准分子激光屈光性角膜切削术
目录
手术名称
准分子激光屈光性角膜切削术
准分子激光屈光性角膜切削术的别名
屈光性角膜切削术；laser photorefractive keratectomy；PRK
分类
ICD编码
11.7101
概述
由于无晶状体眼的眼镜、接触镜矫正及人工晶状体植入存在的固有问题，因此眼科医生便转向通过改变角膜曲率来解决诸多屈光问题。因为角膜表面是所有屈光介质中最有力的屈光介面，它的轻度变化能造成明显的屈光改变，于是角膜成形术便由此产生。这类手术的设计有两个基本的途径：一是通过改变角膜厚度来增加或减少角膜表面曲率，包括角膜研磨术、角膜镜片术、表面角膜镜片术；二是直接延长或缩短角膜曲率半径来实现改变屈光状态的目的，包括角膜楔形切除术、松解切开术、放射状角膜切开术。由于这些手术尚在探索发展之中，因此必须慎重选择。
自1986年John Marshall和Stephen Trokel首先提出用准分子激光将角膜前表面重新塑形以来，世界上已有众多近视眼通过PRK手术得到矫正。其基本方法是：在去除上皮的角膜表面，直接以准分子激光切削，达到改变角膜弧度、矫正屈光不正的目的（图8.5.4.1-1）。
准分子激光屈光性角膜切削术的适应证
准分子激光屈光性角膜切削术适用于：
1.有摘除眼镜的要求，一般年龄满18周岁，50周岁以下。
2.屈光度稳定2年。如有配戴角膜接触镜者，软性镜要停戴2周，而硬性镜停戴的时间要更长。
6.PRK手术后、穿透性角膜移植术后需要做PRK手术者至少要在1年以后进行。放射状角膜切开术（RK）后要2年以后进行。
准分子激光屈光性角膜切削术的禁忌证
2.患有圆锥角膜、干眼病、角膜内皮病变、青光眼、视网膜脱离等眼病者。
3.角膜厚度过薄，应十分慎重。要保证切削后的角膜仍能维持正常的抗张强度。
5.对矫正度数较高，如－6.00D以上的近视眼，虽然可以做PRK，但角膜雾状浑浊（haze）发生率高且较明显。
6.手术不能配合或眼球震颤者。
7.瘢痕体质、糖尿病、胶原性疾病等可能影响角膜伤口愈合。系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎患者手术后易引起角膜溶解。
8.常在夜间驾车者，PRK术后易出现眩光不适。
9.艾滋病等疾病。
术前准备
1.病史询问。①屈光不正的发生时间、屈光度数和变化发展情况、近2年是否稳定等；②以往和现在对屈光不正的矫正方法，如戴框架眼镜还是角膜接触镜，矫正视力如何。如戴角膜接触镜，还要了解是何种接触镜、配戴时间、停戴时间等；③眼病史包括眼外伤史、眼手术史（包括屈光手术）和各种眼病史；④全身性疾病史主要包括糖尿病、胶原性疾病如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎及传染性疾病；⑤注意高度近视眼、青光眼、圆锥角膜、角膜营养不良等有遗传倾向的眼病家族史；⑥有无全身或眼部应用可能影响角膜伤口愈合的药物史，如长期使用免疫抑制剂或抗代谢药物等；⑦对药物和麻醉药物的过敏史。
2.术前检查。如果病人戴用软性角膜接触镜，应停戴2周以上。戴用硬性角膜接触镜者，需要停戴的时间应更长。①眼部常规检查远和近视力、眼位和眼球运动、眼睑、结膜、泪器、眼前节和散瞳查眼底（特别是用间接眼底镜详查周边部眼底）并测量眼压，以除外可能存在的手术禁忌证。必要时行三面镜检查，了解房角或视网膜等详细情况。②屈光状态检查是角膜屈光手术前最重要的部分之一，是设计手术的重要依据。应分别在非散瞳孔和用药物（一般用复方托品酰胺或类似的其他较短效的散瞳剂）散瞳孔状态下验光，无论用何种方法（电脑验光或视网膜检影验光）均需行主觉试镜片，了解病人对镜片度数和散光轴位的接受性和矫正视力情况。③角膜厚度测量。一般采用超声测厚仪，对中央角膜多次测量取其平均值。对某些病人，如对矫正远视眼的病人和可疑圆锥角膜等疾病者，还需对角膜中央以外的区域行多点厚度测量。④角膜地形图检查。