腮颌颈联合清除术
目录
手术名称
腮颌颈联合清除术
腮颌颈联合清除术的别名
腮、颌颈联合根治术；腮颌颈联合根治术
分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/联合根治术
ICD编码
25.4005
概述
适应症
腮颌颈联合清除术适用于：
1.腮腺恶性肿瘤已累及附丽于下颌升支内、外侧的肌肉、骨膜或骨质者。这类病人的临床表现常有肿块固定、张口受限等。
2.从腮腺深叶发生的恶性肿瘤，充满下颌后窝，已有扩展到下颌骨后面的可能时。
禁忌症
1.腮腺恶性肿瘤已有远处转移，如腺样囊性癌已发生广泛肺转移者。
2.病人有重要脏器的严重病变，或已有恶病质，周身情况不能耐受手术者。
3.腮腺低分化或未分化、高度恶性肿瘤，病变范围过广，如破坏颅底骨质，侵入颅内，估计手术难以切除者。
术前准备
1.腮腺肿瘤一般不作术前活检。有条件的单位可作细针抽吸活检，送细胞学检查，了解肿瘤类型。
2.估计有切除面神经的可能性时，术前应告知病人本人或家属。
3.术中有可能利用液氮冷冻面神经及其周围组织的可疑残留癌瘤时，术前应准备好液氮备用。并告知病人术后要发生暂时性面瘫。
4.术前皮肤准备除面颈及上胸部皮肤外，尚应剃去发际上5cm的头发。
5.为预防术后下颌骨偏位，在口内牙齿上预置颌间固定装置或预制斜面导板。
麻醉和体位
气管内插管全身麻醉。取仰卧位，肩背部垫小枕，使头转向对侧并后仰。
手术步骤
1.颈淋巴清扫术
完成全颈淋巴清扫术。由下向上清扫至上颈部，手术切除标本与下颌骨下缘及颈内静脉上端相连。
2.耳屏前切口
一般取耳屏前S形切口，其下端与颌下切口相连。如肿瘤已侵犯皮肤，需同时在肿瘤外围的正常皮肤处作切除（图10.4.3.9.6-1）。
3.腮腺切除术
根据肿瘤的性质及对面神经侵犯的程度，决定是否保留面神经或其主要分支。具体手术步骤参见“腮腺切除术”。
4.截除下颌骨
根据肿瘤侵犯的程度，确定在下颌骨体部截断下颌骨的部位。一般应将下颌骨升支全部或部分切除（图10.4.3.9.6-2，10.4.3.9.6-3）。
5.去除肿瘤及切除标本
继续切除腮腺深叶的肿瘤，此时可将手术标本向上翻，分离颈内动静脉，保护迷走神经，双重结扎颈内静脉上端并切断，取下手术标本。
6.关闭切口
充分冲洗伤口后，仔细止血，有可疑翼丛出血时，应用止血海绵填塞和缝扎止血，可将残余的翼内肌或翼外肌缝在一起，有助于消灭无效腔和止血。伤口的上部和下部均应放置负压引流。分层关闭手术切口。
术中注意要点
1.全颈淋巴清扫术注意要点
颈淋巴清扫术涉及一侧全颈，创面大，对组织的创伤也大，加之颈部解剖复杂，有重要的神经血管需要保护，这就要求术者非常熟悉局部解剖，同时高度注意、慎重处理术中的重要步骤和环节，才能避免发生意外。
（1）在清扫锁骨上三角时，应高度注意和警惕胸导管、胸膜囊顶、颈内静脉和锁骨下静脉的撕裂损伤，以免发生乳糜瘘、气胸及不易控制的大出血和空气栓塞。要注意检查创面，发现异常，及时处理，免留后患。
（2）应特别注意保护迷走神经、膈神经、臂丛神经、副神经、舌下神经、舌神经和面神经。术中需剪断颈丛神经，清扫的组织才能游离，其原则是明确膈神经及臂丛后再剪断颈丛。
（3）对重要血管的处理要牢靠，颈内静脉的近、远心端、颌外动脉的近心端、颈外静脉的近、远心端均应双重结扎。
（4）长时间的暴露颈总、颈内动脉和手术操作刺激颈动脉窦，常致血压下降和颈动脉窦综合征的发生。术中以0.5%普鲁卡因液浸洒于血管周围，并以1%普鲁卡因作颈动脉窦外膜下封闭，即可避免此种反射发生。
（5）整个手术应抓住两个重点，即保证安全和力争清扫彻底。特别应注意的是：由于颈部解剖复杂，稍一疏忽就会造成意外损伤，所以手术开始时术者都比较慎重，清扫也较彻底。而当手术进行到颌下和颏下区时，术者常感到疲劳，加之此区解剖比较熟悉，手术进行的节奏快，思想上容易放松，忽视了清扫的彻底性，所以术后在此区复发的病例屡见不鲜。
此外，位于颏下区颈深筋膜浅层与下颌舌骨肌之间的颏下淋巴结群、下颌骨下缘深面和颌下腺浅面的颌下淋巴结群（特别是位于颌外动脉在下颌骨下缘向上走行处的淋巴结）、与颈外静脉两侧伴随的颈浅淋巴结群及沿颈内静脉（特别是位于颈动脉分支部平面、肩胛舌骨肌中央腱平面和面总静脉汇入颈内静脉处的淋巴结）和副神经两侧分布的颈深淋巴结群，均应作为颈淋巴清扫术的重点，以保证颈淋巴清扫术的效果和质量。对此，术者应有明确的概念和认识。
2.下颌骨切除术注意要点
（1）注意避免损伤面神经下颌缘支，面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处经过。在结扎颌外动脉及面前静脉时应显露并保护面神经下颌缘支。
（2）是否作颈外动脉结扎可根据情况而定，一般可以在手术过程中分别结扎颈外动脉分支，如颌外动脉、下牙槽动脉等而不做颈外动脉结扎。在切断喙突的颞肌附着时，刀尖应紧贴骨面，或用长弯剪刀向骨面方向，紧贴骨面逐步剪断，避免损伤颌内动脉。
