胃底折叠术
手术名称
胃底折叠术
胃底折叠术的别名
Nissen手术；Nissen operation；尼森手术；胃底折迭术；尼森胃底折迭术；Nissen's fundoplication
分类
概述
目前研究认为胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种多因素促成的原发性上消化道运动障碍性疾病。由于食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）功能失调，胃内容物进入食管，导致患者出现症状及食管黏膜病变。1岁以内主要表现为溢奶或呕吐，一般9～24个月好转。儿童期表现与成人类似，最常见症状为反酸，呃逆，烧心，胸痛，咳嗽，气喘，夜间呼吸暂停及复发性肺炎，气管痉挛，咽喉炎。有相当长的时间GERD不被认识，因而得不到合理治疗。严重者可出现吞咽困难，发展成Barrett食管。自20世纪60年代起至今，对GERD的病因、病理、生理学方面的研究有了新的认识。认为引起GERD的病理、生理学因素有：食管酸清除率降低，食管下端括约肌张力降低，胃酸水平增高。食管上皮有定居的幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）。在GERD发病机制的众多因素中，最主要的是食管下端括约肌的功能状态。研究表明胃食管交界的解剖结构有利于抗反流。食管下端括约肌压力和膈肌脚的收缩，对胃食管反流均有拮抗作用。
近年检查手段的进步，例如：食管测压，内镜检查，食管钡餐检查，胃食管γ照相术及24小时连续食管pH测定，使GERD得以早期诊断和治疗。GERD的治疗目的是减少反流物对食管组织的损害，增强食管的抗反流防御机制。目前GERD以内科治疗为主，大部分病儿经过系统的内科治疗均可好转，只有极少数病儿须手术治疗（图12.6.1-1～12.6.1-3）。
Nissen手术自20世纪60年代开始应用，直至目前仍一直被广泛应用。这个方法是将胃底卷曲，围绕腹段食管和胃食管连接部，使其替代功能不全的食管下端括约肌起到防止反流的作用。手术满意率达90%以上。
适应症
胃底折叠术适用于：
具备下列情况之一者即须手术：
2.复发性肺炎、窒息或发生婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome）。
3.胃食管反流伴食管裂孔症。
4.进行性狭窄性食管炎。
禁忌症
1.未经过系统内科治疗者。
3.巨大裂孔疝和裂孔旁疝。
4.食管已有严重狭窄和短缩。
术前准备
1.纠正贫血及低蛋白血症等营养障碍。
5.术前置胃管。
手术步骤
1.切口 上腹正中切口或左旁正中切口（图12.6.1-4）。
2.牵出腹段食管 腹腔探查后，切断肝左三角韧带，向右牵引肝左叶，助手将胃向左牵引，暴露贲门及食管裂孔。切开裂孔区的腹膜反折及膈食管韧带，解剖至食管下段肌层，以示指分离出腹段食管，并绕以索带将食管牵出（图12.6.1-5）。
3.修补膈肌脚 食管裂孔过大或有裂孔疝者可在食管后方间断缝合膈肌脚，缩小膈食管裂孔留一示指尖为度（图12.6.1-5）。
4.胃底折叠 用环钳将胃底前壁顶部，从贲门后方牵至食管右侧，再绕至其前方，使胃底包绕食管下端一周，在食管前方将胃底与胃前壁间断缝合3～6针。此缝合可不涉及食管壁，也可穿过食管肌层，缝合时应注意松紧适度，防止过于狭窄（图12.6.1-6）。
5.为防止胃向胸腔移位，可将胃底前壁间断缝合固定于食管膈肌裂隙处之膈肌缘（图12.6.1-6）。
6.胃造口 做胃底折叠术时做胃造口术，目的是为了手术后的喂养，如果有胃扩张时用于胃肠减压，并保护手术做的活瓣不至于裂开（图12.6.1-6）。但不作为常规操作，可酌情应用。
术中注意要点
2.胃底缝合松紧适度，能容纳一示指即可。
3.术中测贲门关闭功能，麻醉师从胃管内注入适量生理盐水，然后将胃管拉到食管内，压紧幽门，再挤压胃体，抽吸胃管观察有无盐水反流。亦可用测压管测贲门胃底的压力。
术后处理
1.持续有效的胃肠减压。
2.合理的静脉营养。
3.防止呼吸道炎症，加强呼吸道的护理。
并发症
2.折叠缝合的胃底过松，致胃食管反流复发。
3.食管狭窄加重：因原有食管炎，在此基础上手术中置胃管及手术操作使食管下端黏膜水肿。一般可自行恢复，如仍不能消除需要用食管扩张治疗。
