2)醋酸去胺加压素：这是一种合成的神经垂体激素，主要用于因血管加压素缺乏的遗尿儿童，这些患儿的膀胱容量正常，常有夜间和(或)白天遗尿，夜间尿量增多，晨尿比重低，首量为睡前口服0.2mg，如疗效不显著可增至0.4mg，连续使用3个月后停用至少1周，以便评估是否需要继续治疗。治疗期间需限水，一般在服药前1h到服药后8h内限制饮水量。此药对少数儿童可引起头痛、恶心、胃痛或鼻出血。
5.饮食治疗
遗尿同时有便秘的患儿，应指导家长给予患儿富含纤维素的食物。对有明显食物过敏史的儿童，如牛奶、巧克力或其他食品，应避免摄入这些过敏食品。
(二)预后
经过训练、心理、行为等治疗，一般预后良好，但应注意避免过劳、精神刺激、疾病及天气寒冷时的再发。
遗尿症可能导致儿童各种不良的行为如自尊心低下、情绪问题、学习问题等。正是由于这些问题，因此遗尿症既不能忽视，也不能带有责备的处理，应采取积极有效的措施，并仔细随访，避免由此而产生的各种不良后果。
中医治疗
1．肾气不固
证候：睡中经常遗尿，甚者一夜数次，尿清而长，醒后方觉，神疲乏力，面白肢冷，腰腿酸软，智力较差，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
分析：肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，故睡中经常遗尿，且尿量多而清长。肾虚真阳不足，命门火衰，故神疲乏力，面白肢冷。腰为肾之府，骨为肾所主，肾虚故腰腿酸软。肾主髓，脑为髓之海，肾虚脑髓不足，故智力较差。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，均为肾气不足、下元虚寒之象。
治法：温补肾阳，固涩小便。
方药：菟丝子散加减。常用药：菟丝子、肉苁蓉、附子温补肾阳，五味子、牡蛎益肾固涩缩小便，鸡内金消食助运以利发挥温肾固涩止遗之效。可合缩泉丸协同发挥其效。
神疲乏力，纳差便溏，加党参、白术、茯苓、山楂益气健脾和中助运；智力较差者，加人参、菖蒲、远志补心气，开心窍。
2．脾肺气虚
证候：睡中遗尿，少气懒言，神倦乏力，面色少华，常自汗出，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉细少力。
分析：脾肺气虚，三焦气化不利，膀胱失约，故睡中遗尿。脾肺气虚，输化无权，气血不足，不能上荣于面，故面色少华；不能荣；b养神濡养肢体，故神倦乏力。肺气虚则少气懒言，常自汗出；脾气虚则食欲不振，大便溏薄。舌淡苔薄，脉细少气，均为气虚之象。
治法：益气健脾，培元固涩。．
方药补中益气汤合缩泉丸加减。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾、培土生金，升麻、柴胡升举清阳之气，当归配黄芪调补气血，陈皮理气调中，益智仁、山药、乌药温肾健脾固涩。
常自汗出，加煅牡蛎、五味子潜阳敛阴止汗；食欲不振，便溏，加砂仁、焦神曲运脾开胃，消食止泻；痰盛身肥，加苍术、山楂、半夏燥湿化痰；困寐不醒，加石菖蒲、麻黄醒神开窍。
3．肝经湿热
证候：睡中遗尿，尿黄量少，尿味臊臭，性情急躁易怒，或夜间梦语磨牙，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数。
分析：肝经湿热，蕴伏下焦，耗灼津液，迫注膀胱，故睡中遗尿，尿黄量少，尿味臊臭。肝经有热，肝火偏亢，故心情急躁易怒；肝火内扰心神，故梦语磨牙。舌红，苔黄腻，脉弦数，均是肝经湿热之象。
治法：泻肝清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、黄芩、栀子清泻肝火，泽泻、木通、车前子清利膀胱湿热。当归、生地养血滋阴，配柴胡疏调肝气以柔肝。甘草调和诸药。
夜寐不宁加黄连、竹叶、连翘清心除烦；尿味臊臭重，舌苔黄腻，加黄柏、滑石清利湿热。
若痰湿内蕴，困寐不醒者，加胆星、半夏、菖蒲、远志清化痰湿，开窍醒神。若久病不愈，身体消瘦，舌红苔少，脉细数，虽有郁热但肾阴已伤者，可用知柏地黄丸，滋肾阴，清虚火。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．五子衍宗丸每服3—5g，1日3次。用于肾虚不固证。
2．缩泉丸每服3—5g，1日3次。用于遗尿之虚证。
3．补中益气丸每服3-5g，1日3次。：用于脾肺气虚证。
4．龙胆泻肝丸每服3-5g，1日3次。用于肝经湿热证。
二、单方验方
夜尿警觉汤益智仁12g，麻黄、石菖蒲各10g，桑螵蛸15g，猪膀胱1个。将猪膀胱洗净先煎半小时，然后纳诸药再煎半小时，去渣取汁，分2次服。每日1剂，连用4—8剂。用于肾虚痰蒙之遗尿。
三、药物外治
1．五倍子、何首乌各3g，研末。用醋调敷于脐部，外用油纸、纱布覆盖，胶布固定。每晚1次，连用3-5次。用于遗尿虚证。
2．连须葱白3根，生硫黄末3so先将葱白捣烂，人硫黄末捣匀为膏，睡前置药膏于脐部，外用油纸、纱布覆盖，胶布固定。每晚1次，晨起除去，7天为1疗程。用于遗尿虚证。
四、针灸疗法
1．针刺夜尿点（在小指掌面第二指关节横纹中点处），每次留针15—20分钟。每日或隔日1次，7次为1疗程。
2．耳针主穴：遗尿点（在肾点与内分泌点之间，食道点下方）。配穴：肾点、皮质下。每次留针30分钟，每日或隔日1次。
五、激光疗法
取穴关元、气海、百会、足三里、三阴交。以1．5—2．0mw的氦—氖激光照射。每穴照1-2分钟，1日或隔日1次，6-10次为1个疗程，连用2—3个疗程。用于肾气不固与脾肺气虚证遗尿。
护理
一般护理
督促小儿控制饮水，晚餐尽量少喝水，避免加重肾脏负担，减少夜间排尿量。
控制液体摄入并不是单纯限制水分， 对每个孩子来说都要保证每日足够的水分摄入， 且因孩子的运动量、环境和饮食而异。 如果水分摄入不足，可能会掩盖潜在的膀胱疾病， 并且妨碍正常膀胱容量的形成。正确的做法是保证日间液体摄入，睡前控制液体摄入，即日间应保证推荐的饮水量，应为： 4~8 岁儿童， 男女均为 1000~1400 ml ; 9~13 岁儿童，男1400~2300 ml ， 女1200~2100 ml ; 14~18 岁 儿 童 ，男 2100~3200 ml，女1400~2500 ml 。尽量减少含咖啡因饮料的摄入; 晚餐宜早， 且少盐少油; 夜间睡眠前 2 h 开始限制进食饮水。 以上几点均有利于改善夜遗尿症状。
饮食保健
饮食保健
日常保健
以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。睡前控制饮水，晚餐以固体食物为主，不进食流质饮食。
饮食适宜
1.宜食温补固涩食物。2.宜食清补食物。3.宜吃干饭，以减少摄水量。 4.宜吃猪腰、猪肝和肉等食物。
饮食禁忌
1.忌食辛辣、刺激性食物。2.忌食多盐、糖和生冷食物。
