回肠膀胱成形术
目录
手术名称
回肠膀胱成形术
回肠膀胱成形术的别名
膀胱回肠吻合术；bladder to ileum anastomosis
分类
ICD编码
57.8712
概述
早在1941年Scheele即利用回肠扩大膀胱获得成功，但直至1953年Cibert报道一组回肠膀胱成形术的病例后，此手术才逐渐开展起来。本手术的基本方式是取一段带系膜的游离回肠襻与膀胱吻合，藉以扩大膀胱的容量和维持正常的排尿途径。吻合的类型较多，常用的有猫尾形、L形、U形、环形和帽形等（图7.10.8-1）。本手术的主要优点是保留了膀胱三角区和正常的排尿途径，避免了尿流改道引起的并发症和生活不便。此外，与乙状结肠膀胱成形术相比，回肠血供丰富，则术后吻合口愈合较好；回肠系膜的活动度较大，手术适用范围大，易于吻合操作；回肠的管腔内灭菌比较容易，则术前肠道准备较为简便。主要缺点是：回肠壁较薄，肌层不如结肠发达，即排空能力较差，术后易发生无张力性扩张，易出现大量残余尿，引起或加重泌尿系感染和肾功能损害；回肠粘膜分泌的粘液较多，术后易发生排尿堵塞和结石形成；术后的腹腔并发症也比乙状结肠膀胱成形术的发生率高。由于这些特点，本手术现已很少采用。甚至最初采用本手术的一些作者，也陆续改用乙状结肠膀胱成形术。
适应症
回肠膀胱成形术适用于：
1.结核性膀胱挛缩（即膀胱结核瘢痕化）者。但必须是：结核肾已切除及其术后正规抗结核治疗半年以上、全身结核病灶已得以控制、非炎症性尿频（即尿常规无脓细胞，尿结核杆菌阴性，膀胱镜检查无结核结节和溃疡）、膀胱容量＜100ml、已无尿痛、尿道括约肌功能良好、无尿道狭窄和肾功能基本正常者。
3.输尿管结肠吻合术后出现不良反应，但其膀胱和尿道病变已恢复正常者。
4.因膀胱肿瘤施行膀胱部分切除术后容量过小，但膀胱三角区正常并经长期观察未见肿瘤复发者。
禁忌症
1.小儿结核性膀胱挛缩者。因其结核肾切除后，如无对侧肾积水，则经抗结核治疗半年以上其膀胱容量可随年龄增长而逐渐增大，故不宜施行膀胱成形术。
3.尿道括约肌功能不全者。
5.全身（如腹膜、肠系膜淋巴结、肠、肝、肺和胸膜等处）或泌尿生殖系结核病灶尚未稳定者。
6.膀胱肿瘤术后观察时间过短者。
7.肾功能严重受损，估计术后肾脏难以负担废物排泄和维持水电解质平衡者。
8.输尿管口狭窄或反流者，若切断输尿管下端后再与回肠襻吻合，则由于任何类型的输尿管回肠吻合的抗反流作用均不满意，术后因反流存在必然会引起或加重尿路感染和肾功能损害。因此，存在输尿管口狭窄或反流者，应选用乙状结肠膀胱成形术。
术前准备
与乙状结肠膀胱成形术相同，但不必进行钡剂灌肠和（或）结肠镜检查。同样需要高度重视控制尿路感染、改善肾功能和稳定全身及泌尿生殖系的结核病灶。
麻醉和体位
手术步骤
1.探查腹腔
取脐下正中切口，进入腹腔。探查腹腔内有无结核病变，尤其是回盲部、末段回肠及其系膜是否正常。
按常规切除阑尾。育龄女病人应行双侧输卵管结扎术，以免术后妊娠子宫压迫扩大的膀胱回肠襻而产生不良后果。
2.显露膀胱
暂时缝合关闭腹膜切开处，以便在腹膜外进行膀胱分离。切除瘢痕挛缩的膀胱逼尿肌，使残存的膀胱呈碟形。
3.游离回肠
于回肠末端距回盲瓣约10cm处，取长约15cm的游离回肠襻，用以成形膀胱。先将此段回肠的系膜呈扇形切开，注意保留2条以上的弓状血管，以维持肠管的良好血供（图7.10.8-2）。用细丝线结扎系膜分离缘的出血点。以等渗盐水冲净肠腔内容物，再用1%新霉素液冲洗2～3次，并暂时保留1%新霉素液于肠腔内。
4.恢复回肠连续性
在游离回肠襻的前上方，将切断的回肠近、远端行端端吻合，即恢复肠管的连续性。
5.回肠-膀胱吻合
U形和环形吻合后，常有部分尿液沿顺蠕动方向在肠管内积聚，使该回肠襻逐渐扩大和伸长，造成残余尿增多和尿潴留。因此，目前临床上常采用帽形和L形回肠-膀胱吻合。现以帽形吻合法介绍之。
先将游离回肠襻的对系膜缘肠壁全层剪开，使之成为片状（图7.10.8-3）。然后将回肠襻创缘与膀胱碟形创缘吻合。先吻合后壁，后吻合前壁。即用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层，再用3-0可吸收线间断缝合内层（膀胱粘膜层和回肠粘膜层）；后壁吻合完毕，经尿道插入三腔气囊导尿管（F18或F20）抵达成形膀胱的回肠襻内。在耻骨上方，于成形膀胱的回肠襻内留置造口管，以便术后冲洗。再用3-0可吸收线间断缝合吻合口前壁的内层，最后用细丝线间断缝合吻合口前壁的外层（图7.10.8-4）。回肠-膀胱吻合口应＞4cm，以免术后发生吻合口狭窄及其并发症。
6.关闭后腹膜
用邻近的盆腔后腹膜覆盖回肠-膀胱吻合口，使此段游离回肠襻、膀胱和回肠-膀胱吻合口均置于腹膜外，并确保皆无张力、受压和扭曲。用细丝线间断缝合盆腔后腹膜切口间隙和肠系膜缺损处，以预防术后发生内疝。
