急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版）

基本信息

《急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版）》由卫生部于2009年12月11日《卫生部办公厅关于印发心血管系统6个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2009〕225号）印发。

发布通知

卫生部办公厅关于印发心血管系统6个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕225号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、病态窦房结综合征和持续性室性心动过速等心血管系统6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪

电 话：010-68792840、68792205

二○○九年十二月十一日

临床路径全文

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版）

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）诊断依据

根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：

1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；

2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。

（三）治疗方案的选择

根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。

2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。

4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式，控制危险因素。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-8天

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸片、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查：

（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

（七）选择用药

1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物。

6.调脂药物：早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。

3.手术内置物：冠状动脉内支架。

4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

（九）术后住院恢复3-5天

1.介入术后必要时住重症监护病房。

2.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

3.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持。

5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

（十）出院标准

1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。

2.血流动力学稳定。

3.心电稳定。

4.无其他需要继续住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天

发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分

到达急诊科（0—10分钟）
□ 完成病史采集与体格检查 □ 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 □ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 □ 开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）
长期医嘱: □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱: □ 吸氧 □ 描记“18导联”心电图 □ 血清心肌标志物测定 □ 血常规+血型、尿常规+镜检 □ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、 □ 建立静脉通道 □ 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”
□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □ 静脉取血
□无 □有，原因： 1. 2.
时间	住院第3天（CCU）
主要诊疗工作	□ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录 □ 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院
重 点 医 嘱	长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ 药物治疗同前临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物
主要护理工作	□ 生活与心理护理 □ 康复和二级预防宣教 □ 办理转出CCU事项
病情变异记录	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第4-6天（普通病房第1-3天）	住院第7-9天（普通病房第2-5天）	住院第8-14天（出院日）
主要诊疗工作	□ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成转科记录 □ 血运重建术（PCI或CABG）术后治疗 □ 预防手术并发症	□ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 预防并发症 □ 再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG □ 完成择期PCI □ 复查相关检查 □ 心功能再评价 □ 治疗效果、预后和出院评估	□ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 通知出院处 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗
重 点 医 嘱	长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 药物治疗同前，根据情况调整	长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 二级护理 □ 室内或室外活动 □ 低盐低脂普食 □ 药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱： □ 心电图、超声心动图、胸片 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能	出院医嘱: □ 改善生活方式 □ 低盐低脂普食 □ 适当运动 □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 定期复查 □ 出院带药：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）
主要护理工作	□ 心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育	□ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 □ 出院准备指导	□ 帮助病人办理出院手续、交费等事项 □ 出院指导
病情变异记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

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