室壁瘤切除术
手术名称
室壁瘤切除术
室壁瘤切除术的别名
excision of aneurysm of heart；心室壁瘤切除术；室壁瘤切除缝合术；室壁瘤切除直接缝合术
分类
ICD编码
37.3202
概述
无论是尸检组或临床组的报道，左室室壁瘤5年的存活率大约为10%～24%，Bruschke报道10年存活率18%，与此成为一个明显对照的是有心肌梗死而无室壁瘤病人的5年存活率为74%。不是所有室壁瘤都出现症状，也不是所有室壁瘤病人的预后都很差，Grodin指出无症状的室壁瘤病人10年的存活率可以高达90%。室壁瘤合并室性心动过速不能用药控制时，1年内病死率可达80%。能用药物控制的这类心律失常病人，1/3或者半数可以存活1年。左室室壁瘤是急性心肌梗死的一种严重合并症。
急性心肌梗死后约有10%～38%的病例经治疗和渡过急性期后，心肌组织于2～8周逐渐地被纤维瘢痕所代替，收缩功能减退或消失，进而形成室壁瘤。据统计90%以上是由于左前降支或右冠状动脉后降支闭塞造成。急性心肌梗死造成的室壁瘤从解剖学上可分为两种类型：①真性室壁瘤，又称解剖性室壁瘤，或慢性纤维化室壁瘤：壁薄，分界清楚，并为瘢痕组织所代替，心内膜小梁消失，50%的病人有血栓形成。真性室壁瘤大多数位于左室前尖部，这部位心肌为单支血管供血，很少有侧支循环。后下室壁瘤常累及后乳头肌，并易引起二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔，可带来致命性左心室衰竭，所以很少生前发现。后者在外科组报道约占3%。未累及后乳头肌和室间隔的后下室壁瘤，常局限于后乳头肌和室间隔之间。此部位的室壁瘤通常和占优势的右冠状动脉闭塞有关；左冠回旋支保护了乳头肌。②假性室壁瘤：往往是由于心室游离壁梗死区出现小面积破裂。破裂孔由于与心包粘连和（或）机化血栓所局限，于左心室腔外形成一个小“憩室”，即假性室壁瘤，瘤腔直接与左室相交通。假性室壁瘤瘤壁无心肌组织，仅包含心外膜或心包组织，30%有机化血栓。和左室真性室壁瘤不同，假性室壁瘤破裂的危险性较大，更应尽早手术治疗（图6.47.2.1-0-1）。多发性室壁瘤非常少见。
功能性室壁瘤属于真性室壁瘤范畴，是对解剖性室壁瘤而言，一般情况下，真性室壁瘤都是指解剖性室壁瘤。解剖性室壁瘤在收缩期和舒张期都向外膨出，室壁出现明显矛盾运动；而功能性室壁瘤仅在收缩期向外膨出，在左心室造影上出现为运动障碍区。这种运动障碍区是一种急性缺血区，有恢复或部分恢复功能的可能性；或者是一个由心肌和纤维组织交错混合存在的区域。功能性室壁瘤又存在两种情况，即失功能性室壁瘤（akinetic aneurysm）和功能障碍性室壁瘤（dyskimetic aneurysm）（图6.47.2.1-0-2）。这类功能性室壁瘤瘤壁尚有存活心肌，不宜手术切除。
室壁瘤对左室收缩功能影响：左室壁10%受累可致射血分数下降；15%受累，可导致左室舒张终末压和容量升高；25%受累，可出现充血性左心衰竭；40%受累，可导致心源性休克。切除有反常运动的室壁瘤可以改善心脏做功。
关于室壁瘤的外科治疗早在1944年就已开始，直到1958年Cooley方在体循环下进行直视切除手术，包括最大限度切除纤维瘢痕组织和对左室切口做线形缝合，这一手术方法一直沿用了一个相当长时间，到20世纪80年代后期Dor和Jatene方开始提出了更符合左室形态和保存左室功能的手术方法（表6.47.2-1），影像学表现见下图（图6.47.2.1-0-3～6.47.2.1-0-5）。
Cooley最近指出，他在第1次直视下进行室壁瘤切除已35年，修复室壁瘤约2500例之后，也改进了室壁瘤切除手术方法，即经室内缝合和修补术，这一方法与Jatene和Dor的手术原则相同（即注意恢复左室几何形态和功能），在技术操作上Cooley并主张将剩余瘤壁覆盖于补片上，这有利于止血和加固修复。
适应症
室壁瘤出现症状应及时进行手术治疗，无症状的室壁瘤不需要手术。外科手术的指征是：
1.心绞痛 是切除室壁瘤一个最常见指征。室壁瘤切除后，心腔容积缩小，因而室壁张力和氧需下降，进而使心绞痛得到解除。
2.充血性心力衰竭 切除无收缩和出现反常搏动的室壁瘤可降低心腔容积和舒张终末压，提高剩余心肌的收缩效应，从而改善心脏做功。
3.反复发作的室性心律失常 对这类病例手术是一个重要的选择。特别是电生理标测技术临床应用后，手术治疗病例正在增加。
