胰十二指肠切除术
目录
手术名称
胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术的别名
分类
ICD编码
52.7 01
概述
胰十二指肠切除术用于慢性胰腺炎的手术治疗。 手术相关解剖见图1.12.5.2-1。
适应症
胰十二指肠切除术适用于：
典型的胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症时适用于以下的情况：
1.慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部，伴有严重疼痛，胰腺管无明显扩张。
2.胰头病变，经胰管空肠吻合术后失败。
3.手术者有充分的胰腺外科经验，胰十二指肠切除术手术病死率＜2%。
4.胰腺头部硬块合并有胆总管下端梗阻或十二指肠梗阻。
5.胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发现癌，但临床上难于除外癌的可能性，特别是CA19～9检查有升高时。
6.病人能充分合作，可戒除酗酒和停止使用麻醉药品。
禁忌症
因慢性胰腺炎是一良性病变，手术应力求安全。
1.手术者缺乏胰十二指肠切除术的经验。
2.胰腺弥漫性病变。
3.病人不合作，术后不能戒除酗酒和停止使用麻醉药品。
术前准备
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
麻醉和体位
1.持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。
2.术中麻醉经过应力求平衡，避免发生缺氧、低血压，充分补液，维持足够的尿量，必要时术中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰卧位。
手术步骤
1.同典型的胰十二指肠切除术。
2.胰腺空肠吻合可采用套入式胰腺空肠吻合或胰管空肠黏膜对黏膜吻合，胰管内置支撑管引流，经空肠壁引出体外；胆总管一般较细，应置T形管引流，一臂经吻合口放至空肠内。胆囊切除并非必要。
3.为了减少胰腺空肠吻合后发生胰瘘，近年来有些笔者采用胰管堵塞法：胰管插管后，向胰管内注入堵塞剂（如醇溶性氨基酸prolamine、液态硅橡胶、氯丁橡胶、α-氰基丙酸酯单体等）将胰管堵塞，然后再做胰腺空肠套入吻合。此法可减少胰瘘，但对保存胰腺内分泌功能不利。
术中注意要点
1.决定胰十二指肠切除术之前须对病变性质做出判断。在较大系列的手术病例报告中，均有一定数量的慢性胰腺炎病人不恰当地施行了本手术，其中多数是因胰头部肿块在认为可能是恶性肿瘤的前提下施行的；另外，又有更多的病人因组织学检查为慢性胰腺炎未行切除术而最终证明其为胰腺癌。对胰腺头部肿块的手术决定当前更多的依靠手术探查时所观察到的大体病理改变。手术中反复等待活检报告是相当费时的，而且往往病理诊断也不可靠。根据术中发现决定手术要有两个前提：①手术者对此项病变的认识要有一定的经验；②保证胰十二指肠切除术能有较低的并发症发生率和病死率，使一旦证明其为良性病变时，不致得不偿失。
胆总管下端癌早期手术中诊断也常发生困难，特别是当合并有胆管炎和胆管结石时。此时，正确的病理诊断是必需的，然而在组织采取上却常有不少困难。早期的胆总管下端癌可能只表现为胆总管壁的增厚，病理学诊断要求直接切取病变处组织。可行的方法是将十二指肠第2段游离翻转后，分离覆盖于胆总管下端的薄层的胰腺组织，直接切开胆总管下端，切取增厚的胆管壁送病理检查。
