胰岛素昏迷治疗
操作名称
胰岛素昏迷治疗
适应症
禁忌症
全身急性感染，严重心、肝、肾、肺、内分泌、神经系统疾病，高血压病，消化性溃疡活动期，代谢障碍，骨关节疾病，体质衰弱，儿童，老年，妊娠及体胖以致表浅静脉无法辨认者。
用品及准备
（一）用品
1、2、5、10、50、100ml注射器，全套鼻饲用具，清洁盘，输氧装置，急救箱，手电筒，大头针，棉签，听诊器，血压计，体温计，大小毛巾，保护带，尿壶，痰盂，脸盆，保温瓶；普通胰岛素注射液，25％~50％葡萄糖液，50％蔗糖水，食盐，急救药物（呼吸、循环兴奋剂，亚硝酸异戊酯，氢化可的松，地塞米松，B族维生素及升压药等）。
（二）准备
1．严格掌握适应证，充分排除禁忌证。详细体检及神经系统检查。胸透，血、尿、便常规，空腹血糖测定，胰岛素耐量试验。有肝、肾、心脏病史及体征者，应作肝、肾功能及心电图检查。向患者说明治疗意义，争取合作。
2．治疗室需光线明亮，通风良好，室温适宜。
3．工作人员配备：医师每人负责8-10床，护士每人负责4~5床。
方法及内容
1．治疗前一天晚上8时以后禁食禁饮。防止患者私藏糖果食品，应注意检查。
2．每晨5-6时空腹受治，星期日休息。治疗前测体温、脉搏及血压，督促排空大小便及洗漱。
3．剂量的调节，首次治疗一般肌注普通胰岛素20U，根据反应情况及胰岛素耐量试验结果，以后每日增加10-20U，直至获得昏迷反应为止。如剂量达300U仍无昏迷反应时，一般可采用剂量曲折增减法，反复高低作锯齿式调整剂量，以期获得昏迷反应。经曲折几个回合仍未达昏迷反应时，可在注射前30-60min，一次给服苯乙双胍（DBl）25-50mg，待昏迷反应稳定后，逐步撤除苯乙双胍，仍可获得昏迷反应。达到昏迷反应后，胰岛素剂量一般不再增加，但应根据当天昏迷反应出现时间、昏迷程度及终止治疗后意识恢复时间等情况，综合考虑，恰当地调整次日剂量。
4．治疗前未作胰岛素耐量试验者，可在第1次注射胰岛素20U时，采取空腹、注射后2h及4h的血液作血糖测定，以了解患者对胰岛素的敏感性，作为今后调节剂量的参考。
5．注射胰岛素后，如出现躁动，应予适当保护，防止跌伤或其他意外。随着低血糖反应的加深，可出现程度不同的意识障碍：如无意识动作、浅深反射改变、自发性神经病征候及呼吸、脉搏、血压改变等。这时应严密观察，在昏迷前期，除每小时测血压1次外，治疗表格所列各项，应每30min检查记录1次，昏迷后，每15min检查记录1次，直至终止治疗，意识完全恢复为止。
附：意识障碍一般分为四种：①嗜睡：意识清晰度稍降低，虽昏昏欲睡，但尚能被唤醒，并能正确感知。②朦胧：意识清晰度降低，意识活动范围缩小，对外界事物表现感知困难。③混浊：意识清晰度明显降低，精神活动显得迟缓，对外界刺激的反应微弱，联想困难，不能正确回答问题。④昏迷：意识活动完全丧失，对外界刺激不能感知，随意动作及吞咽反射消失。
昏迷深度的判定：①浅昏迷：患者对外界失去接触能力，呼之不应，叫之不答，摇撼其肢体亦无反应，吞咽反射消失，眶上止痛、瞳孔对光反应、角膜反射仍存在，腹壁反射减弱或消失，病理反射可能出现。这时，患者眼睑睁开，眼球可能随着外界人物的移动而左右注视，这不是意识活动的表现。②中昏迷：现强直性痉挛，翻正反射消失，病理反射明显，眉间反射（叩击眉间引起眼睑收缩反应）及眶上压痛减弱，瞳孔中度缩小或扩大，对光反应迟钝，后期出现去脑强直。③深昏迷：角膜反射、眶上压痛及瞳孔对光反应消失，瞳孔极度缩小或扩大，呼吸深而慢，脉搏增快，全身肌张力弛缓或出现强直性伸直痉挛。
6．第1次出现昏迷，应立即终止治疗，并继续观察至意识恢复为止。以后治疗可将昏迷时间逐步延长，每日增加3-5min。浅昏迷一般可持续30min，中昏迷10-20min，深昏迷以10min为限。不能强调疗效而给予过深的昏迷或昏迷时间过长，以免导致稽延性昏迷的发生。未达昏迷反应的患者，于治疗4h后终止，对个别有可能进入昏迷反应者，可将治疗时间酌情再延长30min。