4.体循环栓塞 虽50%的室壁瘤病例有血栓形成，体循环栓塞率发生不高，但仍是手术治疗的指征，假如附壁血栓发生了感染性心内膜炎，对手术移去这类败血症的感染源，更应抱积极态度。
5.假性室壁瘤，破裂机会大，必须考虑尽早手术切除。
室壁瘤手术最好在心肌梗死3个月后进行，因为3个月内手术病死率较高。此外，在等待过程中可允许缺血的室壁心肌功能改善和梗死心肌瘢痕形成。瘢痕可帮助确定室壁瘤境界和提供更好的修复缝合条件，然而在很多情况下，室壁瘤的手术常被迫在心肌梗死后3个月内进行，病死率也是可以接受的。
大约1/4的病例可以做单纯室壁瘤切除，剩余3/4的病例往往需要同时进行心肌再血管化。心尖部室壁瘤，冠状动脉造影时往往见前降支变直，管腔窄小，分支很少，特别当这类血管有间隔支发出，在这个区域同时做旁路移植手术是有价值的，可以保证室间隔的血运和改善其功能。
禁忌症
手术病例的选择不仅应根据病人的症状，还必须依靠心血管造影的发现和心功能状态来判定，有以下情况者，不宜进行手术：
1.室壁瘤占据左室游离壁50%以上，切除后剩下有收缩力的心肌太少。
2.慢性室壁瘤伴有广泛心肌病变，心脏明显呈球形扩大者。
3.功能性室壁瘤，无论是功能障碍性室壁瘤（dyskinetic aneurysm）或失功能性室壁瘤（akinetic aneurysm）一般均不宜手术切除。仅从左室造影对这类功能性室壁瘤或室壁运动障碍有时不易确定。Mangschau提出可应用放射性核素行左室心肌显像来作区别。
左室室壁瘤切除病例中大约一半病人伴有冠状动脉左前降支狭窄；另有报道伴多支血管病变者约占2/3，其中左前降支受累率为98%，83%管腔完全闭塞；右冠和回旋支或分支受累者各占75%左右。由此提示室壁瘤切除时必须同时作好冠状动脉旁路移植的手术准备。
术前准备
满意的冠状动脉造影和左心室造影是决定手术方案的先决条件。术前除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外，尚需重点注意以下几点：
1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位，程度和范围，预计移植血管桥支数和确定手术方案。
2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜30%，左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒张末期容积＞103ml/㎡，提示左心功能明显受损，对这类病人术前应先行药物治疗，尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活心肌情况，对手术、术后治疗和预后的判断有指导意义。
3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止脑血管并发症。
4.对高脂血症病人，应给与低脂饮食和抗高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物将血压降至正常范围。有糖尿病者，术前要用药物控制后始可手术。
5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到术前。
麻醉和体位
手术步骤
1.常规建立体外循环，手术在冠状动脉灌注冷心脏停搏液及以脏局部深低温停搏下进行。不少病例左室壁和心包可能有粘连，在阻闭升主动脉和心脏停搏前不要分离，以防止血栓脱落进入升主动脉。
心脏停搏后，先试将心包与室壁瘤粘连分开。若粘连致密，不必勉强分离，可直切开粘连的瘤壁。偶尔可遇上假性室壁瘤，局部心包构成室壁瘤壁，在这种情况下，心包和室壁瘤也可考虑一同切除。
2.室壁瘤切除和清除附壁血栓
（1）首先必须正确判定室壁瘤范围：术中识别一个大而薄的，有反常搏动的室壁瘤是很容易的，对可疑者宜待体外循环开始后再进一步探查，体外循环下当心腔内血液排空后，一般情况下左室壁塌陷的部位就是需要手术切除的室壁瘤部分。在确定瘤壁境界有困难时，可在心包游离后于瘤壁上距前降支3～4cm先做一个纵行切口，牵开切口缘，从心腔内外来区别室壁瘤边界和确定切除室壁瘤的范围。有两种征象可作为室壁瘤切除范围的参考，真性解剖性室壁瘤的壁为菲薄的瘢痕组织，从心腔探查无肌小梁；另一种征象是开放主动脉阻闭钳时，有活力的心肌会有血液供应，应予以保留。然有经验医生一般从视诊和扪诊上就可以决定室壁瘤切除的范围。
