经皮肺穿刺及纵隔穿刺活组织检查
目录
手术名称
经皮肺穿刺及纵隔穿刺活组织检查
经皮肺穿刺及纵隔穿刺活组织检查的别名
经皮细针肺穿刺及纵隔穿刺活检；经皮肺穿刺及纵隔穿刺活检术；经皮肺、纵隔穿刺活检；经皮肺及纵隔穿刺活检；经皮肺、纵隔穿刺活检术；PALB and mediastinal biopsy
分类
ICD编码
33.2601
概述
病理学诊断是肿瘤诊断的金标准。1886年美国学者Menetrier首次用肺穿刺术诊断肺癌。经皮穿刺肺活检（PALB）及纵隔穿刺活检为胸内肿物提供了直接、简便、快速的病理学诊断方法，一般阳性诊断率为80%，国内于20世纪80年代起开始应用。
PALB能够广泛开展的三大要素是：①准确的病灶定位；②不断改进的穿刺针具；③细胞病理学的建立和发展。
成功进行PALB的关键是准确定位。
目前临床常用的肺部病变定位方法：根据正侧位胸片、病灶体层摄片、荧光透视定位，B超引导定位，CT或磁共振（MRI）定位等。然而，这些定位方法都有一个共同的局限性，即所见到的都是一张平面图像，都是单平面定位，仅能满足定位要求不高的巨块型病变的穿刺诊断。
肺部1cm左右小病灶的准确定位较难。定位不准，势必重复穿刺，从而使并发症增多而严重。解放军南京八一医院全军肿瘤研究中心的“肺癌早期诊断立体定位仪”，是专为肺小病灶或中心型、近肺门、纵隔部病变的穿刺诊断而研制的。该立体定位仪能从矢状面、冠状面及横断面为肺小病灶进行三平面交叉立体定位，其构造主要由底座、立柱（抽条与鞘座）、横杆、游标、游标金属标记及底座上的微电脑开关、电源等组成。立体定位仪的横杆、抽条及鞘座均有最小分度线为1mm的刻度标示，其抽条的上下移动及整个立柱的左右移动均靠微电脑板控制，最小移动距离为1mm，定位时运用自如。1992年叶玉坤报道经常规检查（胸片、痰检、支气管镜等）未能确诊的肺部病灶206例，采用该立体定位仪穿刺诊断，一次穿刺阳性诊断率达89.8%，其中180例病灶小于3cm者一次穿刺阳性诊断率为87.8%；32例肺门型病变均一次穿刺获得阳性结果；穿刺活检者中137例接受手术治疗，术后病理诊断与术前一致者134例，诊断符合率97.7%，其中恶性病变98例，术后95例诊断与术前一致，手术前后诊断符合率96.9%，另外良性病变39例，术后病理诊断与术前全部一致。26例直径1cm左右的肺小病灶都能准确定位一次穿刺成功，显示立体定位仪特别适用于肺小病灶的早期诊断。该仪器性能稳定、调节灵便，应用时并发症少，通常半小时左右即可完成。
1940年Tripoli等推出大孔切割针，其头端设计有螺旋状、匙状、钩状等，实行切割活检、打孔活检、环钻活检；国内有侧壁切割、倒刺切割等针型，都因切割针过粗，常造成组织创伤大、气胸、出血等并发症，并有倒刺切割针分节断入肺内的报道。1966年Dahlgren等首先倡用细针（22～18G）抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNB）。FNB组织损伤小，并发症少，只要定位准确、操作得法，穿刺取材足够诊断。穿刺针的这一改进，使PALB在世界范围内不断得到公认和普及。
值得注意的是，现今所用各种穿刺针，不论是细针还是切割针，全部带针芯。其最大的弊端在于，穿刺针抵达肺小病灶时，操作者必须马上退出针芯，再连接上注射器抽吸标本，此间患者往往因屏不住气而作深呼吸，肺小病灶瞬间会因肺脏移动而从穿刺针头滑脱，导致穿刺失败，或引起肺出血等并发症。同时，在退出针芯连接注射器的过程中，可能有正压的空气乘势快速进入负压的胸膜腔，导致气胸或空气栓塞等严重并发症。1992年叶玉坤等报道了不带针芯的细针及与之相连接的特制30ml注射器，能有效避免带针芯穿刺针的上述缺陷及其可能导致的并发症。这种不带针芯的细针及特制30ml注射器，在穿刺针针头部及注射器乳头部有各自的特殊结构，并且穿刺针与注射器连接紧密可靠，不会松脱。肺小病灶一旦准确定位，使用这种特制的一次性穿刺针具，就能确保在一个呼吸周期内完成穿刺获取标本，特别适合于1cm左右肺小病灶的穿刺活检。同时，这种特制注射器的外套及芯杆头部圆锥状的特殊结构，还能力保抽吸到的微量标本能最大限度地被推送到穿刺针针管内，进而涂片染色作细胞病理检查。
