萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎，也称萎缩性胃炎，是一种常见病，指各种病因引起胃黏膜变薄、固有腺体的减少的一种病理状态，世界卫生组织将其列为胃癌前状态，尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变可能性更大。属于中医学“胃脘痛”、“腹胀”的病证范畴，全国中医学会第三次脾胃学术会议将其归属于“胃痞”证。
病因
西医病因
幽门螺杆菌(Hp)感染
在60%～90%的慢性胃炎患者的胃黏膜中可培养出Hp，1986年世界胃肠病学会第八届会议上便提出了Hp感染是慢性胃炎的重要病因之一。
免疫因素
在萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩黏膜的浆细胞内，常可找到壁细胞抗体或内因子抗体，故认为自身免疫反应是萎缩性胃炎的有关病因。
体质因素
临床统计结果显示本病的发生与年龄呈显著的正相关。年龄愈大，胃黏膜机能“抵抗力”也愈差，容易受外界不利因素的影响而造成损伤。
遗传因素
在A型萎缩性胃炎发病中的地位已被证实，在恶性贫血家庭成员中PCA、IFA阳性率高，萎缩性胃炎常见。
金属接触
铅作业工作者胃溃疡发病率高，胃黏膜活组织检查发现萎缩性胃炎发病率也增高。除铅外很多重金属如汞、铜及锌等对胃黏膜都有一定的损伤作用。
饮食习惯
吸烟、饮酒、食物刺激、损坏胃黏膜的药物等。
放射
放射治疗溃疡病或其他肿瘤，可使胃黏膜损伤甚至萎缩。
中医病因
中医学认为萎缩性胃炎的发生是饮食不当，恣食生冷，嗜食烟酒、肥甘炙烤厚味导致湿热中阻，影响脾胃运化；或情志失调、郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯胃；或胃腑积热，耗伤胃阴；或劳累过度等而发病。
预防
日常预防
1.所食食品要新鲜并富于营养，保证有足够的蛋白质、维生素及铁质摄入。
2.按时进食，不暴饮暴食，不吃过冷或过热的食物，不用或少用刺激性调味品如鲜辣粉等。
3.节制饮酒，不吸烟，以避免尼古丁对胃粘膜的损害。
4.避免长期服用消炎止痛药，如阿斯匹林及皮质激素类药物等，以减少胃粘膜损害。
注意事项
1.对浅表性胃炎应该坚持治疗。
2.定期检查，必要时作胃镜检查。
3.遇有症状加重、消瘦、厌食、黑粪等情况时应及时到医院检查。
常见症状
典型症状
慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致，临床上，有些慢性萎缩性胃炎患者可无明显症状。
1.大多数患者可有上腹部灼痛、胀痛、钝痛或胀满、痞闷，尤以食后为甚，食欲不振、恶心、嗳气、便秘或腹泻等症状；
3.少数胃粘膜糜烂者可伴有上消化道出血；
4.其中A型萎缩性胃炎并发恶性贫血在我国少见，本病无特异体征，上腹部可有轻度压痛。
中医分型症状
胃阴亏损型
胃脘嘈杂，食后胃痛，口干舌燥，五心烦热，体瘦，贫血，失眠，大便秘结，舌质红少苔，脉弦细。
脾胃虚弱型
胃脘隐痛，喜暖喜按，稍进冷食则胃痛加重，神疲无力，四肢不温，小便清长，舌淡苔白，脉沉弱。
临床检查
内镜检查
慢性萎缩性胃炎内镜下表现如下：
1.胃粘膜颜色变淡：
