经腹阴道切开分娩术
目录
手术名称
经腹阴道切开分娩术
分类
ICD编码
74.4 01
概述
经腹阴道切开分娩术用于剖宫产。剖宫产术到底起源何时，已很难考据。远在公元前715～672年，古罗马天主教就颁布过法令，规定死亡的临产妇或孕妇，未经剖腹取胎儿者禁止埋葬，这是尸体剖宫产术的起源。至16世纪初，见到有为活孕妇施行剖宫产的记载。但在以后的300年内，剖宫产孕妇死亡率高达52%～100%，因手术不缝合子宫切口，死亡原因主要为出血及感染。因为手术非常危险，所以很少有人施行。至1876年意大利产科医生波罗（Porro）于剖宫产同时从宫颈上切除了子宫，避免了产后出血及感染，成为当时处理难产的一大进展。至1882年马克斯·桑格（Maxsanger）首创了子宫底纵切口及缝合法，减少了出血，促进了愈合还保留了子宫，做出了革命性的贡献。此手术名为“保守性剖宫产术”或“古典式剖宫产术”（Classic Cesarena Section）。1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖宫产，横切口切开壁层腹膜，再切开膀胱腹膜反折，将壁层腹膜之上缘与脏层腹膜切口之上缘缝合关闭腹腔，然后切开子宫下段，减少了感染性病例并发腹膜炎的机会。至1908年拉兹科（Latzko）设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径，后经诺顿（Norton）等人改进及描述，就是目前常用的侧入式腹膜外剖宫产术。至1940年沃特斯（Waters）又首先找到了从膀胱顶进入子宫下段的途径，于是产生了顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产术，在防止感染上起了重要作用，但其操作复杂，容易损伤膀胱。克罗尼克（Kronig）分析了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性的子宫下段以及用腹膜遮盖切口，他应用这些原则于1912年提出切开膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫下段而剖宫取胎的术式，即目前应用最广泛的“子宫下段剖宫产术”。
目前，由于麻醉、剖宫手术技术的提高，输血的进展，又受到围生医学、优生学、计划生育等方面的影响。剖宫产的死亡率及围生儿的死亡率均大大降低。剖宫产术已代替了困难的阴道助产术，并成为诸多妊娠合并症的主要分娩途径。剖宫产虽然是一种较安全的手术，但可增加出血和感染，也有因子宫切口感染而致产后晚期大出血者，有时需切除子宫，个别危及生命；亦有术中发生意外损伤和麻醉意外的，因此应严格掌握手术适应证。
经腹阴道切开分娩术是剖腹后不切开子宫而是切开阴道将胎儿娩出。1906年Joery第一次提出用此法作剖宫产，可避免切开子宫。1978年Garrigues从腹膜外切入阴道，从开全的宫颈口取出胎儿。但此法有可能损伤输尿管及膀胱，故术中应将膀胱推离较远。另外此法也易致感染，且一旦阴道切口撕裂，缝合比较困难。若愈合不良将形成较明显的瘢痕，可能会影响性生活及再次分娩。故此法极少采用。但自20世纪70年代后，陆续有少数病例报告，效果良好（图11.2.9.4-1～11.2.9.4-6）。
适应症
经腹阴道切开分娩术只适用于第二产程中胎头位置高，若从阴道结束分娩势必要借助中位或高位产钳，而这会对婴儿产生极大的危险性，故采用此术有绝对适应证。但宫口必须开全，而且完全向上回缩，否则切口将在子宫颈上。
术前准备
1.手术时机的选择
手术时机选择是否恰当，直接关系到母、婴的安全。据统计，急诊手术母、婴病率较择期手术者高2～3倍，因此，尽可能减少急诊手术。一般而言，足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术的最佳时机。
2.择期手术的术前准备
