雾化吸入疗法
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雾化吸入疗法的禁忌证
名称
雾化吸入疗法
概述
雾化吸入疗法主要指气溶胶吸入疗法。所谓气溶胶是指悬浮于空气中微小的固体或液体微粒。人们习惯上称液体气溶胶为“雾”，固体气溶胶为“烟”。因此，雾化吸入疗法是将支气管扩张剂、抗生素或抗真菌药物等制成气溶胶，以烟或雾的形式经口腔、鼻腔或气管（包括气管插管和气管切开）吸入气道和肺脏从而达到治疗疾病或者缓解症状之目的。
准备
2.配置好药液，做好仪器准备。
3.帮助患者取合适体位。
4.打开雾化开关，调节雾量，将面罩罩住患者口鼻。
5.指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。
影响雾化吸入疗效的因素
（1）气溶胶颗粒的大小：体内外介质气动力学研究表明，1μm～5μm的微粒可较多地沉降于下气道内，其中以1μm～3μm的微粒在细支气管和肺泡内沉降最为理想。这是因为直径5μm～10μm的微粒大部分沉降于上气道，直径10μm～15μm的微粒几乎全部沉降于口咽部或与呼吸机相连的输气管道中，而直径小于1μm的微粒尽管容易吸入肺内，但由于质量太小，仍悬于空气中，除小部分沉降于肺泡内，大部分则随呼气而呼出肺外。
（2）气溶胶的温度和湿度：对一般急症或住院病人，由于鼻腔、上呼吸道的加热加温功能并无丧失，吸入气溶胶可以不经过加热加温的过程；然而对建立人工气道机械通气的患者，由于气溶胶不经过上呼吸道，为了保护气道的粘液纤毛系统，气溶胶的吸入必须经过加热加温。但是有研究表明，气溶胶加热加温后吸入与干燥的气溶胶吸入相比其肺内沉降率大约下降40%。
（3）气溶胶的密度：高密度的气溶胶吸入时容易产生涡流作用从而降低其肺内沉降率；相反，低密度的气溶胶如氦氧气溶胶与空气气溶胶相比，前者则产生持续的层流作用从而增加气溶胶在肺泡内的沉降。但氦氧混合气体造价比较高，用其压缩气体作为气溶胶的驱动力势必增加患者的经济负担，因此临床上应用较少。
（4）呼吸方式：适当增加潮气量（大于50ml），减慢吸气流速可增加气溶胶在下气道和肺泡内的沉降率；相反，潮气量过小，浅快的呼吸方式可使气溶胶微粒分布不匀，影响其进入下气道而降低沉降率。吸入气溶胶后屏气5s～10s可增加气溶胶微粒在肺泡内的沉降。对建立人工气道施行机械通气的患者，除增加潮气量，增长呼吸周期（Ti/Ttot）以外，气溶胶的发生喷射与吸气气流的同步进行也是增加气溶胶吸入疗效的一个重要因素。
（5）吸入药物的药代动力学：吸入药物的药代动力学对气溶胶吸入疗法具有重要的影响作用。如果气溶胶吸入的目的是药物在肺内局部发挥治疗作用，则应选用那些吸入气道内局部生物活性高，而吸收至全身时却很快灭活的药物（如吸入皮质激素）。如果药物仅仅是经气道吸收而在全身其他部位发挥作用，则应选用呼吸道粘膜吸收较好，局部代谢率低的药物。
（6）雾化吸入的辅助装置：行人工气道机械通气的患者，在距离患者气管内管30cm处放置雾化发生装置可增加气溶胶在肺内的沉降率，这是因为呼吸机送气管道起着可累积气溶胶微粒的贮雾器（spacer）的作用。实际上雾化发生装置可藉多种辅助装置包括肘形器（elbow devices）、线形器（in-line devices）、圆筒形贮雾器（cylindrical spacers）和贮液器（reservoir devices）等与气管内管相接。其中圆筒形贮雾器效果最好，和其他雾化发生辅助装置与气管内管直接相连比较，圆筒形贮雾器的吸入疗效可增加4～6倍。
气溶胶发生装置
（1）雾化器
