胃底折叠术

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手术名称

胃底折叠术

胃底折叠术的别名

Nissen手术;Nissen operation;尼森手术;胃底折迭术;尼森胃底折迭术;Nissen's fundoplication

分类

小儿外科/胃食管反流的手术

概述

目前研究认为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一种多因素促成的原发性上消化道运动障碍性疾病。由于食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)功能失调,胃内容物进入食管,导致患者出现症状及食管黏膜病变。1岁以内主要表现为溢奶或呕吐,一般9~24个月好转。儿童期表现与成人类似,最常见症状为反酸,呃逆,烧心,胸痛咳嗽气喘,夜间呼吸暂停及复发性肺炎气管痉挛,咽喉炎。有相当长的时间GERD不被认识,因而得不到合理治疗。严重者可出现吞咽困难,发展成Barrett食管。自20世纪60年代起至今,对GERD的病因、病理、生理学方面的研究有了新的认识。认为引起GERD的病理、生理学因素有:食管酸清除率降低,食管下端括约肌张力降低,胃酸水平增高。食管上皮有定居的幽门杆菌(helicobacter pylori,HP)。在GERD发病机制的众多因素中,最主要的是食管下端括约肌的功能状态。研究表明胃食管交界的解剖结构有利于抗反流。食管下端括约肌压力和膈肌脚的收缩,对胃食管反流均有拮抗作用

近年检查手段的进步,例如:食管测压,内镜检查,食管钡餐检查,胃食管γ照相术及24小时连续食管pH测定,使GERD得以早期诊断和治疗。GERD的治疗目的是减少反流物对食管组织的损害,增强食管的抗反流防御机制。目前GERD以内科治疗为主,大部分病儿经过系统的内科治疗均可好转,只有极少数病儿须手术治疗(图12.6.1-1~12.6.1-3)。

Nissen手术自20世纪60年代开始应用,直至目前仍一直被广泛应用。这个方法是将胃底卷曲,围绕腹段食管和胃食管连接部,使其替代功能不全的食管下端括约肌起到防止反流的作用。手术满意率达90%以上。

适应症

胃底折叠术适用于:

具备下列情况之一者即须手术:

1.内科治疗失败或停药后症状很快复发,影响生长发育

2.复发性肺炎、窒息发生婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome)。

3.胃食管反流伴食管裂孔症。

4.进行性狭窄性食管炎。

禁忌症

1.未经过系统内科治疗者。

2.营养状况差,贫血,低蛋白血症者。

3.巨大裂孔疝和裂孔旁疝。

4.食管已有严重狭窄和短缩。

术前准备

1.纠正贫血及低蛋白血症等营养障碍。

2.治疗及控制呼吸炎症

3.卧位时床头抬高20cm,术前继续内科药物治疗。

4.对食管炎进行治疗,使其炎症、出血溃疡呈静止状态。

5.术前置胃管

手术步骤

1.切口 上腹正中切口或左旁正中切口(图12.6.1-4)。

2.牵出腹段食管 腹腔探查后,切断肝左三角韧带,向右牵引肝左叶,助手将胃向左牵引,暴露贲门及食管裂孔。切开裂孔区的腹膜反折及膈食管韧带,解剖至食管下段肌层,以示指分离出腹段食管,并绕以索带将食管牵出(图12.6.1-5)。

3.修补膈肌脚 食管裂孔过大或有裂孔疝者可在食管后方间断缝合膈肌脚,缩小膈食管裂孔留一示指尖为度(图12.6.1-5)。

4.胃底折叠 用环钳将胃底前壁顶部,从贲门后方牵至食管右侧,再绕至其前方,使胃底包绕食管下端一周,在食管前方将胃底与胃前壁间断缝合3~6针。此缝合可不涉及食管壁,也可穿过食管肌层,缝合时应注意松紧适度,防止过于狭窄(图12.6.1-6)。

5.为防止胃向胸腔移位,可将胃底前壁间断缝合固定于食管膈肌裂隙处之膈肌缘(图12.6.1-6)。

6.胃造口 做胃底折叠术时做胃造口术,目的是为了手术后的喂养,如果有胃扩张时用于胃肠减压,并保护手术做的活瓣不至于裂开(图12.6.1-6)。但不作为常规操作,可酌情应用。

术中注意要点

1.游离贲门时,注意勿损伤迷走神经

2.胃底缝合松紧适度,能容纳一示指即可。

3.术中测贲门关闭功能,麻醉师从胃管内注入适量生理盐水然后将胃管拉到食管内,压紧幽门,再挤压胃体,抽吸胃管观察有无盐水反流。亦可用测压管测贲门胃底的压力。

术后处理

1.持续有效的胃肠减压。

2.合理的静脉营养。

3.防止呼吸道炎症,加强呼吸道的护理。

并发症

1.胃胀气,胃排空延迟,造成折叠缝合处裂开手术失败。

2.折叠缝合的胃底过松,致胃食管反流复发。

3.食管狭窄加重:因原有食管炎,在此基础上手术中置胃管及手术操作使食管下端黏膜水肿。一般可自行恢复,如仍不能消除需要用食管扩张治疗。


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