呈淡红，灰黄，重者呈灰白或灰蓝色，可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布，周边境界不清，可表现为红白相间，以白为主，它是粘膜萎缩镜下最早表现。
2.粘膜下血管透见：
粘膜萎缩使粘膜下血管可见，萎缩初期可见粘膜内暗红色网状细小血管，严重者可见粘膜的蓝色树枝状较大静脉，血管显露是慢性萎缩性胃炎的重要内镜特征，但应注意，在正常胃底部过度充气使胃内压过高时，胃粘膜可透见血管网。
3.粘膜皱襞细小甚至消失，当注气入胃后，皱襞很快消失，空气排除后，皱襞恢复较慢，且胃内分泌物少，有时粘膜干燥，反光减弱。
4.当慢性萎缩性胃炎伴有腺体颈部过渡增生或肠上皮化生时，粘膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状，有时可见假息肉形成，而粘膜下血管显露的特征常被掩盖，镜下肉眼观察虽可初步判断肠上皮化生，但必须经胃粘膜病理检查才能确诊。
5.萎缩粘膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。
6.慢性萎缩性胃炎可同时伴有慢性浅表性胃炎的表现，如充血红斑，附着粘液，以及反光增强等，若以浅表性胃炎的改变为主，称浅表萎缩性胃炎，以慢性萎缩性胃炎改变为主，则称萎缩浅表性胃炎。
近年来，放大内镜的广泛应用，扩展了对胃黏膜病变的认识。放大内镜可清楚地显示胃黏膜小凹形态、分布、集合静脉及毛细血管等微细结构变化。
胃黏膜表面微细结构有4种形态：
①平坦的黏膜表面小凹腺管呈针尖状，多为正常胃底腺结构；
②规则的沟缝或扁平的颗粒状，多为正常的幽门腺结构；
③粗大不规则的沟缝或粗颗粒状，多为活动性炎症的主要表现；
④绒毛或乳头状，多为肠化腺体的表现。
放大内镜下常可观察到H.pylori感染相关的胃黏膜改变：如H.pylori阴性者放大内镜可观察到胃体部“规则排列的集合静脉”(RAC)和胃窦部界线清晰的皱襞(wDRP)，阳性感染时RAC和wDRP消失。也有学者将集合静脉形态分为R型(规则型)、I型(不规则型)和D型(消失型)，D型和I型的H.pylori感染率显著高于R型。
放大内镜观察萎缩性胃炎可出现胃小凹稀疏、消失和结构紊乱，与组织病理诊断具有很高的一致性。色素放大内镜有助于肠上皮化生的检出。1%亚甲兰染色肠化黏膜可呈不规则蓝色着染，放大内镜下腺管呈圆形和管状凹窝或绒毛状。此外，刚果红在pH5.2时呈红色，pH<3.0时变为蓝黑色，利用该原理可测定胃黏膜酸分泌情况。一般在内镜下喷洒0.3%刚果红及0.2mol/L碳酸氢钠混合液至全胃，肌注五肽胃泌素6μｇ/kg，15~30min后观察胃黏膜着色情况。正常胃黏膜呈蓝黑色，说明有胃酸分泌，不变色则说明缺乏胃酸分泌，有助于确定萎缩性胃炎的程度及范围。
组织活检
主要用于评价H.pylori感染的程度、黏膜炎症程度、腺体萎缩、肠化及不典型增生程度。活检取材应包括胃窦、胃体及胃角以评价萎缩或肠化的范围及程度。组织学上萎缩是指胃黏膜固有腺体的减少，可伴腺上皮化生和间质纤维组织增生。
其中，胃窦黏膜萎缩是幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠上皮化生或腺体本身减少。根据腺体萎缩发生的部位可将萎缩性胃炎分为胃窦限局型、胃体为主型、全胃型和多灶型。对萎缩程度的判断目前并无明确的标准。