细胞病理诊断学是病理学的一个分支和重要组成部分。1912年Hirschfeld报道针吸细胞学诊断实体瘤。1974年Zajicek发表“针吸活检细胞学”专著《Aspiration Biopsy Cytology》，使细胞病理学从单纯脱落细胞学发展成为应用范围更为广泛的一门学科“细胞病理诊断学”。我国1981年舒仪经等主编出版第一部肿瘤细胞学专著《恶性肿瘤细胞病理学》。
以上三大要素的不断发展和完善，使经皮穿刺肺活检（PALB）得以更安全、有效和广泛地推广应用。纵隔内局部解剖较复杂，又有心脏大血管等重要脏器，尤其要强调定位准确、穿刺途径的选择，要避开重要脏器结构，以期提高穿刺诊断成功率，减少并发症。
适应症
经皮肺穿刺及纵隔穿刺活组织检查适用于：
1.常规方法不能病理确诊的肺部球形病灶及弥漫性病变。
2.病变深在，不宜外科活检者。
3.为晚期肿瘤放疗、化疗患者作治疗效应的病理动态观察。
4.肺或纵隔内病变，患者不愿或不适合手术治疗，为确定病理类型选择合理治疗方案。
5.为肿瘤实验研究取材培养建立肿瘤细胞株系。
禁忌症
1.难以控制的咳嗽，不能合作者。
2.有出血素质者。
3.严重心肺功能不全者。
5.临床疑为肺包囊虫病者。
术前准备
1.根据影像检查（胸部正侧位胸片、病变断层片、CT片等）判断肺部病灶的位置，计划及选择病变距体表最近的穿刺途径。
2.术前应了解患者的凝血指标及心肺功能情况。
3.向患者介绍检查过程、如何配合及控制呼吸。
5.准备好定位穿刺仪器设备及必要的急救器械药品，以备术中出现意外及时处理。
手术步骤
1.准备立体定位穿刺
（1）根据胸部平片、体层摄片或CT片，初步选定距病变最近的穿刺径路，通常可取：前路、后路、侧路或颈路。
（2）采用“肺癌早期诊断立体定位仪”，对肺部病灶实行三平面交叉立体定位。
2.肺部病灶立体定位
以右上肺病灶取左侧卧位、后路穿刺定位为例（图5.1.2-1），介绍穿刺定位有关操作。
（1）体层横断面定位（俗称“上下定位”）：在X线导引下，向上、下方向（患者头、脚侧）移动立体定位仪，依靠横杆游标金属标记，标定肺部病灶相对于人体之横断面的位置（完成“上下定位”），即确定病灶所处人体的上胸部、下胸部位置（图5.1.2-2）。
（2）冠状面定位（俗称“前后定位”）：在X线导引下向前、后方向移动立体定位仪的横杆部游标，依靠其金属标记，标定肺部病灶相对于人体之冠状面的位置（完成“前后定位”），即确定病灶所处人体的前胸部、后胸部位置（图5.1.2-2）。
（3）矢状面定位（俗称：“左右定位”）：根据预先测定肺部病灶距脊柱中线的距离，对应人体左右方向移动该定位仪的立柱游标，行水平向球管X线摄片，依靠立柱游标的金属标记，标定肺部病灶相对于人体之矢状面的位置（完成“左右定位”），即确定病灶所处人体一侧胸部的左、右位置（图5.1.2-3）。这是立体定位穿刺最为关键的一步，即确定肺部病灶距检查台面高度的水平面。如此，即使病灶因患者呼吸移动，穿刺针在病灶所处同一高度的有效穿刺水平面上仍可随意跟踪调整，达到快速准确定性穿刺取检标本的目的，特别是1cm左右的肺小病灶。
如上即可顺利实行肺部病灶三平面交叉立体定位，并可选定与肺小病灶在同一水平面高度的最佳穿刺进针点（图5.1.2-4）。侧卧位前路穿刺定位、仰卧位侧路穿刺定位等方法类同。
3.穿刺获取标本
（1）标记体表最佳穿刺点，作局部浸润麻醉。注意麻醉应达胸膜层，以避免少数患者的胸膜过敏反应。