（3）下颌骨升支部肿瘤已穿破骨膜侵及嚼肌者，在切除时，应尽量不损伤腮腺组织，如有损伤应予缝合，避免术后创腔内发生涎液聚留，影响愈合。
（4）应尽可能保留健康的牙龈黏膜，便于缝合。
3.腮腺肿瘤切除术注意要点
本手术最关键的步骤为解剖面神经以及防止损伤面神经。一般面神经总干位置恒定，解剖标志清楚，局部结缔组织疏松，故易于寻找。但总干位置较深，该区域较狭窄，加上术中出血，而且总干和分支可因肿瘤生长而发生移位，因此，显露总干仍可遇到困难，甚至将其误伤，尤其是腮腺肿瘤术后复发病例和肿瘤在腮腺深叶病例，在作皮肤切口和翻瓣时，即有可能误伤面神经；其次，解剖面神经时分离方法不当，如分离方向与总干及分支方向不一致，分离时没有贴紧神经干和分支表面仔细剥离，越过面神经平面使面神经与深部组织分离、剪开腮腺时未遵守正规操作技术、解剖动作粗暴或术中随意牵拉、镊夹以及挤压面神经等，均可损伤面神经；此外，术中盲目钳夹止血以及当肿瘤与面神经粘连而粗暴分离时，更易损伤面神经。因此，术者除要熟悉局部解剖外，还需掌握正规的操作技术。
再则，对腮腺混合瘤病例，应防止术后肿瘤复发。至于肿瘤术后复发的原因，一般认为是肿瘤包膜不明显，且瘤细胞常侵犯包膜，甚至浸润至包膜外的组织中去；也有认为是肿瘤的多中心生长所致。因此，应将肿瘤与腮腺一并切除，但应保留面神经。
术后处理
腮颌颈联合清除术术后做如下处理：
1.下颌骨切除后，尤其是下颌骨前部切除后，可能发生舌后坠。特别在手术结束后，病人尚未清醒时，如拔除气管导管，易发生呼吸困难。如出现舌后坠，应立即将舌拉出，放入口咽导管，吸净口内分泌物，严密观察呼吸情况，必要时应作气管造口术。
2.这种手术创面较大，应注意术后伤口出血或出现血肿。密切观察病人血压、脉搏的变化、手术区肿胀情况、伤口引流液的性质和量以及呼吸道是否通畅。
3.根据负压引流管引流出的伤口渗液的性质和量，决定拔除引流管的时间。一般在术后第3天拔除。
4.术后3d内输液或鼻饲全流。术后应注意加强营养，调整饮食。注意水、电解质平衡。
6.术后次日，可用乳胶小圈作颌间固定，防止下颌偏位。
7.伤口包扎 颈淋巴清扫术的伤口，现大多采用负压引流，这是比较理想的。此法引流比较彻底，负压环境促使皮瓣紧贴创面，利于愈合，同时还可减少感染机会。由于不需加压包扎，病人感觉舒适。因条件限制不能作负压引流者，也可采用烟卷式或半管引流，伤口多层敷料覆盖后加压包扎，这就要求既达到加压目的，减少伤口渗血，又要防止影响呼吸。
8.体位 术后取平卧位，头偏患侧（全麻者应注意呕吐物污染伤口）。病人清醒后，如无血压下降，可采用低坡卧位，更有利于呼吸和创口引流。
9.保持呼吸道通畅 这对加压包扎伤口的病人非常重要。对此种手术的病人，均要随时清除口、鼻、咽腔的分泌物，吸出黏稠的痰液，并密切观察病情，检查有无舌后坠或血肿压迫呼吸道并及时妥善处理，必要时应作气管造口（切开）。
10.保持引流通畅 应随时检查负压引流管是否通畅，能否保持持续吸引。在正常情况下，无论负压引流还是烟卷或半管引流在术后2～3d均可拔除引流管。对加压包扎者也应注意伤口出血。
11.防止伤口感染 除在术中应严格遵循无菌操作外，在术后应使用抗生素。口腔内有伤口的联合根治术后，应作定时的口腔清洁护理。一旦出现感染迹象，应及时调整和增加抗生素的种类和剂量，并保证伤口引流通畅。常规给予止痛剂。
12.术后第7天拆除缝线，定期复查。
13.术中未保留副神经者，应嘱其加强肩、臂部功能锻炼，以免肌肉萎缩。
14.下颌骨切除术的术后处理要点
（1）认真观察，并使呼吸道保持通畅。
（2）如为全麻应在清醒后尽早戴斜面导板，或在次日晨作颌间牵引，以防止残留下颌骨移位。
（3）注意口腔清洁护理。
（4）管喂或鼻饲全流饮食。
（5）给抗生素预防感染。
（6）术后24h拔除引流条。
（7）术后7d拆线。
并发症
1.皮瓣坏死 多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生，若处理不及时或处理不当，常致创口哆开、组织脱落，严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防：设计切口力求合理，防止血运不良，预防感染方法同前；早处理：发现皮肤感染、坏死，即应加强换药，控制感染，通畅引流，等坏死组织脱落，创面清洁后，以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露，需湿敷换药，待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。
2.迷走神经损伤 常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合。