一般将萎缩为3级：
1.轻度萎缩是指固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体仍保留；
2.中度萎缩是指固有腺体数减少超过1/3，但未超过2/3；
3.重度萎缩指固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。
由于内镜活检组织少，取材具有随机性，分级缺乏客观判断标准，不同观察者之间诊断存在较多的差异。
目前提出的的直视模拟评分虽有助于诊断标准的一致，但由于萎缩多呈灶性分布，即使常规采用(胃窦、体、角)5点多部位取材，仍有较大误差。病理活检判断萎缩性胃炎标本过浅未达到黏膜肌层，或因标本包埋方向误差以至不能观察到黏膜肌层，均不适合进行萎缩的判断。
肠上皮化生
是萎缩的重要组织学表现之一，是指胃黏膜上皮出现含杯状细胞的肠上皮。组织学上肠上皮化生按其与小肠上皮的 “相似”程度分为不同类型。正常的小肠上皮主要有吸收细胞、杯状细胞和潘氏细胞组成。吸收细胞不分泌黏液，表面微绒毛形成特征性的刷状缘，杯状细胞丰富，含唾液酸黏液，可被爱辛蓝着染。
肠上皮化生同时具有上述细胞特征者称完全型化生，又称I型肠化；不完全型肠化又称II型肠化，吸收细胞极少，一般没有潘氏细胞，上皮细胞分泌中性黏液和酸性唾液酸黏液；III型肠化又称结肠型肠化，上皮不成熟，主要分泌酸性硫酸黏液。组化染色可鉴别不同类型的肠化。
一般认为完全型肠化一般不易发生癌变，而不完全型，特别是含硫酸黏液III型肠化则有较高癌变潜能。由于肠化类型的鉴别涉及黏液组化或免疫组化染色，在临床应用中过于繁杂，且腺体癌变主要是与异型增生程度有关而非肠化本身，因此，在临床上目前并不主张常规进行肠化的分类，而将重点放在对腺上皮的异型增生进行评价。
异型增生
通常就是指腺体的异型性，可以理解为限局于上皮层内未突破基底膜向固有层内浸润的肿瘤病变。凡腺瘤均有异型型增生，因此腺瘤属于癌前病变。判断腺体的异型性，主要是对腺体结构和细胞核的观察。
腺体结构的异常主要是指腺体上皮排列紊乱、极性消失、筛状结构或上皮背靠背等；细胞核的异常表现为核呈拥挤杆状排列，核大深染、核浆比例增加，失去正常上皮层核基底侧排列的外观，甚至细胞核占据上皮全层，有时可见病理核分裂相。
腺体的异型性一般分为轻、重２级：轻度异型增生指核呈笔杆状，拥挤，复层排列，但高度不超过细胞的1/2。重度不典型增生表现为细胞和组织结构的异型均较显著，胞核复层，占据整个上皮细胞的胞质， 上皮细胞极性消失。重度异型增生又称为高级别上皮内瘤变，概念上等同于原位癌。
当异型细胞突破上皮层基底膜在黏膜内出现浸润性生长时，则为浸润癌，异型的瘤细胞呈散在或条索状的生长。若瘤细胞浸润限局于黏膜层内则称黏膜内癌，突破黏膜肌层达到黏膜下层则为黏膜下癌。黏膜内癌和黏膜下癌虽属早期癌，但部分可发生远处转移。
血清学检测
为非创伤性方法已受到了临床的重视，胃黏膜分泌受胃黏膜萎缩的影响，发生萎缩时，由于固有腺体的减少，胃体分泌的胃蛋白酶原(PG)或胃窦分泌的胃泌素(G)也相应减少，据此可判断萎缩的存在或程度。联合测定胃蛋白酶原和胃泌素血清学水平，可推测胃萎缩的部位，血清PGI/PGII 比值可以反应胃黏膜肠上皮化生和不典型增生程度，可作为潜在非创伤性检测手段。