①需提前入院，对产前检查时已有明确的手术指征，或有可能施行手术的产妇，应在预产期前入院。②积极治疗并发症，对有并发症者，应先积极治疗，如妊娠高血压综合征，应在经过治疗而尚不能完全控制时选择有利时机手术。孕妇贫血，应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。③积极促胎儿成熟，对胎儿未成熟而又必须分娩的，及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准备下，待临产开始后及早手术，亦可在临产前认为适合的时机进行。
3.急诊手术前准备
急诊手术大都是在产程中遇到了困难，或因妊娠并发症病情突然变化而须立即终止妊娠的，其中一部分因入院较早，多已有相应处理。若为急诊入院，医生应抓紧时间重点复习病史，做系统体格检查及必要的辅诊检查，充分估计母、婴情况，明确手术指征
4.具体准备事项
①纠正全身情况，根据不同病情予以相应处理，特别注意纠正产妇脱水，电解质紊乱，积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克，应及时补足血容量。②备血，产科出血常常很急且量大，要随时做好输血的准备。产前已有出血者应在输血同时手术，因产前大出血者都需手术才能有效止血，故不可久待而延误抢救时机。③备皮，按妇科腹部手术范围准备。④置导尿管。⑤术前用药，对感染或可能感染的产妇，应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前用药促胎肺成熟。⑥做好抢救婴儿的准备，包括气管插管、脐血管注射等。最好有新生儿科医师参加抢救。
麻醉和体位
1.硬膜外麻醉 方法简单、肌肉松弛好，止痛完全，是目前国内首选麻醉。
2.局部麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉对母、婴安全，但肌肉松弛不良，止痛不全，情况紧急时可选用。
3.笑气-氧气平衡麻醉 对母、婴无不良反应，止痛及肌肉松弛均较满意，特别适用于有并发症的孕妇，如妊娠高血压综合征、血液病及心脏病等。
传统体位为垂头仰卧位，心脏病或呼吸功能不全者，可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”，应向左侧卧倾斜10°～15°，被认为是最佳体位。
手术步骤
1.腹壁切开
与子宫下段剖宫产相同。
2.切开膀胱、腹膜反折
推下膀胱与子宫下段剖宫产相似，但下推膀胱的范围要更广，下界要更深。
3.暴露阴道壁
用耻骨牵开器将膀胱向下完全牵开，正确了解子宫下段与阴道上段的界线，显露阴道前壁上段至少要4cm。该处可见阴道壁呈球样膨起，且表面有特殊光泽，此为作切口的部位。
4.切开阴道，娩出胎儿、胎盘
在阴道壁的上述部位中间，先横行切开一个小口，术者伸入示指引导下，以钝剪刀向两侧弧形延长切口，其长度以能娩出胎头为度。一般用单叶产钳置胎头前方向上撬出胎头，亦可用双叶产钳将胎头牵出。胎盘等待自然剥离后娩出。阴道切缘以艾利斯钳夹住、提起。
5.缝合阴道及盆腔腹膜
用1号铬制肠线间断、全层缝合阴道壁，防止切口渗血。膀胱剥离面经彻底止血后复位，以细丝线或0号铬制肠线连续缝合腹膜反折。
6.缝合腹壁
同子宫下段剖宫产术。
术中注意要点
1.下推膀胱时要紧贴宫颈，以免将其损伤。
2.要充分显露阴道前壁，以利能做出适于娩出胎头的横切口。严防撕裂伤。
术后处理
经腹阴道切开分娩术术后做如下处理：
1.一般处理
除观察体温、脉搏、呼吸及血压外，特别要注意阴道流血及腹部伤口情况，定时按摩子宫，促进宫缩，压出宫腔积血。
2.应用缩宫剂
术后输液时，每日应用缩宫素10U，连续2～3d，对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血均有利。
3.体位
术后平卧6h即可改为半卧位，鼓励早期下地活动。一般术后24h即可起床下地走动。
4.输液
手术后一般不需禁食，但在肛门尚未排气前暂进流质饮食，故需适量补液。排气后改进半流质，酌情决定是否输液。
5.留置尿管
原则上术后可不必留置尿管，必要时酌情留置12～24h。
6.抗生素预防感染
迄今尚无统一看法，应根据产妇的情况如术前肛门指检或阴道检查的次数、产程长短、胎膜早破、有无并发症等来决定是否应用。若需用药，则主张选用广谱抗生素，要求量足、疗程短、且在术前即用第一次，维持2～3d即可。
并发症
1.膀胱损伤。
2.阴道切口撕裂或合并感染，愈合时形成瘢痕以致阴道狭窄。