3.胸导管损伤 左侧颈淋巴清扫术中，在解剖锁骨上三角的内下角时，易损伤胸导管，故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时，应仔细寻找破口，确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液，应立即停止负压吸引，禁食，给予静脉输液，局部加压包扎，瘘口可望愈合。若无效，则应当机立断，打开伤口探查，找出瘘口进行荷包缝合。
4.大血管损伤 颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生，也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大，静脉破裂或结扎线松脱，近心端血管内产生负压，可将空气吸入。如空气进入量大，可使右心输出量骤减，形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降，呼吸、循环障碍，甚至死亡。后者则出血量很大，如不能及时得以处理，也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时，立即压迫破口出血处，仔细分离静脉下（上）端，钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生，关键在于严格遵守操作规程，一定要先双重结扎其近（远）心端后，再切断静脉，并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端，其结扎切断的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于处理。同时，静脉残端部分不要游离，即使静脉结扎线松脱，其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手，在不能钳夹止血时，可用碘仿纱条填塞止血，15～20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见，多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落，创口哆开，颈动脉裸露，如不能控制感染而继续发展，则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克，此时结扎，死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下，再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉，均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语，甚至死亡，是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血，多因止血不彻底引起，表现为术后引流量过大，如24h引流量超过500ml，应打开伤口，重新止血。
5.如口内用游离植皮或带蒂组织瓣修复者，其并发症参见有关章节。
6.有关下颌骨切除术的并发症。
（1）面神经下颌缘支损伤：其主要原因包括：①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；②在翻瓣过程中，未在颈深筋膜浅层的深面进行，下颌缘支受到损伤；③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支，结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方，而偏向外方，易于损伤。如为术中牵拉所致损伤，可以恢复。
（2）创腔内出血及呼吸道梗阻：一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻，但若有创腔内出血，颜面部作了加压包扎，致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理，必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血，应重新打开伤口探查止血，或在出血处填入止血海绵，再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条，效果较可靠。
（3）关系错乱：一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引，或戴斜面导板。
（4）腮腺涎液流入创腔：主要原因是手术中误伤了腮腺，未作处理，而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流；二是加压包扎，一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转，可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘。