诊断鉴别
萎缩的程度
可分三级：
1.轻度：胃窦部浅层腺体呈局灶性萎缩，减少，而大小弯腺体正常。
2.中度：胃窦部及小弯腺体均有萎缩，减少，切范围较轻度广泛。
3.重度：胃窦部大部分萎缩﹑减少，仅残留少数原有腺体，大﹑小弯及弯腺体萎缩；或粘膜显著变薄，原有腺体完全萎缩﹑消失，而代之以化生腺体。
A、B型萎缩性胃炎鉴别
根据萎缩性胃炎发生的部位结合免疫学改变，包括自身免疫试验和血清胃泌素测定，Strick land将萎缩性胃炎分为A，B两型。
A型萎缩性胃炎
系自身免疫性疾病，自体抗体阳性，由于自身免疫性损伤发生在壁细胞，故病变以胃体部较重，胃体腺被破坏而萎缩，故胃泌酸功能明显降低或无酸，并因此而引起血清胃泌素水平增高，最后可发展成胃萎缩，食物中VitB12可与壁细胞分泌的内因子(IF)结合成内因子维生素B12复合物，它有助于VitB12的吸收，在A型萎缩性胃炎患者血清中均可发现内因子抗体(IFA)，主要为IgG，有结合型和阻断型之分，结合型IFA可与内因子或内因子维生素B12复合物结合，而阻断型IFA阻断内因子与维生素B12结合，从而影响维生素B12的吸收，A型患者常伴恶性贫血(16%)，而其中60%的恶性贫血有阻断型IFA，我国萎缩性胃炎主要见于胃窦部，发生于胃体者少，这与我国很少有恶性贫血相符合。
B型萎缩性胃炎
并非免疫性疾病，自身抗体呈阴性，其发病与十二指肠液返流或其他化学，物理损伤有关，胃窦部粘膜较胃体部粘膜通透性更强(H+逆弥散的能力胃窦部强于胃底部20倍)，由于胃窦的粘膜屏障作用比其他部位小，加以易受十二指肠液及其内容物返流的影响，故胃窦部最易受累，胃体部病变轻，故胃泌酸功能一般正常，胃窦部病变损害了幽门腺中的G细胞，胃泌素分泌减少，故一般血清胃泌素水平低下，萎缩性胃炎的癌变以B型为主，其癌变过程可长达10多年或更久。
并发症
重度萎缩伴有重度肠上皮不典型增生或化生者，因癌变可能性增大，要高度警惕，密切随访。
治疗
西医治疗
一般治疗
慢性萎缩性胃炎患者，不论其病因如何，均应戒烟忌酒，避免使用损害胃粘膜的药物如阿斯匹林、消炎痛、红霉素等，饮食宜规律，避免过热、过咸和辛辣食物，积极治疗慢性口、鼻、咽部感染病灶。
弱酸治疗
经五肽胃泌素试验测定证实低酸或无酸患者可适量服用米醋，每次1～2匙，一天3次或10%稀盐酸0 5～10ml,饭前或饭时服，同时服用胃蛋白酶合剂，每次10ml，1天3次，亦可选用多酶片(DPP)或胰酶片治疗，以改善消化不良症状。
抗幽门螺旋菌治疗
慢性萎缩性胃炎时，胃酸降低或缺乏，胃内细菌孽生，尤其是幽门螺旋杆菌检出阳性率很高。应用抗生素类药物，对促进慢性萎缩性胃炎的症状改善有一定疗效。常用于清除幽门螺旋杆菌的治疗方法是：三钾二橼络合铋(TDB，DeNOL)，每次120mg，1天4次，服用4～6周；羟氨苄青霉素胶囊，每次0.5g，1天4次；呋喃唑酮(痢特灵)100mg，1天3～4次。这些药物不仅能清除幽门螺旋杆菌，而且对减轻和消除伴同的活动性胃炎有帮助，对幽门螺旋杆菌有治疗作用的药物还有庆大霉素、黄连素、甲硝咪唑、四环素、氟哌酸等。
抑制胆汁反流和改善胃动力
