三硝酸甘油
目录
概述
三硝酸甘油是一种抗心绞痛药，为硝酸酯类药，可直接松弛血管平滑肌，使血管扩张，外周阻力下降；减少回心血量，降低心排血量，降低心肌耗氧量；促进冠脉侧支循环的作用。用于治疗冠心病心绞痛、慢性充血性心力衰竭，亦可用于解除胆绞痛、幽门痉挛、肾绞痛等。可经皮肤和黏膜吸收。本药主要损害心脏、血液系统等。
三硝酸甘油说明书
药品名称
三硝酸甘油
英文名称
Nitrogycerin
三硝酸甘油的别名
硝酸甘油酯；三硝基甘油；硝化甘油；耐较咛；永保心灵；长效疗通脉；保欣宁；礼顿；疗通脉缓释胶囊；贴保咛；尼采贴；疗通脉；硝酸甘油；耐绞宁；贴保宁；Nitrostat；Nitroglycerol；Glyceryl Trinitrate；Transderm；Nitrong
分类
循环系统药物 > 抗心绞痛药物 > 硝酸酯类药
剂型
1.片剂：0.6mg；
2.贴剂：尼采贴25～50mg，贴保宁5～10mg；
4.喷雾剂（永保心灵）：11.2g（230喷），每喷0.4mg；
5.注射剂：5mg。
三硝酸甘油的药理作用
1.为血管平滑肌细胞提供外源性NO，并使血管内皮细胞释放内源性NO和PGI2增加。
2.扩张血管，重新分配心肌血流；可解除冠状动脉痉挛及可扩张的狭窄血管，特别是可选择性扩张分布于心外膜的大冠脉输送血管，增加缺血区血流量；可以刺激生成侧支，也可使已有的侧支开放；还可能增加非缺血区血管阻力，使缺血区血管代偿性扩张，冠脉血流由非缺血区向缺血区灌注。
3.降低心肌耗氧量：通过扩张周围静脉血管，减少回心血量和左室充盈压，从而降低左室壁张力和前负荷，增加血液从心外膜到心内膜的灌流梯度，使心内膜供血改善，由于硝酸盐扩张小动脉，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，从而使心肌耗氧量减少；对心肌区域性氧耗量的影响：能选择性的增加心内膜特别是缺血区域的氧分分压。
三硝酸甘油的药代动力学
三硝酸甘油经皮肤和口腔黏膜吸收，口服在肝脏有首过效应，生物利用度极低，约为10%。舌下含服虽然生物利用度不高，但临床上可在1～2min内起效，4～5min血药浓度达峰值，半衰期为7min，有效作用时间可持续1h。三硝酸甘油贴膜应用后，60～90min达最大血药浓度，有效血药浓度可持续2～24h，其24h内释放的三硝酸甘油量一般为每平方厘米0.5～0.625mg。
三硝酸甘油的适应证
用于预防和治疗冠状粥样硬化性心脏病心绞痛、急性左心室衰竭、充血性心力衰竭、局部浅表性静脉炎。 也可用于解除胆绞痛、幽门痉挛、肾绞痛等。但作用暂短。
三硝酸甘油的禁忌证
严重贫血、颅内压过高及对三硝酸甘油过敏的患者，心肌梗死早期、休克、主动脉瓣/二尖瓣狭窄引起的心功能不全，肺泡性供氧不足时，属于禁忌。
注意事项
1.（1）脑出血或头颅外伤（可使颅内压增高）；（2）肥厚性心肌病；（3）严重肝、肾功能损害；（4）体液容量不足；（5）心肌梗死伴高血压、心动过速或心力衰竭；（6）甲状腺功能亢进；（7）孕妇；（8）哺乳期妇女；（9）胃肠高动力或吸收不良综合征患者慎用缓释剂型。
2.药物对检验值或诊断的影响：（1）血中硝酸盐增多，变性血红蛋白也可增加；（2）尿儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺上腺上腺素）与香草杏仁酸（VMA）值显著升高。
5.除三硝酸甘油缓释片外，不可吞服。
6.初次含服三硝酸甘油者，可酌减半量，以减轻不良反应。
7.心绞痛发作频繁者，可在大便或劳动前5～10min预防性含服三硝酸甘油。用于缓解心绞痛急性发作时，如15min内含服3片尚未见效，应立即就诊。
8.舌下含化如无麻刺烧灼感或头胀感，表明药片失效。
9.许多塑料输液器可吸附三硝酸甘油，故应采用不能吸附三硝酸甘油的输液装置如玻璃输液瓶等。
10.三硝酸甘油须用5%葡萄糖注射剂或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，不能和其他药物混合。
11.将敷贴剂膜侧敷贴于皮肤上，药物以恒速进入皮肤，作用时间几乎可达24h。切勿修剪敷贴剂，贴敷处避开毛发，疤痕、破损或易受刺激处皮肤。每次贴敷需更换部位以免引起刺激。
12.使用三硝酸甘油喷雾剂前不得摇动，使用时须屏住呼吸，最好喷在舌下，每次间隔约30秒，不应将药吸入。勿用力开启空瓶或将其投入火中焚烧，勿将药物喷向火焰或灼热表面。
13.为缓解心绞痛发作，宜用三硝酸甘油舌下含片或口腔喷雾剂；用于预防心绞痛发作，可选长效制剂、普通片剂、缓释剂、敷贴片等；急性心肌梗死、心力衰竭情况紧急且需持续用药者，可静脉滴注。
14.用药期间从卧位或坐位突然站起时须谨慎，以免突发直立性低血压。