2.胰十二指肠切除术的决定性步骤是从切断胰腺开始，在这以前，如游离十二指肠、分离肠系膜上静脉及门静脉、切断胆管，甚至切断胃体，若遇有不宜做根治性切除术的情况时，仍然可以改做较简单的姑息性手术，因此在准备切断胰腺之前，应对情况有清楚的估计。影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯，此情况主要发生在胰头癌，而胆总管下端、壶腹部、十二指肠来源的癌，早期很少侵犯肠系膜血管，故其手术切除率较高。胰头钩突部癌可以首先侵犯肠系膜血管，而黄疸出现较晚，当出现黄疸时，病程已属晚期。
3.胰十二指肠切除术后腹腔内出血的并发症并非很少见，应特别注意预防。腹腔内出血的来源，常见的部位有：①胃十二指肠动脉的残端，可出血至腹膜腔内或穿破至其邻近的胆肠吻合空肠襻内引起严重的上消化道出血；②胰头钩突部的系膜断端处，可因手术时忽略了小的活动出血或手术后残留过多的胰腺组织坏死出血，有时是胰十二指肠下动脉未能单独分离结扎处理，以致术后大块缝扎的组织坏死后线结松动继发出血；③胰腺断端的上缘或后缘，因手术时止血不彻底，以致术后腹膜腔内出血或形成搏动性血肿穿破至空肠襻内发生消化道出血。因此，手术中在处理上述部位的血管及组织时，应特别注意妥善止血。
4.有时门静脉与胰头的粘连较紧，如发生在胰头上缘胰十二指肠上静脉汇入门静脉处。有时在门静脉壁上有一小块受到肿瘤的浸润，此时不宜强行分离，因有穿破门静脉壁的危险。可以暂时绕过此点分离门静脉的后壁，然后以一弯的无损伤血管钳部分夹住门静脉，再以尖刀锐分离，切断静脉分支或切除部分门静脉壁，然后以5-0血管针线连续缝合修复（图1.12.5.2-2）。有时若遇到门静脉的一节段受犯，亦可将该段门静脉切除再行对端吻合。胰癌之侵犯门静脉，只是由于位置贴近，而不是此时的癌生物学特性有何不同。
5.切除胰腺时，手术者的左手4指在肠系膜上动脉的后方，经常感觉动脉的搏动，以得知动脉的位置和行径，这是避免损伤肠系膜上动脉的可靠方法。由于手术者的左手保持在恒定的位置，所以钳夹切断钩突部系膜及血管结扎的操作，均由第一助手实施。有时钩突部的胰腺组织与肠系膜上动脉很贴近，甚至可绕至动脉的后方，此时有效的处理方法是剪开肠系膜上动脉的纤维鞘，在鞘内分离肠系膜上动脉并将其向左侧牵开，这样便可以较清楚地分离并切断胰十二指肠下动脉和切除钩突部的胰腺组织。但是当胰癌侵犯至钩突部时，肿瘤组织在肠系膜上动脉后方浸润，使完整切除勾突难以实施，甚至遗留下肿瘤组织亦在所难免。
6.胰管空肠吻合是此手术的关键步骤，当胰管有明显扩张，胰腺有纤维化时，如见于壶腹部癌，胰管有时扩张直径达＞1.0cm，此时行胰管空肠吻合较为容易，黏膜对合准确，术后一般不致产生胰汁漏，手术亦较安全。但是，当胰管未呈明显扩张时，胰管空肠吻合多不能做到准确的黏膜对黏膜缝合，手术后发生胰液渗漏或胰瘘的机会较高，而胰汁漏常是手术后多种严重并发症的原因，故有些作者甚至主张在胰腺癌手术时，若发现胰腺属正常，胰管无明显扩张者，可考虑行全胰十二指肠切除术，以避免胰汁漏的发生。经验证明，当发现胰管无明显扩张时，应强调做好：①细致的胰管与空肠黏膜对合，胰管内置导管引出体外；②注意胰腺断端与空肠侧壁的连续缝合，实际上是将胰腺断端包埋在空肠壁内，而黏膜层上的开口可供外渗的胰液引流；③胰管吻合部位的有效引流和手术后较长时间的肠道外营养支持（一般为10～14d），直至无胰汁漏的可能之后才开始经口进食。如此处理，可以有效地防止胰瘘的发生和降低已发生胰瘘的危害性。
术后处理
胰十二指肠切除术术后做如下处理：
1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。
2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。
4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
6.术后2周内主要经肠道外提供营养支持。