消胆胺可络合反流至胃内的胆盐，防止胆汁酸破坏胃粘膜屏障，方法为每次3～4g,1天3～4次。硫糖铝可与胆汁酸及溶血卵磷脂结合，也可用于治疗胆汁反流，方法为0.5～1g,1天3次。亦可给予熊去氧胆酸(UDCA)，每次100mg，每日3次。Stefaniwsky认为胆汁中对胃粘膜最有毒害作用的是去氧胆酸和石胆酸在胆汁反流患者胃液中胆汁酸以胆酸和去氧胆酸为主，UDCA仅占1%。服用UDCA，胃液内胆汁酸以UDCA为主(可占43±15%)，而胆酸、去氧胆酸和石胆酸浓度明显下降，从而减轻后两者对胃粘膜的损害作用。胃复安、吗叮啉、西沙比利等药可增强胃蠕动，促进胃排空，协助胃、十二指肠运动，防止胆汁返流，调节和恢复胃肠运动。具体应用方法：胃复安5～10mg，每日3次；吗叮啉10mg，1天3次；西沙比利5mg，每日3次。
加粘膜营养
合欢香叶酯能增加胃粘膜更新，提高细胞再生能力，增强胃粘膜对胃酸的抵抗能力，达到保护胃粘膜作用，剂量为50～60mg，每天分3次服用。也可选用活血素，剂量为每天80～90mg或选用硫糖铝、尿素囊、生胃酮、前列腺素E等。
五肽胃泌素和激素
五肽胃泌素除促进壁细胞分泌盐酸，增加胃蛋白酶原分泌外，还对胃粘膜以及其他上消化道粘膜有明显的增殖作用，可用于治疗低酸无酸或有胃体萎缩的慢性萎缩性胃炎患者，剂量为50μg，早餐前半小时肌注，每天1次，第三周改为隔日1次，第4周改为每周2次，以后每周1次，3个月为一疗程。
其他对症治疗
包括解痉止痛、止吐、助消化、抗焦虑、改善贫血等。对于贫血，若为缺铁，应补充铁剂。大细胞贫血者根据维生素B12或叶酸缺乏分别给予补充。方法是叶酸5～10mg，每日3次，直至症状和贫血完全消失。
手术治疗
中年以上的慢性萎缩性胃炎患者，如在治疗或随访过程中出现溃疡、息肉、出血，或即使未见明显病灶，但胃镜活检病理中出现中、重度不典型增生者，结合患者临床情况可以考虑作部分胃切除，从这类病人的胃切除标本中可能检出早期胃癌。
中医治疗
辨证论治
胃阴亏损型
【方药】益胃汤加减，沙参30克，麦冬30克，生地20克，白芍30克，甘草6克，石斛30克，玉竹20克，佛手20克，山楂20克，水煎服。
【方解】本证系患病延误日久，郁火伤阴，胃阴不足，血无从化生所致。方中沙参、麦冬、生地、石斛、玉竹凉血养胃阴；白芍、甘草疏肝止痛；佛手理气和胃；山楂消食助消化，全方药味少，效力宏大，故疗效较好。
脾胃虚弱型
【治法】健脾温中。
【方药】黄芪建中汤加减：黄芪30克，炙甘草10克，沉香9克，豆蔻仁15克，大枣9枚，桂枝9克，蜜糖60克，砂仁9克，水煎服。
【方解】中气不足，寒滞中焦。方中黄芪补中益气，白芍、甘草和胃止痛，沉香理气止痛，豆蔻仁、砂仁温中散寒，调气止痛；蜜糖健脾益胃；桂枝通阳，配伍大剂量白芍和营止痛力强。
针灸
配合针灸效果更佳：
护理
1.忌烟：
香烟中的有害物质可以直接刺激呼吸道，烟雾会给周围人群的健康带来危害，所以，应彻底杜绝烟草。
2.忌寒凉食物：
寒冷食物会刺激肠胃，所以为了更好的恢复，应少吃或不吃。
3.忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。
4.定期检查，必要时作胃镜检查。
5.遇有症状加重、消瘦、厌食、黑粪等情况时应及时到医院检查。
饮食保健
饮食要求
1.少量多餐，每日6餐，选择易消化的食物。可适量增加醋调味并助消化。
