尼森胃底折叠术
目录
手术名称
尼森胃底折叠术
尼森胃底折叠术的别名
尼森手术；Nissen胃底折叠术；Nissen氏胃底折叠术；尼森氏胃底折叠术；nissen fundoplication
分类
胸外科/食管手术/胃食管反流性疾病的手术治疗/反流性食管炎的手术治疗
ICD编码
44.6603
概述
目前研究认为胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种多因素促成的原发性上消化道运动障碍性疾病。由于食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）功能失调，胃内容物进入食管，导致患者出现症状及食管黏膜病变。1岁以内主要表现为溢奶或呕吐，一般9～24个月好转。儿童期表现与成人类似，最常见症状为反酸，呃逆，烧心，胸痛，咳嗽，气喘，夜间呼吸暂停及复发性肺炎，气管痉挛，咽喉炎。有相当长的时间GERD不被认识，因而得不到合理治疗。严重者可出现吞咽困难，发展成Barrett食管。自20世纪60年代起至今，对GERD的病因、病理、生理学方面的研究有了新的认识。认为引起GERD的病理、生理学因素有：食管酸清除率降低，食管下端括约肌张力降低，胃酸水平增高。食管上皮有定居的幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）。在GERD发病机制的众多因素中，最主要的是食管下端括约肌的功能状态。研究表明胃食管交界的解剖结构有利于抗反流。食管下端括约肌压力和膈肌脚的收缩，对胃食管反流均有拮抗作用。
近年检查手段的进步，例如：食管测压，内镜检查，食管钡餐检查，胃食管γ照相术及24小时连续食管pH测定，使GERD得以早期诊断和治疗。GERD的治疗目的是减少反流物对食管组织的损害，增强食管的抗反流防御机制。目前GERD以内科治疗为主，大部分病儿经过系统的内科治疗均可好转，只有极少数病儿须手术治疗（图12.6.1-1～12.6.1-3）。
Nissen手术自20世纪60年代开始应用，直至目前仍一直被广泛应用。这个方法是将胃底卷曲，围绕腹段食管和胃食管连接部，使其替代功能不全的食管下端括约肌起到防止反流的作用。手术满意率达90%以上。
通过胃底折叠，可以达到以下目的：
1.升高食管下括约肌压力。
2.折叠的胃底起活瓣作用，只允许食物单方向通过。
3.增加腹内食管的长度。
4.胃底折叠防止了胃底部的膨胀。
适应症
尼森胃底折叠术适用于：
1.反流性食管炎 以胃食管反流为主要问题，食管虽有不同程度的溃疡，甚至出血，但食管无明确的狭窄，或仅有轻度狭窄。
2.内科药物治疗失败 指充分的药物治疗不能缓解反流症状和合并症或患者对药物治疗不能耐受者。
禁忌症
1.内科治疗不充分。
2.缺乏胃食管反流的客观证据。
3.单纯胃食管反流而无合并症。
4.重要脏器功能不能承受上腹部手术。
5.巨大食管裂孔疝或裂孔旁疝，或食管已有严重狭窄和缩短。
术前准备
麻醉和体位
手术步骤
1.经腹入路
临床多采用此入路。
（1）置放食管内支撑管：气管内插管前，食管内置放一个粗管（肛管）或46F～50F的Maloney扩张探头作为胃底折叠时的腔内支撑物。
（2）切口：上腹正中切口。
（3）游离腹段食管：开腹探查后切断肝三角韧带，向右牵拉肝左叶以显露食管裂孔。从食管腹段前面切开食管胃结合部覆盖的腹膜，用手指钝性分离食管周围的纵隔组织，游离足够长的食管下段并套布带绕过作为牵引（图5.6.4.1.1-1）。
（4）游离胃底：将胃底上提，充分游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部，必要时切断胃左动脉。大弯侧切开脾胃韧带和离断2～3支胃短动脉。剔除贲门部脂肪组织。
（5）胃底折叠缝合：术者用右手放在胃后壁，将游离的胃底后壁从贲门后方绕过食管下段，在食管前面与胃前壁完成对胃食管连接部的包绕（图5.6.4.1.1-2），用细丝线作浆肌层间断缝合固定4～6针，每针缝线中间可穿挂一些食管肌层，以防胃底向下滑脱（图5.6.4.1.1-3，5.6.4.1.1-4）。包绕部分最长不要超过3～5cm。胃底顶部与膈裂孔周围缝合固定数针，以防胃向纵隔疝入。
2.经胸入路
以下情况者常采用此入路：①有上腹部手术史或失败的抗反流手术史；②食管狭窄后短缩者；③有胸内情况须经胸处理，如食管溃疡、狭窄或膈上憩室；④极度肥胖者，经腹操作术野暴露困难；⑤同时合并肺疾患须外科处理者。
手术步骤
（1）切口：经左胸后外侧切口第7肋间进胸。
（2）游离胃底：切断下肺韧带并将左肺向上牵拉，游离食管下段并套牵引带（图5.6.4.1.1-5）。从食管裂孔处放射状切开膈肌，注意保护膈神经。处理胃短血管使胃底充分游离（图5.6.4.1.1-6）。
（3）胃底折叠：将胃提入胸腔，胃底包绕食管下段后缝合，缝合完毕后将包绕部分用细丝线固定在食管上，如裂孔过大，可在膈肌脚缝合3针，暂不打结（图5.6.4.1.1-7，5.6.4.1.1-8）。尽量将已折叠部分放回腹腔内，如张力较大可将部分固定在膈肌上。关闭膈肌时不要太紧，否则可造成术后吞咽困难。最后结扎膈肌脚的缝线（图5.6.4.1.1-9）。
术中注意要点
1.胃底部要游离充分，避免折叠缝合时产生张力。
3.胃底包绕食管勿过紧或过松，否则可产生吞咽困难或致贲门无关闭作用，缝完后以术者拇指容易通过食管胃包套为宜。移去牵引带，拔除食管内支撑管，勿忘再置入普通胃管。
4.术中测定贲门关闭功能，可在术前随胃管放食管测压管，缝合完毕后，测定贲门胃底的压力。
5.胃底折叠的长度，传统Nissen手术要求是3～5cm，但目前趋向于缩短包绕长度至1～2cm，有学者称为“一针”Nissen手术。目前这种术式应用最广，被认为效果最佳，尤其是对术前食管测压证明食管功能正常的患者更为适用。
术后处理
1.保持胃肠减压4～5d。
2.胃肠减压期间给予静脉高营养。
3.防治呼吸道炎症。
5.经腹入路应防止腹部切口裂开，肥胖者应加强腹带的管理。
并发症
1.吞咽困难
主要是包绕部分过紧或过长，可经几次扩张解除。其他原因包括术中胃管和支撑管的直接创伤和术中食管游离的间接创伤，使食管下段黏膜水肿，出现食管狭窄。一般可在1周左右恢复。
2.胃胀气综合征
临床表现为胃胀气、嗳气困难或呕吐，其发生率约为10%。一般能逐渐自愈，必要时可置胃管减张。但也有难以自愈者，严重影响生活质量。
3.复发
复发率约1%，主要原因是包绕部分滑脱或缝合线裂开，须再次手术。
4.腹部手术的一般并发症
多因术中误伤空腔脏器或实质脏器引起。
5.肺部并发症
经胸入路的肺部感染发生率较高，应鼓励患者自行排痰，必要时可行鼻导管吸痰或以纤维气管镜吸取呼吸道分泌物。
