肿瘤细胞减灭术
目录
手术名称
肿瘤细胞减灭术
肿瘤细胞减灭术的别名
肿瘤减灭术；cytoreductive surgery for ovarian cancer；tumor-debulking operation；surgical debulking for ovarian carcinoma
分类
ICD编码
68.6 01
概述
肿瘤细胞减灭术用于卵巢癌的手术治疗。 卵巢的解剖及卵巢癌的表现见下图（图11.1.4.2.2.1-1～11.1.4.2.2.1-16）。
适应症
肿瘤细胞减灭术适用于：
1.晚期卵巢癌盆腔有大而不规则的肿块，盆腔腹膜有广泛种植转移。
2.腹腔内组织器官，包括大网膜，腹膜有种植转移癌灶或脏器有实质性浸润而无手术禁忌证者。
禁忌症
1.病人因卵巢癌晚期，盆腹腔包块固定，处于衰竭状态，不能耐受手术者。
2.有严重的心、肝、肺、肾等脏器的合并症及功能不良者。
术前准备
1.全面了解病情，对思想有顾虑者，应做好解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2.细致地作好全身及局部检查，如血、尿常规、出凝血时间，血小板，血浆蛋白，心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。疑有肠道转移者需做钡剂灌肠摄片。
3.有异常情况时，术前应及时治疗及纠正。如贫血病人术前需输血，高血压病人给予降压剂，心脏病者术前应予以控制，以达到手术的安全性。
4.对进展期卵巢癌病人，估计消化器官有可能受累者，手术前3d应给予肠道抗生素，术前1d清洁灌肠。
5.术前进高蛋白饮食。如已侵犯肠道，则需禁食，给予静脉高营养。
6.术前3d，每日用1/1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液冲洗阴道1次，以保持阴道清洁。
7.对术中及术后可能发生的问题，进行细致的术前讨论，以防不测事件的发生及应采取的对策、方法。
8.术前备血1000～2000ml。
麻醉和体位
一般行硬膜外或连续硬膜外麻醉，必要时可行气管内插管麻醉，病人取中度头低仰卧位，有利于清楚的暴露手术野，并须有充分的照明条件。
手术步骤
1.腹部切口
可采用下腹部正中切口，为了暴露上腹部，切口须绕脐延长至脐上5cm或更多。
2.做细胞学检查
切开腹腔后，注意有无腹水及其量、颜色、性质，并取腹水做细胞学检查。如无腹水可用100～200ml生理盐水，从上而下冲洗横膈下，结肠旁沟，子宫直肠窝等处，回收后做细胞学检查。
3.仔细检查盆、腹腔器官，注意有无肿瘤转移
先检查卵巢肿瘤是原发还是继发，单侧还是双侧，实性还是囊性；包膜是否完整；有无破裂；与周围组织器官的关系，如输卵管、子宫、膀胱、直肠等有无粘连，是否受浸润。即使在早期，也可能有癌转移，应仔细检查高危区如右横膈、大网膜、腹膜、腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结。在可疑的区域，包括粘连区、粗糙、结节等应分别做活体组织检查。
4.结扎切断卵巢动静脉，切除原发癌
从骨盆漏斗韧带内侧的骨盆边缘剪开后腹膜，暴露髂动脉及输尿管，找到卵巢动静脉后高位切断结扎，卵巢癌的血液供应来自腹膜后，卵巢血管结扎须确实牢固，先以10号丝线结扎，近心端再以7号丝线双重结扎。可能时先切除卵巢原发癌，有利于暴露盆腔和手术操作，暂时无法切除者，要留待以后与种植转移瘤及子宫附件一并切除。
5.剥离盆腔侧腹膜及膀胱浆膜