2.饮食有规律，有规律地定时定量进食，以维持正常消化活动的节律。切不可饥一顿饱一顿或不吃早餐，尤其应避免暴饮暴食。
3.细嚼慢咽助消化，应该彻底咀嚼食物，使食物充分与唾液混合，用餐时避免有压力。
4.食用流食。对于急性胃炎。应去除病因，卧床休息，禁食一切对胃有刺激的饮食或药物，酌情禁食或给予流食，对有出血者，予以止血治疗。吃一些软性食物，例如米汤、酪梨、香蕉、马铃薯、南瓜类。将所有蔬菜搅碎，再烹调。
饮食适宜
1.进食含优质蛋白质及铁丰富的食物。进食新鲜绿叶蔬菜，如番茄、油菜、菠菜、胡萝卜等。进食肉汁及浓肉汤有助于胃液分泌。
2.适量进些酸性食物。可增进食欲，还可刺激胃酸分泌，提高胃酸浓度。
饮食禁忌
1.忌食辛辣刺激性食物。
2.忌食生冷、寒凉类食物。
3.高脂肪食物、酒、糖类、巧克力会使括约肌放松，造成回流，有胃灼热的症状，应避免这些食物。
食疗保健
1.茯苓山药包子
原料：茯苓10克，山药15克，面粉150克，鲜猪瘦肉50克，生姜2克，胡椒粉1克，麻油2克，绍酒2克，食盐4克，酱油2克，大葱5克，骨头汤30毫升。
制作：先把茯苓、山药洗净，文火焙干，碾成细末，与面粉混匀。然后把茯苓山药面粉倒在案板上，加入发面、水适量，揉成发面面团发酵。再把猪肉剁成泥，倒入盆内，加酱油拌匀，将姜末、食盐、麻油、绍酒、葱花、胡椒、骨头汤等放入盆中，拌匀成馅。待面团发成后，加碱水适量，揉匀，搓成3～4厘米粗长条，按量揪成20块面团，将剂子挤压成圆面皮，包成生坯。最后把包好的生坯摆入蒸笼内，沸水上笼，用武火蒸15～20分钟即成。
用法：早餐时食用。
功效：健脾和中、利水渗湿、宁心益肾。适用于心脾肾虚弱型慢性胃炎、神经官能症等，症见胃脘隐痛、食少、便溏、小便不利、心悸、失眠等。
2.猪肚烧姜附
原料：猪肚250克，熟附片10克，生姜30克，大蒜10克，豆瓣15克，白糖6克，盐6克，味精6克，菜油15克，豆粉6克。
制作：先把猪肚洗净，入沸水中煮10～15分钟，切成小方条。然后把附片洗净，放入锅中，加水适量，置武火上熬沸，继用文火熬2～3小时，离火待用。再把姜、葱、蒜洗净，切成薄片。最后把铁锅置旺火上，放入菜油，炼熟，即放姜、葱、蒜片、豆瓣、白糖，炒至金黄色时，倒入附片汤及附片，继投肚条、食盐，烧至肚条软烂，投入味精、水豆粉，起锅装盘。
用法：作配餐菜肴。
功效：温中散寒、和胃止痛。适用于胃脘冷痛、喜温喜按、口泛清水、畏寒、四肢冰冷等症。
3.甲鱼益胃汤
原料：甲鱼1只(300克以上)，知母20克，沙参30克，山药50克。
制作：先把甲鱼放入沸水中烫死，揭去鳖甲，掏去内脏，洗净，切成小方块。再把知母、沙参、山药洗净，与肉同入锅中，加水适量，武火烧沸，改用文火炖至肉熟透软烂即可。
用法：单食或作配餐菜肴。
功效：养阴益胃、滋补肝肾。适用于慢性胃炎之胃脘隐隐作痛、食欲不振或饥不欲食、咽干口燥、大便干燥，以及潮热、眩晕、耳鸣、腰膝酸软等。
4.理中汤
原料：人参6克，干姜6克，白糖10克。
制作：先将人参、干姜洗净，切成薄片，放入锅内，加水适量，置武火上烧沸，继用文火煎熬15分钟，每饮一次，熬一次。然后将白糖放入和匀即可。
用法：每天服4～5次，每次50～60克。
功效：温中散寒、益气和胃。适用于虚寒型之萎缩性胃炎、脘腹疼痛、喜温喜按、不思饮食、呕吐、腹泻不渴，且舌淡苔白、脉细弱，以及小儿慢惊风、病后喜吐涎沫者皆宜。