7.胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除；若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。
8.雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。
9.行胰管空肠吻合者，胰管内支撑引流管保留4～8周。
10.若胆总管原无扩张、管径很细，需根据胆管的管径和吻合实施的情况，T形管可保留3～12个月，以预防胆肠吻合口后期狭窄。
12.胰酶制剂补充治疗。
并发症
胰十二指肠切除术后的并发症仍然比较常见，可发生在术后早期或在出院之后。
1.腹腔内出血发生在手术后24～48h内者，主要是由于止血不够彻底。如在勾突部系膜的切断处，胰腺断端、术中损伤血管、胃十指肠动脉、胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等。手术复杂、经历时间长的重症病人，间有发生血管内播散性凝血（DIC）和凝血物质消耗创面渗血。由于维生素K缺乏所致的凝血障碍及出血在经过手术前准备的情况下已很少见。手术后早期出血若量多而不能很快停止时，应采取紧急措施再手术探查止血，应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下，否则，虽然最后出血可以制止，但病人可能死于多器官衰竭。
2.手术后消化道出血比较常见，可来源于：①胃肠吻合口出血；②应激性溃疡、出血性胃炎；③吻合口溃疡出血少见；④来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃镜检查，以求发现出血的来源，若出血量多而不能及时停止者，应再次手术探查止血。笔者曾遇1例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者，再手术时结扎了肝总动脉和肝固有动脉，病人得以康复。
手术后合并胆瘘或胰瘘时，可能因腐蚀邻近血管而致出血。
对出血来源难以定位者，可行急症选择性动脉造影检查，以了解出血的来源，并即时行栓塞术止血。
3.胰瘘。
4.胆瘘。
5.胃肠吻合口瘘。
6.腹腔内感染，膈下脓肿常与吻合口瘘有关。
7.急性肾功能衰竭。
8.肝功能衰竭。
11.胰十二指肠切除术后的晚期并发症可有：①胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸；②吻合口溃疡；③糖尿病；④胰外分泌功能障碍。
12.胰管堵塞者，术后早期可并发急性胰腺炎。
13.胰管堵塞者，后期发生糖尿病者增多。
胰十二指肠切除术（典型的Whipple手术），对主要限于胰腺头部慢性胰腺炎合并有顽固的疼痛、胰头部肿块、胰头多数囊肿、胆总管下端狭窄、十二指肠第2段狭窄等复杂情况的病例，多能得到较好的效果；而曾接受胰管空肠吻合术的病人，效果不够满意的原因常与胰头及钩突部存留有病变，如胰管结石、胰管狭窄、梗阻等有关。从1987～1989年间欧美文献报道用胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎629例，获得长时间的良好止痛效果者占53%～100%；两组大样本报告（分别为237例和289例）的优异止痛效果为65%；而在661例中，因止痛效果不佳，需再次手术者只占2.9%。从以上情况看来，由有经验的外科医生进行胰十二指肠切除术，对限于胰腺头部的病变能够收到较好的效果。