（2）以粗针头破皮，然后选用合适型号和长度的特制不带针芯细针，连接30ml特制注射器，在X线导引下迅速刺达病灶。根据刺入时所见到的病灶移动或依靠穿刺针刺入病变时的手感来判断抵达病灶。嘱患者屏住呼吸或尽量保持平静呼吸，迅即负压抽吸下将穿刺针在病灶内旋转或作来回0.5～1cm刺戳提插动作，以期松动组织取得更多标本，负压抽吸后减压拔针。强调在病灶内减压并维持轻微负压拔针，以注射器针筒内没有血液为好。
（3）标本立即涂片，放入乙醇乙醚固定液中，送快速染色，并作细胞学检查。如有条状小组织块可送组织病理学检查。
（4）压迫穿刺点片刻，以无菌敷料覆盖包扎。
术后处理
在放射科观察患者有无咳嗽、痰血等症状，半小时后行X线胸部透视，了解有无气胸、液气胸及肺内出血等异常情况，并回病房做必要的对症处理。
并发症
早期Jones报道各种针刺肺活检的并发症发生率为11.6%～62%，常见并发症有气胸、空气栓塞、出血、穿刺针道种植播散等。穿刺死亡率为0.1%～1.3%。1994年Szolar报道细针穿刺肺活检（FNB）890例，并发症发生率为24.7%，无一例致死性并发症，提示PALB变得越来越安全。PALB可能发生的并发症有：
1.气胸
最为多见，发生率为6%～35%，一般25%左右，多数无症状，可自行吸收。大口径切割针、环钻活检及多次重复穿刺易招致气胸。Todd报道细针穿刺肺活检2114例，气胸发生率为31.9%，10.4%须置胸管引流。临床研究表明采用细针穿刺，如病灶准确定位，熟练穿刺技巧，避免重复穿刺，能明显减少气胸的发生。作者采用特制不带针芯细针连接特制30ml注射器，尽量在一个呼吸周期内穿刺吸取标本，并分别于穿刺前、中、后吸纯氧，可减少和预防气胸的发生，因为肺内氧气吸收率为氮气的62倍。1992年作者报道227例次肺穿刺活检，仅19例（9.2%）发生轻微气胸，且多吸收自愈。
2.出血
发生率为2.7%～35%，多数为短暂痰带血丝，无须处理。支气管腔内出血窒息最为危急。Meyer报道1例穿刺后随即咯血30ml，2min后心搏骤停，尸检见支气管腔内积存血块约80ml，显然死于急性呼吸道梗阻。Stevens报道穿刺死亡的23例中，有15例死于难以控制的大咯血及窒息，其中有10例采用切割针。咯血者可紧急行纤维支气管镜填塞疗法；亦可紧急插Carlens双腔管，隔开双肺，以保证健侧的呼吸功能。
3.穿刺针道瘤细胞种植
发生率为1/10000，1980年Smith报道发生率为0.5/10000，是人们一直争论和担忧的问题。但Todd报道2144例无1例发生穿刺针道瘤细胞种植转移。并且Lauby的动物实验和临床研究指出：“此种危险是理论超过实际”。作者认为，细针穿刺活检比起临床常规手术切除（取）活检所致的肿瘤种植转移的危险性小得多。作者强调负压抽吸后不在病灶外减压，拔针时保持一定负压，对预防针道种植播散至关重要。细针穿刺活检是否引起血源性转移尚无定论，有人研究认为即使是10万～100万个癌细胞入血也才只有一个癌细胞形成转移灶，而且还常常需要细胞间质的共同存在。
4.感染发热
PALB后胸腔感染机会很少。但也应强调消毒严格、无菌操作。穿刺术后酌情使用抗生素。
5.空气栓塞
很少发生，有人复习文献5000多例，因空气栓塞致死者仅2例。常可致冠状血管、脑血管栓塞，出现休克、呼吸困难、发绀、抽搐等，病情危急，后果严重。Lauby报道穿刺后3例（0.57%）发生抽搐，均为立位或坐位穿刺，严重者1例24h死亡。以后改为卧位穿刺，无1例发生抽搐。一旦发现或疑为空气栓塞，应立即左侧卧位，头低脚高。
此外，尚有极少病例细针肺穿刺后死亡原因不能确定。1974年Dick复习文献，9000例穿刺中有1例死因不明；1978年Lalli报道1例肺假性淋巴瘤穿刺后死亡，尸检未发现支气管腔内出血、血气胸，亦未发现心脑血管有空气栓塞等，死亡原因不能肯定。
