蛛网膜下腔阻滞
蛛网膜下腔阻滞
将局麻药注入到蛛网膜下腔,作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法,称为蛛网膜下腔阻滞,习称脊椎麻醉(spinal anesthesia),简称腰麻。
图1 脊神经在体表的分布 |
图2 腰麻穿刺方法 |
解剖学基础
1、脊柱:
(1)由椎骨组成。椎骨的前部是椎体,后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔,所有椎孔上下相连成为椎管,即脊髓所在的部位。
(2)脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前,胸、骶曲向后突出,颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行,胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
2、脊膜:脊髓腔中有三层脊膜,依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
3、脊髓:位于脊髓腔内,浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔,下终止于第1腰椎(小儿则更低一些)。在腰1以下的脊神经分开成为马尾,在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓,因马尾浮于脑脊液中,对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
4、脑脊液:成人脑脊液为100~150ml,脊髓腔内的脑脊液为25~35ml,ph值为7.4,是无色透明液体,比重为1.003~1.009,脑脊液压力为0.7~1.7kpa(7~17cmh2o)。
5、韧带:在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面,脊髓腔之后部即黄韧带,是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉,即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1~2cm就会有针刺破薄纸的感觉,即穿过了蛛网膜,取出针芯会有脑脊液流出,证明已穿刺入蛛网膜下腔。
对生理的影响
(一)神经阻滞
1、局麻药注入蛛网膜下腔后,由于神经的粗细不同,阻滞的先、后及范围亦不同。
2、交感神经最细,阻滞最快,平面也最高;感觉神经次之,阻滞较晚,平面较高;运动神经最粗,阻滞最晚,平面也最低。
3、如阻滞平面超过了胸4,因阻滞了心交感纤维,而致心率减慢,心输出量降低、血压下降。
(三)对呼吸的影响
1、低位蛛网膜下腔阻滞时,对气体交换无影响。
2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹,对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能,但对呼吸功能储备差者(肥胖、衰弱者)会有严重的影响。
3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。
(四)对肝肾功能的影响
蛛网膜下腔阻滞时,由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当,出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。
(五)对子宫收缩的影响
麻醉平面在胸10以下时,宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强,当平面超过胸6时,宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。
影响阻滞平面的因素
(一)脊神经在体表的分布
根据脊神经在体表的分布,可以判断阻滞平面的高低(图1)
1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。
2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。
3、脐部相当于胸10神经分布。
4、季肋部为第8胸神经分布。
5、剑突为第6胸神经分布。
6、乳头连线为第4胸神经分布。
7、锁骨下部位为第2胸神经分布。
8、甲状软骨部位为颈2神经分布。
(二)影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素
1、脊柱长度:在相同条件下,脊柱越长,阻滞平面越低。
2、麻醉药溶液的比重和病人的体位:在头低位时,重比重溶液阻滞平面较高;而轻比重溶液的阻滞平面较低。
3、麻醉药的剂量、容积:在相同的容积时,剂量越大,阻滞范围越广;相同剂量时,容量大者,阻滞范围较广,但阻滞程度及时间也有不同。
4、穿刺部位:穿刺部位高者,药物容易向头方向扩散,阻滞平面较高。
5、注药时针头斜面的方向及注药速度:斜面向头时,注药速度越快,麻醉平面越高。
临床操作方法
(一)体位
1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐,头下弯、手抱膝,如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行,并与地面垂直。
2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐,腰尽量向前弯曲,切勿扭转。
3.俯卧位时应将手术台两端摇低,使病人背部屈曲。
(二)穿刺部位的确定
两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。
(三)穿刺技术
1.穿刺者取坐位,并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。
2.皮肤常规消毒后,确定穿刺点,并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。
3.正方穿刺法:
(1)将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入,左手背紧贴于病人背部并固定针的方向,以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。
(2)穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带,棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性;再继续将穿刺针推进,则有阻力增加感,表示穿刺针已进入黄韧带。
(3)再将针推进则有阻力突然消失感,因推进力不同而有两种结果:
①如推进力较大,进针速度较快,穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破,而进入蛛网膜下腔。
②如果穿刺针推进缓慢,针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔,取出针芯后无脑脊液流出,证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。
4.侧方穿刺法:老年患者因棘上或棘间韧带钙化,正方穿刺很困难,可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入,然后取与皮肤成30-45°角度穿刺,针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。(图2)
5.穿刺成功后,固定好针的位置,注药前、后应回吸,如有脑脊液回流,证明针在蛛网膜下腔无移动。
(四)注意事项
1.有时针已穿入蛛网膜下腔,但无脑脊液流出,或流得很慢,是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故,这时可将针头转动后,脑脊液即可流畅。
2.进针时不能用力过猛,以防止刺破椎管内静脉丛而出血,或刺到椎管对侧的骨膜时,会感到很硬,针不能前进,亦无脑脊液流出,证明是穿刺过深。
3.穿刺困难者可改换间隙,或改换体位(坐位)后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。
常用药物
常用的蛛网膜下腔阻滞药有普鲁卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。因手术时所需要采用的体位及时间长短不同,可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药(表3-1)。
适应证和禁忌证
(一)适应证
2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位,腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重腰麻有其突出优点。
(二)禁忌证
1.中枢神经系统疾病,如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。
2.感染:如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。
6.严重腰背疼痛患者。
7.不合作的小儿及精神病患者。
并发症及其处理
(一)术中并发症
1.低血压:
(1)原因:平面过高(超过胸4),交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。
(2)处理:局部浸润时局麻药中加入麻黄素15~30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后,立即开放静脉,快速输液200~300ml,必要时也可用血管收缩药。
(1)原因:平面升高,血压下降,肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制,一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。
(2)处理:加快输液使血压回升,面罩吸氧,给氟哌啶2.5mg。
(二)术后并发症
1.头痛:
(1)原因:脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。
(2)处理:采用细针穿刺,硬膜外注入5%葡萄糖液10~25ml,输液以增加脑脊液的生成,对症治疗(包括平卧、针灸疗法及镇痛药)。
2.尿潴留:
(1)原因:膀胱麻痹导致过度胀满,手术刺激,不习惯卧位排尿。
(2)处理:去除手术刺激,改变排尿体位;较长时间手术应术前放留置导尿管,以避免发生膀胱无力;针灸治疗;发生膀胱无力时,可放留置尿管进行潮式引流,约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
3.腰、背痛:可能与穿刺损伤有关,应尽量避免反复穿刺。
来源
37度医学网