病理性黄疸

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黄疸新生儿较其他任何年龄都常见,其病因特殊而复杂,既有生理性黄疸,又有病理性黄疸,还有母乳性黄疸。这些情况要区别对待,加以处理。如果孩子在出生后24小时内就出现黄疸或黄疸发展过快,持续时间较长,甚至伴有贫血体温不正常、吃奶不好、呕吐、大小便颜色异常。有的是黄疸已经消退或减轻后又重新出现和加重,多属病理性黄疸。病理性黄疸常见的原因是新生儿溶血病、新生儿感染、胆道畸形新生儿肝炎等。

治疗

一般治疗

病理性黄疸需积极去除病因,注意保暖,尽早喂奶,提供充足热量和营养,适当补充维生素,避免使用与胆红素竞争葡萄糖醛酸转移酶或白蛋白结合位点的药物,有窒息、缺氧、酸中毒、低血糖等症状者应及时纠正。

药物治疗

  1. 酶诱导剂:能增加葡萄糖醛酸转移酶的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力,常用苯巴比妥钠,首剂lO一15mg/kg肌注,8—12h后用维持量,每日5 mg/kg,分2—3次口服,共4-5d;也可用尼可刹米每日100 mg/kg,分2—3次口服,共4—5d。
  2. 白蛋白黄疸严重者输注白蛋白或血浆,可减少游离的未结合胆红素,并减少胆红素脑病的发生,静滴白蛋白1g/kg,或血浆每次lO一20ml/kg。
  3. 静脉用免疫球蛋白:可阻断单核一吞噬细胞系统FC受体,抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞,用法为:lg/kg,于6—8 h内静脉滴人。早期应用临床效果较好,由于免疫球蛋白只减轻溶血,不能降低体内已产生的胆红素水平,故需联合应用光疗等措施。
  4. 金属卟啉:锡原卟啉、锌原卟啉、锡中卟啉、锌中卟啉可抑制胆红素产生,无毒性。
  5. 地塞米松:对于重症新生儿溶血病,早期静注地塞米松每日0.3—0.5mg/kg,用2—3d。
  6. 保肝药:新生儿肝炎可用保肝药,如葡醛内酯25-50mg,2次/d,联苯双酯每次0.5 mg/kg。2—3次/d服用,甘草酸二胺甘草酸单胺每日1—1.5ml/kg静滴,共10—14d。
  7. 抗感染:疱疹病毒巨细胞病毒感染可用阿昔洛韦10一15mg/(kg·d),分2—3次静滴,或更昔洛韦10 mg/kg,分2次静滴,持续lO一14d,乙肝病毒可用干扰素50—100万U/次,肌肉注射,每周2—3次,连用3—6个月,若细菌感染则选择敏感抗生素治疗。
  8. 蒙脱石散:蒙脱石散每次1.5g,8 h一次,用10%葡萄糖液15 IIll调匀喂服治疗母乳性黄疸,效果好。
  9. 中药治疗:茵栀黄注射液或口服液,可保肝退黄,但茵陈在血液中可取代胆红素与白蛋白结合,使游离胆红素升高,有诱发胆红素脑病的可能,对新生儿应慎用。

光照疗法

是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法,波长425—475nm的蓝光和波长510~530nm的绿光效果好。光疗主要作用于皮肤浅层组织,因此皮肤黄疸消退并不一定表明血清未结合胆红素已降至正常。光疗时应补充核黄素、水分及钙剂。如血清总胆红素连续2次<185nmol/L的非溶血性黄疸患儿可停止光疗。大多数选择间断照射。即持续照射8—12h停16 h或12h再照射。研究显示间断照射疗效同连续照射,但前者可明显减少光疗不良作用。

换血疗法

用于大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病,可换出部分血中游离抗体致敏红细胞,减轻溶血,换出血中大量胆红素,防止发生胆红素脑病,纠正贫血,改善携氧,防止心力衰竭

病理性黄疸的原因

了解儿母妊娠史,分娩史,临产前有无感染及用药史,有无输血史,家族成员有无肝炎黄疸史。注意胎次,是否早产,有无产伤窒息缺氧饥饿、感染史,详细询问黄疸出现及持续时间,程度与消长情况,大小便颜色。生后有无引起黄疸的用药史(如磺胺水杨酸制剂,大剂量维生素K3,K4等)和接触萘类史(如卫生球等)。

病理性黄疸的诊断

诊断检查

(1)血常规网织红细胞计数及有核红细胞计数

(2)测定总胆红素直接胆红素,凡血清胆红素足月儿达205μmol/L(12mg/dl)早产儿256μmol/L(15mg/dl)应警惕发生小儿胆红素脑病

(3)尿常规及尿三胆试验。

(4)注意大小便颜色,必要时行粪胆原检查。

(5)根据病情选作以下检验:

病理性黄疸的鉴别诊断

粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症败血症:1.如有感染中毒表现,应进行血、尿培养。2.如有溶血表现(网织细胞增高,有核红细胞>2~10/100白细胞),应检查母婴ABO及Rh血型,抗人球蛋白试验阳性者即为Rh血型不合;ABO溶血病患儿抗体释放试验呈阳性。上述试验阴性者或出生3、4天后始发病者应除外G6PD缺陷。

(1)新生儿溶血症:黄疸开始时间为生后24小时内或第二天,持续一个月或更长,以非结合胆红素升高为主.为溶血性贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病

(2)新生儿败血症:黄疸开始时间为生后3~4天或更晚,持续1-2周,或更长。早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主,溶血性,晚期并肝细胞性,感染中毒症状

(3)母乳性黄疸:黄疸开始时间为生后4~7天,持续2个月左右,以非结合胆红素升高为主,无临床症状

(4)生理性黄疸: 黄疸开始时间为生后2-3天,约持续1周,以非结合胆红素升高为主,溶血性及肝细胞性,无临床症状。

(5)G6PD酶缺乏:黄疸开始时间为生后2-4天,12周或更长,非结合胆红素增高为主,溶血性贫血,常有发病诱因。

(6)新生儿肝炎:黄疸开始时间为生后数日~数周,持续4周或更长,以结合胆红素增高为主,阻塞性及肝细胞性。黄疸和大便颜色有动态变化,GPT升高,激素可退黄。

粪便几无胆色素、尿色深、尿胆红素阳性者应考虑新生儿肝火胆道闭锁,因前者常造成较久的基本完全性肝内梗阻,两者的鉴别较困难,以下检查可供参考。

病理性黄疸的预防

(1)胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿,致使胎儿出生后出现胎黄,故妊娠期间,孕母应注意饮食有节,不过食生冷,不过饥过饱,并忌酒和辛热之品,以防损伤脾胃。

(2)妇女如曾生过有胎黄的婴儿,再妊娠时应作预防,按时服用中药

(3)婴儿出生后就密切观察其巩膜黄疸情况,发现黄疸应尽早治疗,并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。

(4)注意观察胎黄婴儿的全身症候,有无精神萎靡嗜睡吮乳困难、惊惕不安、两目斜视、四肢强直抽搐等症,以便对重症患儿及早发现及时处理。

(5)密切观察心率、心音贫血程度及肝脏大小变化,早期预防和治疗心力衰竭

(6)注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁,防止破损感染

(7)需进行换血疗法时,应及时做好病室空气消毒,备齐血及各种药品、物品,严格操作规程。

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