假如很小的室壁瘤，无附壁血栓。则不必切开室壁瘤，可应用2-0无创缝线做双层间断褥式缝合缝闭瘤颈，缝线外方均用涤纶垫条加固，瘤体不切除，又称折叠缝合术（plication）。目前临床很少应用，因难以排除附壁血栓。
（2）清除附壁血栓：瘤壁切开后，假如左室腔内有附壁血栓，在游离血栓过程中应将一块纱布置于左室腔底部，堵住主动脉瓣口和二尖瓣口，从室壁瘤心内膜面和小梁间剥离机化或未机化血栓，注意防止血栓或组织残渣掉入主动脉或左心房内。游离血栓操作完毕后，立即将纱布取出，充分冲洗心腔和吸除血栓碎片（图6.47.2.1-1）。
（3）修剪切口两侧的室壁瘤组织，室壁瘤切缘应留下约1cm瘢痕组织，备作缝合用。环绕在室壁瘤附近的心室内膜应同时予以切除并加冷冻，有助于消除室性心律失常。
（4）假如室壁瘤和心包粘连紧密无法分离时，在心脏停搏后可于室壁瘤距左室壁1cm处做一个切口，进入左室腔，然后沿室壁瘤边缘将瘤壁连同粘连的心包组织一同切除。
（5）若室壁瘤部分位于前乳头肌基底部，可于室壁瘤切除后关闭左心室前，用带垫片缝线将切下或移位乳头肌复位固定在左室壁上。
3.室壁瘤缺损缝合方法 常采用的是线形缝合法，即室壁瘤切除后，对室壁切口直接缝合。这个方法是1958年Cooley首先提出的，一直作为“经典”方法沿用了30余年。目前仅对直径较小的室壁瘤（＜2cm）采用直接缝合法，这个方法最大问题是容易造成左室腔变形和功能下降。线形缝合有2种方法供选择：
（1）室壁瘤切除后剩下切缘为纤维组织，而且坚韧，可应用两条长垫片加固，间断褥式缝合，将室壁瘤两侧切缘对合。
（2）切口缘有较多肌肉组织，或切口较大，第1层可用间断褥式缝合，切口两侧的缝线均穿过长条垫片，将室壁瘤切口纵向闭合，然后再做第2层连续缝合以达到止血作用（图6.47.2.1-2）。
因为左室压力高，应用长条垫片加固方法能够较好的防止切口撕裂和出血。其缺点是：线形缝合法对较大的室壁瘤常会导致左心室腔明显缩小和变形，严重影响心室的充盈和心肌收缩效应；另外，切口缝合的张力较大，仍有缝线割裂切口和造成出血之虞，当前多限于对小的室壁瘤采用。
术中注意要点
1.切除瘤体瘢痕组织时，注意保留左前降支血管，并尽可能同时进行冠状动脉旁路移植术，以改善缺血心肌供血。
2.谨防损伤前外乳头肌，切口最好离开乳头肌根部2～3cm，以免影响其功能。
3.切除范围不应超过左室壁的30%～40%，过大范围的切除会导致更高的病死率。
4.室壁瘤周围带有可能是由纤维组织、坏死心肌和存活心肌相互交错组成，在这些组织中的电生理传导和反拗期都不同，因而容易引起室性心律失常。对伴有反复发作的室性心律失常病例，应同时考虑进行心内膜环切术。
5.当前降支环绕心尖形成一个襻并灌注下壁时，一旦前降支闭塞可造成一个长而狭窄的梗死区，前壁和下壁均可能有室壁瘤形成，此时，必须分别切除这两个区域的室壁瘤，做成角的线形缝合，再造心尖。
术后处理
应强调的是，这类病人年龄都比较大，有动脉硬化，心肺功能也较差，所以要特别注意：
1.维持循环稳定 循环不稳定，特别是低血压或高血压未及时纠正，容易引起围术期心肌梗死，所以术后首先应严密监测动脉压，中心静脉压和左房压。对血压过低，要及时处理；药物难以控制的低心排应尽早作主动脉内球囊反搏支持。有一部分手术后早期出现高血压的病例，若处理不及时可导致高血压脑病、出血、甚至心肌梗死，应及时应用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，并给予适当镇静。
2.预防心律失常 冠状动脉旁路移植术后，室性心律失常发生率可高达36%，可能是心肌缺血，低血钾，酸中毒和心肌再灌注损伤的后果。术后应及时进行血气及血液电解质的监测，特别要注意纠正低血钾。对多发性室性早搏及时给予利多卡因；术中安置临时心肌起搏电极，提高心动过缓病人起搏节律（比自身心律快15～25次/min）也是一个防治室性心律失常的重要措施。
3.充分给氧改善肺功能 肺功能衰竭是导致术后早期死亡的一个重要原因，而且这类病人在术前往往就有不同程度老年性慢性支气管炎或通气功能障碍，所以应特别注意对呼吸功能监护和支持。回监护室后，立即床旁摄片，以观察气管插管深度，有无肺不张，胸腔积液或气胸。术后一般辅助呼吸8～12h，以减轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定，血气正常，肌力恢复后方可脱离呼吸机。72h内不能脱机者，应考虑气管切开和继续进行人工通气。