卵巢癌常伴有广泛的种植转移，但多限于腹膜内，近年来多主张腹膜外操作，有利于肿瘤的彻底切除（图11.1.4.2.2.1-17～11.1.4.2.2.1-19）。切开骨盆入口边缘的后腹膜并继续进行，直达阔韧带前叶，切断结扎圆韧带，锐性剥离盆腔侧腹膜达肿瘤的最低点（图11.1.4.2.2.1-20）。此时须注意输尿管的走行，以免损伤，如膀胱反褶处也有癌肿浸润，可锐性剥离膀胱浆膜至子宫前反折（图11.1.4.2.2.1-21），并下推膀胱至阴道前穹窿。
6.结扎子宫动脉
将子宫上提，分离宫旁结缔组织，暴露子宫动脉将其游离后切断结扎。
7.切除子宫及肿块
如子宫直肠窝肿块较局限，浸润也表浅，即可按常规方法切除子宫及肿块；如子宫直肠窝肿块大而广泛，不能与子宫及直肠分开，陈惠祯提出可行逆行性子宫切除，有利于把肿块与乙状结肠-直肠分开。方法先切开前穹窿，横断阴道（图11.1.4.2.2.1-22）。沿阴道后壁向上分离至穹窿上的疏松间隙，达直肠前的腹膜附着处。缝合阴道断端，上提宫颈，沿宫颈旁断扎主韧带、宫颈膀胱韧带、阴道旁组织，将直肠旁及骶骨韧带后之肿块连同被浸润的腹膜分离至子宫直肠窝处，断扎子宫骶骨韧带，此时盆腔肿块和盆腔腹膜仅由直肠前壁牵制（图11.1.4.2.2.1-23），对直肠前浆膜受浸润而病灶散在者，可作片状切除，如呈弥漫状浸润浆膜或局限性浅肌层受累时，随同盆腔肿块整块切除或单独行局限性的直肠切除与结肠吻合术均可。
8.切除盆腔及腹膜后腹主动脉旁淋巴结
卵巢癌容易发生腹主动脉及盆腔淋巴结转移，Ⅲ期及Ⅳ期发生腹膜后淋巴结转移占50%～80%。特别是1986年国际妇产科联盟制定了新的临床分期，根据腹膜后淋巴结转移的有无分为ⅢA，ⅢB，ⅢC，切除腹膜后淋巴结可以了解卵巢癌扩散的方式和病变期别。应按照癌灶淋巴引流区域分组，成片、完整、系统地切除。
切除盆腔各处淋巴结，可在分离盆腔侧腹膜同时进行，也可以在盆腔手术结束后进行。切除盆腔淋巴结可以参照子宫颈癌盆腔淋巴结清扫的方法进行。
切除腹主动脉旁淋巴结一般有2种方法，一种是直接在肠系膜的下方进行手术，先将腹腔内容物用大纱布垫垫好，使腹腔内容物限制在上腹及侧腹部，或用特制的肠袋（图11.1.4.2.2.1-24）。使用前将肠袋置于生理盐水中浸湿后展开，将小肠及大网膜轻柔地放入其中，袋口用一组织钳夹住，置于胸腹壁上，然后将腹主动脉与下腔静脉间的腹膜剪开，切口向上延伸至肾血管水平处，下至腹主动脉分叉处稍下方（图11.1.4.2.2.1-25），并切除腹主动脉旁及下腔静脉周围的淋巴结；另一种方法是从升、降结肠外侧壁层腹膜与脏层的移行处作纵行切口，上至结肠曲（图11.1.4.2.2.1-26，11.1.4.2.2.1-27），暴露腹主动脉，清除腹主动脉及下腔静脉旁脂肪组织及其淋巴结，从腹主动脉的分叉处向上至肾动脉分叉处，淋巴管用丝线结扎。有人主张整块取下标本，也有人认为仅切除肿大的淋巴结即可。取出淋巴结后应检查创面并充分止血。间断缝合后腹膜，松开肠袋，将肠管还纳进腹腔内，恢复肠管原来的位置，于腹膜后两侧各放置1根橡皮引流管或T形管，由阴道断端引出。
另外，还有报道经升结肠外侧沟行腹主动脉旁淋巴结切除术，切开方法与剥离方向如图（图11.1.4.2.2.1-28）所示。从手术方式的发展趋势可以看出，其目的主要在于：暴露清楚，操作方便以及减少术中及术后并发症的发生。
9.切除大网膜
有人主张在切除肿瘤前可先行大网膜切除术。大网膜是肿瘤早期腹腔内转移经常出现的部位。有时肿瘤与大网膜粘连发生转移，晚期病人大网膜常含有大块癌组织，有时彼此融合甚至形成大网膜饼。切除有转移的网膜有助于减少肿瘤的体积，防止产生腹水，应行全切除，先打开网膜囊，沿胃大弯切除大网膜（图11.1.4.2.2.1-29），注意结扎胃网膜血管及胃短动脉。
