子宫间置术
目录
手术名称
子宫间置术
子宫间置术的别名
子宫阴道膀胱间置术；Watkin-shauta-wartheim手术；uterine interposition operation
分类
ICD编码
69.2101
概述
子宫间置术用于子宫脱垂的手术治疗。 子宫颈外口下降到坐骨棘平面以下，称子宫脱垂。宫颈下降，未达阴道口，为Ⅰ度轻；宫颈下降达阴道口、未出口外，为Ⅰ度重。宫颈脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内，为Ⅱ度轻；宫颈及部分宫体脱出于阴道口外，为Ⅱ度重。宫颈、宫体全部脱出于阴道口外，称Ⅲ度子宫脱垂（图11.1.3.5.5-1）。常伴有不同程度的阴道前、后壁膨出和宫颈延长。
切开阴道前壁，分离膀胱与宫颈，再剪开膀胱子宫腹膜反褶，将子宫体从切口牵出，固定于膀胱与阴道前壁之间，称为子宫阴道膀胱间置术，简称子宫间置术。是Watkin1898年首次应用，1989年Wertheim报道了同样的手术术式，随后Shauta加以改进，故称Watkin-shauta-wartheim手术（图11.1.3.5.5-2）。
适应症
子宫间置术适用于更年期、绝经期之Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度子宫脱垂，伴重度膀胱膨出。
禁忌症
1.有功能性子宫出血、输卵管积液、输卵管卵巢囊肿及子宫肌瘤等。
2.术前常规施行诊断性分段刮宫术，可疑癌者，禁做此术。
3.子宫体不宜过大，但过小者不足以支持膀胱。
术前准备
1.术前数日吃富营养、易消化饮食、术前2d少渣饮食，术前晚餐少量为宜，手术日禁早餐，以免术时呕吐。
2.术前3d开始，每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部，后以清水冲净，再用1∶1000新洁尔灭液冲洗，擦干阴道壁。
3.手术前晚清洁灌肠。
4.手术前1天备皮，备皮范围包括耻骨联合、外阴部、大腿上1/3内侧面臀部下面及肛门周围；估计手术困难、需经腹部手术者，同时清理腹部皮肤。
麻醉和体位
局部麻醉，包括阴道神经阻滞麻醉，硬膜外麻醉或腰麻。或选用骶椎麻醉。
取膀胱截石卧位。
手术步骤
1.常规消毒外阴及阴道，铺盖消毒巾。以金属导尿管导尿。用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上，以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道，暴露宫颈，再以双爪钳或组织钳夹住宫颈前唇，向阴道外口牵引。注普鲁卡因或生理盐水加适量肾上腺素（高血压者禁用）入阴道黏膜下、膀胱两侧等处（图11.1.3.5.5-3）。阴道前壁的膀胱沟（图11.1.3.5.5-4）下作弧形切开，两侧应达侧穹窿。
2.用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间，剪刀尖应靠阴道壁，一张一合，自膀胱分离阴道壁，小心向尿道口方向、直达尿道口下约1cm处。后纵形剪开阴道前壁。切口呈倒置的T字形（图11.1.3.5.5-5）。
3.用鼠齿钳夹住已剪开的阴道前壁，向两侧牵引，暴露切口下的膀胱。钝性分离，推开耻骨膀胱宫颈筋膜，达到耻骨直肠肌的内缘（图11.1.3.5.5-6）。
4.牵引子宫颈向下，可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜，剪开此筋膜、并向两侧延伸（图11.1.3.5.5-7）。
5.用纱布包裹手指，分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织，上推达膀胱子宫腹膜反褶处，游离膀胱（图11.1.3.5.5-8）。
6.以阴道小拉钩牵开膀胱，暴露膀胱子宫腹膜反褶，剪开此处腹膜，稍向两侧延长。缝一丝线于腹膜边缘，留作标记。
7.在子宫体前壁中线部位用肠线作两三个8字缝合，留长线尾作牵引，或用鼠齿钳夹住此部位，逐步从腹膜切口牵出子宫体（图11.1.3.5.5-9）。
8.将膀胱腹膜切口边缘用肠线间断缝合于子宫后壁，以关闭腹膜（图11.1.3.5.5-10）。
9.用肠线将子宫底缝合于耻骨弓下的组织上，另一肠线缝合子宫底部，穿过尿道口下的阴道黏膜，防止膀胱再度膨出。
剪除多余的阴道黏膜。两侧前阴道壁以2-0铬制肠线相对间断缝合于中线上，注意缝及其下的子宫浆膜，以免形成死腔（图11.1.3.5.5-11）。
10.手术完成，子宫位于阴道前壁和膀胱之间（图11.1.3.5.5-12）。
阴道后壁修补术同前述的阴道后壁修补术。
术中注意要点
1.分离阴道壁与膀胱壁、膀胱壁与宫颈时，要注意解剖层次，层次清楚，分离应无困难。注射麻醉药液后，有利于分离。
2.阴道壁、膀胱壁之出血，可用1号丝线结扎。尿道口旁侧出血，止血较难，可压迫止血。
3.要避免损伤膀胱、尿道及直肠，缝线切忌穿过膀胱、直肠黏膜。
4.阴道前、后壁切除多少，应视膀胱、直肠之膨出度，阴道壁之松弛度，切除范围要适中。
6.对有生育力的病人，从盆腔牵出子宫体后，应施行输卵管绝育术。
7.子宫底部缝合于耻骨弓下的组织及尿道口下的阴道黏膜时，注意缝针应距尿道外侧稍远，以免损伤。
术后处理
子宫间置术术后做如下处理：
1.术后取平卧或侧卧位。
3.术后6h可饮水、进流质饮食，次日进半流质饮食，术后3d进普通饮食。术后3d不能大便者，睡前可服液体石蜡30ml，或用“开塞露”塞入肛门。
4.留置导尿管3～4d，尿液引流管接于一次性密闭塑料袋引流瓶，管和瓶应每日更换，口服大量饮料。拔去尿管后不能自解小便者，可热敷下腹或针灸。
5.会阴创口及外阴部应覆盖消毒纱布，每次大小便后应消毒、换敷料。会阴皮肤以丝线缝合者，术后5d拆线。
并发症
1.出血或血肿
术时血管或残端结扎不牢固，术后短时间内可发生大量出血，应拆开阴道壁缝线，寻找出血的血管，重新缝扎。如只少量出血，可用纱布填塞阴道压迫止血，并用止血药物如云南白药等。
2.创口感染
阴道皱襞多，故不易彻底消毒。术野小血管渗血的积聚，有利于细菌繁殖，术后有血肿形成，则更易发生感染。轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出，伴有阴道灼热感；重者体温波动、升高，阴道壁缝合处愈合不良或坏死，有脓性分泌物，可应用抗生素，引流，并保持外阴清洁。
3.泌尿道并发症
①尿少（＜600ml/d），由于术后不愿喝水或天热汗多所致，应自静脉补充生理盐水或5%葡萄糖液；②尿道炎、膀胱炎，多因反复导尿所致，有尿频、尿急、血尿等症状，给予抗生素、利尿剂等治疗。