由于其不仅可较准确的了解角膜屈光力，同时可以反映和显示直观的角膜表面地形图和规则性，并且能定量分析结果，对亚临床和早期圆锥角膜诊断非常重要，因此已成为角膜屈光手术的必要检查项目之一。⑤除外干眼病的检查。除注意病人有关主述如眼干涩、烧灼等感觉外，注意泪河高度（正常多＞0.3mm）。最好常规行角膜荧光素染色和泪膜破裂时间（BUT）检查。一方面了解角膜上皮是否健康，同时了解泪膜是否稳定。对可疑病人行泪液分泌试验如Schirmer试验。有条件的还可以做荧光素稀释试验等。⑥其他检查。根据临床需要选择进行，如眼轴长测量、B型超声和OCT检查，了解眼结构变化。通过视野、视觉电生理、视觉对比敏感度、失能眩光测试等，对视功能进行综合评价。
3.术前谈话。①对要求做准分子激光屈光性角膜手术的病人，除通过宣传资料、影像资料等，使其术前能尽力了解有关PRK、LASIK等手术原理、优缺点、可能达到的手术效果、术中和术后可能发生的并发症等知识，医务人员还应与病人进行面对面交谈，了解病人的手术动机和期望值。了解病人用眼习惯、职业和对远近视力的需求。尤其是对屈光状态不稳定，如近视仍在进展要求手术者，必须说明手术只能矫正目前的屈光度数，不能阻止近视的发展和眼底可能出现的病变进展。②根据病人具体情况对做PRK还是LASIK术式提出建议。由于LASIK手术安全性的提高，其术后视力恢复快、痛苦小、角膜雾浊发生少、不需长期使用糖皮质激素、矫正屈光度范围更宽等优点，PRK手术应用有明显减少趋势。但PRK对低和中度近视的有效性和良好预测性，已得到广泛证明。对-8.00D至＋4.00D的屈光不正，两种术式的远期效果相当，尽管LASIK恢复更快。有些情况下PRK有其明显的优点，如它不存在与角膜瓣有关的严重并发症，手术相对简单，对睑裂过小的病人也适用。此外，PRK费用也较低。③讲解术中如何配合手术和术前、术后用药情况。④讲解术后可能出现的反应和症状，视力恢复的过程。⑤术后其他事项，如不要揉眼等。⑥明确术后复查的时间。
4.手术签字。手术签字书中应包括术中和术后可能发生的所有并发症。①应强调手术的目标是减少或消除目前的屈光不正，改善裸眼视力。但术后的裸眼视力甚至矫正视力可能达不到术前的最好矫正视力。②由于个体上的差异等，可能出现欠矫或过矫。③由于病人配合不佳等原因导致的不规则切削、偏心切削等造成矫正偏差、散光和视力不佳。④术后角膜雾浊（haze）。⑤术后较长期糖皮质激素滴眼，有引起激素性青光眼的可能。⑥术后感染甚至溃疡穿孔乃至失明。⑦眩光。⑧术后可能出现阅读疲劳不适，特别是年龄较大或过矫者。⑨极少数病人可能术后仍需戴较低度数眼镜，甚至再次手术。⑩因仪器发生故障或调试不佳，改期手术。除要求病人本人签字外，有关的医生确认病人对上述各项全部清楚后也应签字。
应当指出的是，医生对病人介绍和交代有关手术和可能发生的并发症等内容，即要客观，又要把握分寸，使病人能根据自己的情况做出选择和决定。
5.术眼准备。术前局部滴用抗生素眼液3～5d。训练注视，以便能在术中良好配合。必要时手术当天再次复查术眼，以便发现可能发生的新情况。对屈光度数不稳定的病人，还需再次插片复查屈光情况。
6.激光机调试。①在符合激光机工作环境（包括温度、湿度等）和条件下（核查各种气体压力等），开机预热。②检验激光输出的能量状态，检测瞄准光位置，检测激光斑位置、均匀度。调整好手术显微镜。
| 图1 | 图2 术眼注视与治疗激光束同轴的因视光点，选比切削最大直径略大的印模在角膜上打印 |
麻醉
手术步骤
1.病人舒适仰卧，调整头位，眼别顺序固定为先右眼后左眼。核对病人和眼别无误。
2.0.5%丁卡因或0.4%倍诺喜或其他表面麻醉剂，术前5～10min开始滴眼，2～3次。
3.无菌条件下操作，铺巾，粘上下眼睑贴膜条，开睑器开睑，冲洗结膜囊。令病人注视机器内置固视灯光，熟悉激光机器声响。