然而，胰十二指肠切除术在以往一直未被作为治疗慢性胰腺炎的广泛采用的方法，因胰十二指肠切除术在一般外科医生手中仍然有10%～20%的手术死亡率和较高并发症发生率。因而，除非胰腺头部肿块难以排除恶性变的可能性，一般不采用胰十二指肠切除术以治疗慢性胰腺炎。近年来由于胰腺外科经验的积累，特别是当此手术集中在一定的医疗小组，并在经验丰富的外科医生指导下施行时，可以达到最低的手术死亡率和最少的手术后并发症。当前国内外均有关于胰十二指肠切除术无手术死亡和最少的并发症的报道。如王宇等报告1978～1988年间的胰十二指肠切除术的手术病死率和胰瘘发生率均为0；钟守先等报道手术病死率已降至2%以下。国内的手术经验多是针对恶性肿瘤而言。1988年Gall报道的胰十二指肠切除术治疗289例慢性胰腺炎病人，手术后3例死亡，病死率为1%，而没有胰瘘发生，不过此组病人是用胰管堵塞的方法。此外，手术后的加强监护和术后早期肠道外营养支持治疗，亦均是提高手术疗效的因素。
基于当前技术发展的情况，在有经验的外科医生手中，慢性胰腺炎已不是胰十二指肠切除术的禁忌证，在选择适当的适应证情况下，胰十二指肠切除术（典
型的Whipple手术）可以收到优良的效果。
胰十二指肠切除术后的严重并发症多与胰瘘有关，良好的胰管空肠吻合虽能显著地减少胰瘘的发生，但不能完全避免；同样，套入式胰腺空肠吻合亦不能完全避免胰瘘。为了预防手术后早期的胰瘘，有采用胰管堵塞法以停止胰液分泌。1977年Little报道用胰管堵塞法[采用Acrylate Glue（丙烯酸酯胶）］以治疗慢性胰腺炎使胰腺外分泌停止，发生纤维化及萎缩，但内分泌可以保存。此后，胰管堵塞法被广泛应用于胰十二指肠切除术以防胰瘘并简化胰腺空肠吻合的技术，据报道此法可使手术后胰瘘发生率明显降低。该法在胰管扩张不明显时更为有用，因此时做胰管空肠吻合在技术上较为困难。
用于胰管堵塞的材料有多种，常用的有醇溶性谷氨酸（prolamine），该药无毒性，黏度低，2～5min内可以固化，在体内7～14d可以被吸收，故能在手术后早期的关键时刻起堵塞作用，此药在欧美诸国使用较广泛；氯丁橡胶（neoprene）亦用于堵塞胰管，如在胰腺移植时，因该药有中等黏度，4～9min固化，在体内不被吸收，国产有液态硅橡胶（liquid silicone rubber），4～7min可以固化，在体内不被吸收。国内西安化工研究所生产的TH胶（α-氰基丙烯酸正辛酯）用于门静脉高压症食管静脉曲张出血时胃冠状静脉栓塞，亦可以用于胰管的堵塞，但尚未见较多的临床使用报道。
胰管堵塞后首先受到影响的是胰外分泌腺呈纤维化及萎缩，胰岛亦受到一定的影响以致内分泌减少，临床上一些原无糖尿病的病人于后期出现糖尿病。Gall在1982年报道116例慢性胰腺炎术前17%合并糖尿病，胰十二指肠切除胰管堵塞术后，糖尿病发生率上升至44%。慢性胰腺炎的慢性炎症和纤维化本身亦可逐步影响胰岛，发生糖尿病，加以切除了部分胰腺组织，均是晚期糖尿病发生的原因，而胰管堵塞引起的慢性炎症、萎缩、纤维化无疑地加快这一进程。许建衡以液态硅橡胶堵塞犬胰管的观察，发现在3个月之后，随着胰腺纤维化的进行性加重，胰岛成为散在、孤立的胰岛细胞群落，内分泌颗粒减少；而部分胰岛存留在残留的外分泌腺体中者，则形态结构保持完好。因而用堵塞胰管的方法来减少手术后胰瘘会导致胰腺内、外分泌功能缺失，近于全胰腺切除，故其结果与胰十二指肠切除术的目的相违，对此还须做更多的研究与观察。
胰十二指肠切除术的另一个问题是切除胃远端和幽门导致胃肠功能的改变，如倾倒综合征、营养问题、体重下降、吻合口溃疡发病率升高等。1978年Traverso及Longmire报道用保存胃窦、幽门、部分十二指肠球部的胰十二指肠切除术（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy）的改良Whipple手术方法，能保存胃的功能，在慢性胰腺炎时又无切除恶性肿瘤时恐怕切除不彻底的顾虑，因而很快广被接受。