15.长期连续服用可产生耐受性。为避免耐药的出现，用贴片或静脉给药时应尽量用最小有效量；如用大剂量，应减少给药次数；需多次给药时，宜用短效制剂；静脉给药超过24h者，应间隔给药；用贴片或缓释片时，应有无药间期，如清晨至傍晚用贴片，睡前揭去。
16.大量或长期使用后需停药时，应逐渐减量，以防撤药时心绞痛反跳。
17.药物过量可表现为口唇指甲发绀、眩晕、头胀、气短、高度乏力、心率快而弱、发热、甚至抽搐等。
18.因药物过量而发生低血压时，应抬高两腿，以利静脉血回流。如仍不能纠正，加用α受体激动药如去氧肾上腺肾上腺肾上腺素或甲氧明（不用肾上腺素）；如血中存在变性血红蛋白，应吸入高流量氧，重症可静脉注射亚甲蓝。
三硝酸甘油的不良反应
可发生短暂头痛、过渡性头痛甚至剧烈头痛、虚弱、心悸及因直立性低血压所致之其他症状，尤以不能直立行走的患者为甚。可以导致昏厥。贴片可致局部皮肤刺激症状及过敏反应。
三硝酸甘油的用法用量
1.每次0.6～1.2mg，可以每5min含服1次，直到见效为止。在可预知引发心绞痛之活动前5～10min服用，也可应用长效三硝酸甘油口服，每次2.5～5mg，每天2次，重症每次5mg，每天3次。
2.贴剂：开始时每天使用1贴，剂量按需要增加，贴于胸前皮肤。
3.喷雾剂（永保心灵）：屏住气，1～3喷，喷入口腔，最好喷于舌下，不要将药吸入，相当于0.4～1.2mg三硝酸甘油，30秒钟后重复；4.注射剂：开始剂量为每分钟5～10μg，此后根据病情及血压情况调整剂量。
三硝酸甘油与其它药物的相互作用
1.与降压药或扩血管药同用可使三硝酸甘油的体位性降压作用增强。
3.与普萘洛尔合用有协同作用，并可抵消各自缺点。但后者可致冠脉流量减少，应注意有一定危险。
4.可使二氢麦角碱的血药浓度升高，降压作用加强。
5.西地那非可增强硝酸盐类的降血压效应，严禁西地那非与三硝酸甘油合用。
6.三硝酸甘油可延长泮库溴铵的作用时间，二者一般不合用，必须合用时，应仔细调整泮库溴铵剂量，并密切监测有无呼吸抑制或呼吸暂停。
7.三硝酸甘油可降低肝素的抗凝作用，合用时肝素的剂量应相应增加。
8.乙酰半胱氨酸可使三硝酸甘油扩张动脉效应增强，导致严重的低血压。
9.有报道阿司匹林可使三硝酸甘油的血药浓度增加，阿司匹林的血小板抑制作用增强。
11.拟交感胺类药（如去氧肾上腺肾上腺肾上腺素、去甲肾上腺上腺上腺素、肾上腺素或麻黄碱）可降低三硝酸甘油的抗心绞痛效应。
12.三硝酸甘油可增加肝脏血流，故可使阿替普酶的清除加快，血药浓度降低。可能引起冠状动脉再灌注减少，再梗死的可能性加大。应尽量避免两药合用，必须合用时，三硝酸甘油应采用最小有效剂量。
13.与吲哚美辛合用可抑制前列腺素介导的血管扩张，降低冠脉血流。
14.中度或过量饮酒时，三硝酸甘油可致血压过低。
专家点评
三硝酸甘油可引起低血压和心动过速，以往在AMI时禁用，近年来临床研究证实，AMI早期使用三硝酸甘油可缩小梗死面积，与转换酶抑制剂合用可以减少死亡率。但是在下壁心肌梗死合并右室受累的患者中，往往出现明显的低血压，这类患者需要足够的前负荷来维持血流动力学，此时三硝酸甘油相对禁忌。
三硝酸甘油中毒
三硝酸甘油（硝酸甘油酯）为硝酸酯类药，可直接松弛血管平滑肌，使血管扩张，外周阻力下降；减少回心血量，降低心排血量，降低心肌耗氧量；促进冠脉侧支循环的作用。用于治疗冠心病心绞痛、慢性充血性心力衰竭，亦可用于解除胆绞痛、幽门痉挛、肾绞痛等。本药可经皮肤和黏膜吸收，舌下含化直接进入血液循环，5min后达最大效应，持续时间10～30min。口服吸收较慢，大部分被代谢失活。
该药舌下含服每次0.3～0.6mg，每日可多次，极量2mg/d。静滴缓解心肌梗死及心绞痛，每次5～10mg，溶于5%葡萄糖液250～500ml中，10～20滴/min的速度滴入（一般5～10μg/min的速度）。成人致死量为2～4g。中毒的原因多为用药过量或误服。本药主要损害心脏、血液系统等。
临床表现
1.不良反应
如头晕、头胀、头痛、面部潮红、烧灼感、耳鸣、眩晕、心动过速、恶心、皮疹及过敏反应等。
2.中毒表现
大剂量可出现：低血压、甚至晕厥、严重的心动过缓、心律失常、听力障碍、排尿困难。兴奋、抑制或狂躁、精神错乱、心源性猝死、呼吸抑制、呼吸麻痹、窒息而死亡；也可产生高铁血红蛋白血症及产生耐受性、依赖性。
治疗
三硝酸甘油中毒的治疗要点为:
1.发生不良反应立即停药。口服过量给予洗胃、导泻，输液，促进药物从体内排出。
2.低血压、休克给予抗休克治疗，补充血容量，给予升压药物，改善循环灌注等治疗。
4.有神经精神症状者给予镇静剂。
5.缺氧为主要症状者，给予吸氧或呼吸机正压给氧。
6.出现药物依赖性，应逐渐减量至停药，采用替代药品。