4.去除比激光切削范围大1mm直径的中央角膜上皮。常用的有3种方法。①机械法：用角膜上皮刮刀由外向内刮除角膜上皮。注意刮刀要垂直于角膜表面，力度均匀，深度适宜，并在尽短时间内完成，以免角膜表面干燥（要求1min内完成）。轻轻擦净上皮刮除区残留的上皮碎屑；②化学法：用蘸4%可卡因或其他能松解上皮的药液棉片敷在角膜上，待角膜上皮水肿后，再用器械去除上皮。该方法目前已很少使用；③毛刷法：7mm直径的特制电动毛刷，可迅速去除上皮，而不损伤角膜基质。④激光切削法：一般采用治疗性激光角膜切除（PTK）程序，设定直径6～6.5mm，深度40～45μm，如有残余上皮基底细胞，用钝性器械手工去除。也可直接与PRK手术切削量一起设定程序，角膜上皮和基质同时切削。一般上皮切削量为50μm。激光切削法比机械法术后产生的雾浊要轻，因为它对基质的干扰小，基质细胞凋亡水平低、细胞增殖及产生不规则胶原的情况均轻。因此是目前所大力提倡使用的方法。
5.激光切削。①确定角膜光学中心。令病人注视固视灯光，调整瞄准激光，使之焦平面的中点恰在瞳孔中心所在的角膜前表面。此即为角膜光学心中。②激光切削。应密切监视眼球位置、瞄准光位置和聚焦状态。一旦发生眼球较大幅度转动，应立即停止切削，以免偏中心切削。同时应注意激光切削的分布和组织反应，角膜表面水化不均或液体过多时，也应该用海绵擦干擦匀后再行光切削。当切削量较大，连续切削气雾较大时，可视情况在切削中间稍事停顿。
6.术毕术眼滴抗生素眼液等，眼垫或戴抛弃型接触镜。嘱病人不要揉眼，次日来复查。
| 图3 用角膜上皮刮刀或上皮刷机械性刮除角膜上皮。 | 图4 角膜前表面切削，激光治疗焦点聚集于角膜表面，对准瞳孔中央，启动计算机治疗程序，此时计算机将按事先输入的数据控制准分子激光对角膜的切削（图4）。 |
术后处理
PRK术后第1、3和7天，第1、2、3、4和6个月必须复查。此后，最好每隔半年至1年复查1次。早期常规观察角膜上皮愈合情况，注意有无感染迹象。其后注意观察的内容包括裸眼视力、矫正视力、屈光度变化情况、角膜雾浊程度、眼底、眼压、角膜地形图。在某些特殊情况下，可考虑做视野检查、角膜内皮检查和对比敏感度等。同时注意了解病人自觉主述，如视疲劳、眼干燥症症状、眩光、光晕等。每次复查除通过详细眼部检查，评价手术效果，除及时发现潜在的并发症外，还为指导和调整病人用药提供依据。
1.预防感染。术后常规滴用氧氟沙氟沙氟沙星、环丙沙星、妥布霉素等抗生素眼液（如泰利必妥、托百士等）。上皮未愈合前，4～6/d。
2.减轻眼痛。PRK术后早期，由于角膜上皮缺损（大约在3d内才愈合），病人眼部刺激症状（眼红、眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等）明显。为减轻症状，除局部滴用非激素类抗炎药（如双氯芬酸钠、安贺拉、佳贝等眼液）外，还可口服止痛剂。配戴抛弃型接触镜2～3d，可有效减少眼部刺激症状。
3.预防角膜雾浊和屈光回退。术后常规滴用糖皮质激素类眼液，以防止或减轻角膜上皮下基质浑浊的发生。一般应在上皮完全愈合后才开始用药，以免增加感染的机会。一般在第1个月时4/d，下个月3/d，以此类推至第4个月后停药。但必须指出的是，糖皮质激素的使用需依据手术矫正的屈光度、眼压、角膜反应等灵活调整，而非一成不变。通常应掌握下列原则：先选用对眼压影响较小的药物，用药浓度和用药次数逐渐减小，用药超过1个月时经常测量眼压，注意防止角膜感染。常用的有艾氟龙、氟美瞳、强地松龙、拂炎等。
述评
1.最佳矫正视力减退。是屈光手术最显著的并发症之一，它可以是手术本身的并发症，也可以是其他问题造成。可能的原因包括：不规则散光（角膜上皮不规则、光切削不规则或偏中心切削）、角膜基质雾浊、视网膜异常等。
2.欠矫。比拟矫正度数更近视（≥－0.50D）称欠矫。最常见原因是术前屈光度测定不准确，少数是角膜中央更陡峭造成。有时可能是角膜接触镜停戴时间太短所致。通常可继续局部滴用糖皮质激素类眼液，如果已经停药，可重新开始用药，以试图减少欠矫。最终仍欠矫的部分可通过戴镜或再次手术矫正。
3.过矫。手术1个月或更久比拟矫正度数更远视称过矫。有人发现术后6周时，如果过矫超过1.00D并一直持续下去，常常不发生角膜雾浊。说明这些病人对激光损伤的角膜愈合过程与一般人不同，屈光回退很小。因此，对这类病人可提前停用糖皮质激素类眼液（根据情况立即停或迅速减量停）。对最终仍过矫的病人，可通过戴镜、远视性屈光光切削术或钬激光角膜热成型术矫正。