7.放置引流
耻骨后留置橡皮引流条或双腔引流管。
8.缝合切口
常规缝合腹壁切口。
术中注意要点
1.游离膀胱时，应尽量多地保留覆盖膀胱后壁的腹膜，以期能牢靠地缝合回肠-膀胱吻合口后壁。切除的膀胱组织不宜太少，否则病变组织保留过多，术后因瘢痕挛缩极易发生回肠-膀胱吻合口狭窄；反之，如果切除过多，不仅在回肠-膀胱吻合时操作困难，而且术后病人的排尿感觉和控制排尿的能力均会受到损害。因此，通常以切除整个膀胱的1/2为宜。切除时，应尽可能多地保留膀胱的后壁和侧壁，以维持膀胱的神经支配。
2.术中应彻底冲洗游离的回肠襻肠腔，并避免其内容物外溢，以免污染腹腔而术后发生腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。输尿管-回肠吻合时，应保留输尿管的良好血供，避免输尿管扭曲，吻合口应无张力，输尿管支架管固定牢靠。游离的回肠襻，亦应无张力，血供良好，其系膜无扭曲和受压。
术后处理
1.禁食、输液2～3d。必要时，持续胃肠减压。肛门排气后，停止胃肠减压，进流质饮食。3～4d后改半流质饮食。
2.应用有效抗生素1～2周，防治感染。如系膀胱结核病例，应同时使用抗结核药物。
3.将输尿管支架管和气囊导尿管分别接上无菌导管和玻璃瓶。必要时，用庆大霉霉素液（16万U/等渗盐水500ml）冲洗双侧输尿管支架管，用1%～5%碳酸氢钠液经气囊导尿管持续点滴冲洗回肠襻，以免血块、肠粘液、炎性渗出物和坏死组织等堵塞引流管腔。
4.术后9～12d拔除输尿管支架管，术后12～14d拔除气囊导尿管。
5.监测血液生化指标，及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。
6.拔除气囊导尿管后，观察排尿是否通畅，有无残余尿。出院前，行回肠膀胱造影，了解充盈情况，有无压迹、缺损和输尿管反流以及造影剂排出后回肠膀胱的影像。
并发症
效果满意者，术后病人可获得良好的排尿功能，如尿频明显改善，每次排尿量＞300ml，残余尿＜30ml。停用抗生素后，其尿液亦为无菌；静脉尿路造影证实上尿路积水明显减轻或无加重，血液生化和肾功能正常。但是，部分病例仍存在一些并发症。
1.泌尿系感染
多见于女性。表现为术后尿频无明显改善，残余尿＞100ml，尿常规脓细胞较多，尿培养阳性，以及急性或复发性肾盂肾炎等临床表现。原因可能与回肠膀胱内尿液未能排空有关，术前合并慢性肾盂肾炎者尤然。处理：术后应选用有效的抗生素，必要时应采用长期、交替、联合用药的方法；及时排尿；排尿时，用手压迫下腹部或者加强腹肌锻炼，以减少残余尿；残余尿较多者，应定期留置导尿，并及时查明原因；注意外阴部清洁，女性病人在性生活后尤应及时排尿。
2.吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄
术后发生回肠-膀胱吻合口狭窄，少数病例是由于手术时膀胱结核病变尚未控制，以致术后瘢痕组织增生而形成。但多见的原因则是术中切除的膀胱结核病变组织不够充分，以致术后吻合口发生狭窄。表现为下腹部持续性钝痛和包块、二次排尿、残余尿增加、泌尿系感染症状和高血氯性酸中毒。膀胱颈和后尿道狭窄者，则以排尿困难为主要表现。处理方法：回肠-膀胱吻合口狭窄者，应手术探查，即切开回肠襻，将吻合口作楔形切除。为了预防术后回肠-膀胱吻合口狭窄，有些作者主张沿对系膜结肠带切开游离的回肠襻，使之形成片状，再与膀胱切口吻合。术后膀胱颈、后尿道狭窄者，均系术后存在的后尿道、前列腺结核瘢痕增生的结果，症状已如上述。处理：症状较轻者，定期施行尿道扩张术；症状较重者，宜施行尿流改道术（通常是离断回肠-膀胱吻合口，行回肠膀胱腹壁造口）。
3.输尿管反流
术后回肠膀胱造影发现，绝大多数病例均有排尿时输尿管反流，以站立位最为明显。但多无症状，勿需处理。出现症状者，主要见于回肠-膀胱吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄者，处理方法同前。
4.水电解质紊乱
回肠对电解质选择性再吸收的能力较弱，术后出现电解质紊乱和酸碱失衡者较少。出现高血氯性酸中毒者，主要见于术前存在慢性肾功能不全者和术后出现回肠-膀胱吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄的病例。
5.泌尿系结石
以膀胱结石常见，肾结石次之。结石形成的原因：结肠分泌的肠粘液、碱性尿液、残余尿较多和尿路感染等。因此，术后应鼓励病人多饮水和服用金钱草等药物。如无尿路梗阻因素存在，待回肠襻的粘膜萎缩及其分泌能力减弱后，结石形成即会减少。处理应根据结石形成的原因、部位、大小和并发症，选用适当的治疗方法。