如网膜因癌浸润增生，使血管发生变化隐而不见，可沿横结肠松解小网膜囊（图11.1.4.2.2.1-30），使血管位置变得较清楚。
10.切除腹腔其他转移癌灶和受累器官
（1）单纯肿瘤转移灶切除：腹腔转移多半是腹膜种植，生长肿瘤的腹膜与组织之间往往有分界线，可以安全地将孤立结节从胃、肝、膈肌的表面连同腹膜一道剥离下来，而不需切除其所在的器官。
（2）切除受累的肠管：病情越晚，侵犯器官实质的可能性越大。大块肿瘤可直接累及腹腔内邻近脏器，如直肠、结肠和小肠，切除受累的肠管已成为卵巢癌细胞减灭术的重要部分，所以肠道手术在晚期卵巢癌手术治疗中有明显的作用。如直肠前壁部分切除术、乙状结肠段切除术及部分小肠切除术等。
11.冲洗腹腔，放置塑料管或硅胶管及抗癌药物
根据情况用蒸馏水生理盐水及甲硝唑溶液依次将腹腔彻底清洗后，用塑料管或硅胶管2根，1根达肝脏下方，1根于盆腔处做术后腹腔化疗。腹腔内置抗癌药物，分层关腹。
术中注意要点
1.在结扎卵巢动静脉时，为防止癌栓子转移，须行高位结扎。
2.避免损伤输尿管、膀胱及肠管。
在高位处理骨盆漏斗韧带时，输尿管易被误切或误扎。因此在结扎卵巢血管时，切忌用止血钳钳夹输尿管，或过度牵拉。在剥离膀胱后壁，或剥离肿瘤与肠管的粘连时，如解剖层次不清，可损伤膀胱及肠管，必要时请外科医生协助处理。在手术结束时应仔细检查输尿管、肠管、膀胱是否完整，输尿管蠕动功能是否良好。
3.减少渗出和出血 卵巢癌手术创面大，有时渗血较多，在剥离肿瘤时注意少损伤盆腔静脉丛如闭孔区、骶前、子宫阴道等处的静脉丛。行淋巴结清扫时注意勿伤下腔静脉、髂外静脉及髂内血管，剥离时一定要在直视下操作，按层次分离，则会减少不必要的出血。如预测手术困难，癌组织有广泛粘连及浸润，可能发生大出血，可先行髂内动脉结扎。
4.如有必要，为明确卵巢癌的性质及恶性程度，在术中及时做快速冷冻切片病理检查。
术后处理
肿瘤细胞减灭术术后做如下处理：
1.注意监护病人血压等一般状态。
2.保留导尿管1～2d。如肿瘤减灭术时间延长至5～7d。应观察尿的颜色，有无血尿，鼓励病人多饮水，以增加尿量。术后第6天作尿常规加药敏试验，拔出导尿管24h后测残余尿，如尿量超过100ml，应重新留置导尿。
3.注意伤口有无渗血，一般术后第3天更换伤口敷料，术后7d拆线。
4.如行肠管手术者，术后行胃肠减压，待肠功能完全恢复，肛门排气后，方能进食。
5.适当使用抗生素，预防和控制感染。
6.腹腔置导管者，应定时行腹腔及全身化疗，留有引流管者，注意观察引流的量及性质，无特殊则48h内取出。
并发症
卵巢癌的手术范围大，粘连剥离面大，并发症也较多，主要并发症有：
1.损伤输尿管、膀胱
手术时见输尿管近端膨大或蠕动障碍，或切断的管腔有液体流出，应怀疑有输尿管损伤，需进一步检查，明确输尿管有无断裂或结扎，以及损伤的部位。如为部分损伤，应置入硅化输尿管导管，用5-0肠线缝合。如输尿管完全断裂，须行输尿管端端吻合或输尿管膀胱移植术，术后留置导尿管长期开放3周。如剥离膀胱时发生破损应立即缝合，先用4-0肠线做全层缝合，再用丝线间断缝合肌层，术后留置导尿管10～12d。或行耻骨上膀胱造瘘术。
2.损伤肠管
剥离时发现肠管损伤应立即修补，常见有小肠损伤、乙状结肠损伤和直肠损伤。如损伤小可用丝线间断缝合全层及浆肌层即可。如损伤大，应行肠段切除和吻合术，术后须行胃减压和抗生素治疗。
3.泌尿道感染
造成尿路感染的原因主要有：①留置导尿管时间长，②膀胱麻痹尿潴留，易导致继发性尿路感染。因此留置导尿管应严格无菌操作，避免损伤黏膜，术后最好留置密闭式尿管装置，每天更换尿管和尿瓶，尿管去除后出现排尿障碍应导尿做细菌培养，应用抗生素，预防和控制感染。