4.回退。手术后6周内，屈光度向近视方向回退≥1.00D是正常现象。但如果在6周后发生，回退即属不正常。这种异常回退需用较大剂量糖皮质激素滴眼治疗，如0.1%地塞米松每2～3h滴眼1次，连续2周。如果角膜明显变平，近视性屈光度减少1～3.00D，激素可逐渐减量，一般要达4个月。期间必须注意眼压变化。如果滴用激素2周没有效果，应立即快速减量并停药。再次手术必须等到屈光状态完全稳定后进行。
5.偏中心切削。常见原因是病人不能很好固视或医生没有及时发现病人固视不良。一般偏心1mm以内对视力影响不大，反之可使规则或不规则散光增加。病人常有视物不清、眩光、光晕、虚影或单眼复视感觉。对这种病人要进行详细检查。角膜地形图可很好显示角膜偏心情况，但显示的偏心结果并不都是由偏心切削所致。有时角膜地形图检查时没有对准角膜顶点，或角膜不对称性愈合也显示偏心结果，应加以认真区别。如果确实是偏中心切削造成，临床症状明显，可考虑在角膜地形图指导下，再次手术。应与第一次手术选用的切削直径一样，将偏离瞳孔中心的距离向相反方向做相应调整。一般采用上皮和基质一起切削的方式。经再次治疗，尽管可能出现规则散光，但可有效消除症状。目前，眼跟踪系统的问世和应用术中切削使偏心情况已大大减少。
6.中心岛形成。在角膜地形图上显示的中央相对陡峭的小岛，一般认为其直径应在2～4mm，屈光度在1.50～3.50D。多数中心岛为1.00～3.00D的欠矫伴规则性散光。中心岛可引起最佳纠正视力下降、眩光、光晕等视觉异常。随时间迁移，多数中央岛可自行消失，只有少数病人在半年后仍存在。持续性有症状的中央岛，可用局部PRK治疗。光切削直径稍大于中央岛直径，如中央岛为2.8mm，切削直径为3～3.2mm。目前许多新型激光机软件已考虑到中央岛问题，在光切削时对中央约2.5mm进行预治疗，基本消除中心岛的形成。
7.角膜雾浊（haze）。是指准分子激光屈光性角膜手术后切削区出现的角膜上皮下和基质交界面下的浑浊。Haze是PRK术后4个月内常见的并发症，可早在术后10d时出现，3～6个月达高峰。切削量大、瘢痕体质、糖皮质激素用药不足等易发生或较重。个体和性别（男性重于女性）上的差异，角膜上皮机械刮除时对角膜的损伤和上皮去除不均匀等，均与其发生有关。临床上角膜雾浊呈网状或大理石状。根据程度分为5级：0级-角膜透明无浑浊；1级-轻度雾浊，用裂隙灯斜照法才能发现点状浑浊，不影响屈光；2级-中度浑浊，裂隙灯下易看到浑浊，不影响虹膜纹理观察；3级-角膜浑浊影响虹膜纹理观察；4级-明显角膜浑浊使看不到虹膜纹理。2级或以上影响屈光，影响视力。
角膜雾浊的物质基础是由激活的角膜细胞产生的Ⅲ型胶原和硫酸角质素。因此，它与角膜瘢痕（如云翳和斑翳）不同，经过治疗有可能减轻和消失。除术前筛选出易发生角膜雾浊的病人（如瘢痕体质、切削量较大的高度近视）外，手术采用激光切削法（PTK）去除上皮，术后合理应用激素，可有效防止角膜雾浊。一旦发生角膜雾浊最终转变成瘢痕，不能自行消退，可再次用激光切削掉浑浊部分。
8.角膜感染。术后角膜发生的基质浸润可以是感染性的，也可以是无菌性的。但临床上只要发生炎症，均应先按感染处理。去除角膜接触镜，角膜刮片和拭子培养查找病原微生物，暂停糖皮质激素并立即应用广谱或敏感抗生素。当用药数天后并排除了感染，糖皮质激素可重新继续使用。
9.激素性高眼压和青光眼。眼局部长期应用糖皮质激素，眼压升高≥22mmHg，无视野和视神经病理性改变者称激素性高眼压。及时停用激素，并采取有效降眼压措施，眼压多可恢复正常。而部分病人可发生视野和视神经损害，称为激素性青光眼，如未能有效控制眼压，可严重损害视功能甚至失明。术后4～6周眼压增高者较多，因此用药3～4周后应定期测量眼压，观察眼底，必要时检查视野。据报道，眼压增高的发生率，与使用的糖皮质激素的种类、浓度、频度、病人对激素的敏感性、青光眼高危人群等有关。地塞米松和强地松等易引起眼压升高，而艾氟龙引起眼压增高的较少。