7．在进入昏迷前，插入鼻饲管。插入后随即采用打气听诊法，或抽得胃液以石蕊试纸测试为酸性证实，鼻饲管确在胃内时，用胶布固定。终止治疗时，应重复检查鼻饲管肯定在胃内时，再开始灌注糖水。开始时灌注宜慢，如无不良反应，加快灌注。
8．终止治疗用25％-30％糖水，加入3-4g食盐，温度适当。胰岛素量与糖量比例为1U：0.5g。胰岛素剂量较大时，一次鼻饲糖水量以不超过500ml为宜，以免引起呕吐。为加速糖水通过胃部，可加入酸性胃蛋白酶合剂10-20ml。
9．鼻饲糖水后，一般可在15-20min内苏醒。如过时未醒或仍无清醒迹象，甚至昏迷反见加深时，应立即静脉注射25％-50％葡萄糖液40ml。5min后仍不清醒，再注射1次。再次注射后5min仍未见清醒时，则按稽延性昏迷处理。
10．稽延性昏迷处理：静脉注射25％-50％葡萄糖液100ml，加烟酰胺100mg及维生素C500mg，肌注复合维生素B2ml或维生素B150-100mg，同时吸入亚硝酸异戊酯。如意识仍未恢复，则予5％葡萄糖生理盐水500-1000ml静滴，注意水、电解质平衡，适量补充钾、钙和碱性溶液。根据血糖测定结果，适当补充葡萄糖，使血糖维持在8.33mmol/L（150mg/dl）为宜。有循环及呼吸衰竭迹象时，可肌注或静脉注射尼可刹米和山梗菜碱，并予含5％二氧化碳的氧气吸入，注意保暖。躁动较甚时，肌注氯丙嗪50mg或泰尔登30mg。必要时可输鲜血200-400ml，亦可静滴氢化可的松100-200mg或地塞米松10-20mg。昏迷持续时间较长时，可肌注青霉素，以防继发感染。注射适量葡萄糖、B族维生素、ATP、辅酶A及细胞色素C等。注意出入量平衡，鼻饲流食。专人护理，直至意识完全恢复为止。稽延性昏迷恢复后，应停止治疗2-3d，然后降低胰岛素剂量再行治疗。掌握昏迷程度应偏浅，并密切观察，以防再发。
11．每次治疗终止后仍应加强观察，直至意识恢复，记录意识恢复时间，并给予进餐。喂食时应注意防止食物误入气管，造成意外。更换衣服床单时，要防止受凉。每次治疗结束后，应经常观察患者有无倦睡、出汗及意识朦胧等再度低血糖状态；进食量少或未进食者，尤应注意观察，并设法补充甜食。出现低血糖状态时，应立即口服适量糖水；若再次昏迷，应立即静注25％-50％葡萄糖液50-100ml，并鼻饲30％糖水300-400ml。加强护理，直至意识恢复为止。
12．治疗中如出现下列情况，应立即静注葡萄糖液终止治疗：①心率〉150/min或〈50/min，或有循环衰竭迹象者。②血压〉21.3/13.3kPa（160/100mmHg）或〈12/5.3kPa（90/40mmHg）者。③低血糖期间连续发生2次癫痫大发作或昏迷期间发生1次者。④呼吸困难或喉部阻塞伴有严重发绀者。
13．疗程中如有发热、呕吐及胃出血等情况，应暂停治疗，对症处理。夜间睡眠少于5h者，次晨治疗暂停1次。
14．低血糖反应期间躁动较甚或有癫痫发作倾向者，每次治疗前可给服安定5—10mg或苯巴比妥0.03-0.06g 1次。
15．根据病情，胰岛素治疗可与电抽搐治疗联合应用。一般在浅昏迷阶段，按电抽搐治疗护理常规进行。治毕立即鼻饲糖水终止治疗。每周并用电抽搐治疗2-3次，8-10次为1疗程。
16．以30-50次昏迷反应为1个疗程。疗程完毕，作治疗小结，认真评定疗效。
注意事项
1.治疗中如出现下列情况,应立即静注葡萄糖液终止治疗：
（1）心率＞150/min或＜50/min，或有循环衰竭迹象者。
（2）血压＞21.3/13.3kPa（160/100mmHg）或＜12/5.3kPa（90/40mmHg）者。
（3）低血糖期间连续发生2次癫痫大发作或昏迷期间发生1次者。
（4）呼吸困难或喉部阻塞伴有严重发绀者。
2.疗程中如有发热、呕吐及胃出血等情况，应暂停治疗，对症处理。夜间睡眠少于5h者，次晨治疗暂停1次。
3.低血糖反应期间躁动较甚或有癫痫发作倾向者，每次治疗前可给服安定5～10mg或苯巴比妥0.03～0.06g 1次。