①小容量雾化器（small volume nebunizer，SVN）：又称喷射雾化器、手动雾化器、医用雾化器或湿式雾化器，为目前临床上最常用的气溶胶发生装置。其工作原理如下：压缩空气或氧气（驱动力）以高速气流通过细孔喷嘴时，根据Venturi效应，在喷嘴周围产生负压携带贮液罐药液卷进高速气流并将其粉碎成大小不一的雾滴，其中99%以上为大颗粒的雾滴组成，通过喷嘴两侧挡板的拦截碰撞落回贮液罐内从而去除较大的颗粒，剩下细小的雾粒以一定的速度喷出，撞落的颗粒重新雾化。临床上应用喷射雾化器可对支气管扩张剂、激素、抗过敏药和抗生素等药物进行雾化吸入治疗。一般喷射型雾化器的驱动气流量为6L/min～8L/min，置于贮液罐内的药物溶液为4ml～6ml，常可产生理想的气溶胶雾粒。对于雾化粘性较大的抗生素溶液，可适当调高驱动气流达10L/min～12L/min，但注意驱动气流最高不得超过12L/min。推荐呼吸方式为正常潮气量和缓慢呼吸（0.5L/s）。喷射雾化器的使用应注意无菌操作并定期消毒以防止院内交叉感染。喷射雾化器的使用方法：A.将待吸入的药物放入贮药罐；B.将贮液罐中的药物稀释至4ml；C.调节气体的流量（常用8L/min）；D.将喷嘴和面罩与患者相连；E.属患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气到肺总量时可屏气4s～10s；F.定时拍打喷射雾化器的周壁，减少死腔量；G.持续雾化吸入直至将贮药罐内药液用完；H.观察患者雾化吸入后的效果及其副作用。
②超声雾化器：超声雾化器的工作原理是将电能转换成超声薄板的高频振动，高频振动使药液转化成气溶胶雾粒。超声雾化器产生的雾粒大小与超声波振动频率的高低成反比：振动频率越高气溶胶颗粒越小；相反，超声波振动的强度与其产生气溶胶颗粒的多少成正比：即振动越强，产生气溶胶微粒的量就越多，密度也越大。超声雾化器产生的气溶胶微粒直径为3.7μm～10.5μm，根据超声雾化器性能的好坏，使用是否得当，其吸入疗法在肺内的沉降率可为2%～12%。必须注意，有缺氧或低氧血症的患者要慎用或不能长时间使用超声雾化器，这是因为它产生的气溶胶密度较大，吸入后气道内氧分分压相对偏低，一些COPD或肺心病患者在使用过程中常发生气促和窒息感而拒绝使用；在这种情况下，使用由压缩氧气为驱动压的喷射雾化器代替超声雾化器临床效果更好，病人也易接受。与喷射雾化器一样，使用超声雾化器必须严格无菌操作，定期消毒，防止交叉感染。
（2）定量吸入器（metered dose inhalers，MDIs）
MDIs为目前应用最为普遍的气溶胶发生装置。它具有定量、操作简单、便于携带、随时可用、不必定期消毒、无院内交叉感染问题等优点，因此其使用广泛受到欢迎。不仅在门诊、急诊和一般住院病人中广泛使用，而且通过一些辅助装置也可用于人工气道机械通气患者，其疗效肯定。
①工作原理：密封的贮药罐内盛有药物和助推剂（常用氟利昂），药物溶解或悬浮于液态的助推剂内，药液通过一个定量阀门可与定量室相通再经喷管喷出。揿压一次，计量阀门（活瓣）供应25μl～100μl药液而达到定量之目的，助推剂在遇到大气压后因突然蒸发而迅速喷射，卷带出药液并雾化成气溶胶微粒。MDIs所产生气溶胶微粒的直径平均值约为3μm～6μm，随着温度的升高，助推剂的蒸发，气溶胶微粒直径在行进中可进一步迅速缩小，在距离喷射口10cm左右，气溶胶微粒直径可降为1.4μm～4.3μm，可提高气溶胶在肺内的沉降率。但是MDIs产生的气溶胶微粒中只有10%左右的药液能到达肺内，因为50%以上的药液因惯性冲撞而停留在口腔，然后被咽下，最后90%左右的药液被吞咽入胃。药物经胃肠吸收后所起的药理作用很小，因为MDIs每次所给剂量较小，其吸入疗效主要由沉降于肺内10%的药液在肺脏局部发挥治疗作用。
②正确使用方法：每次使用前应摇匀药液，患者深呼气至残气位，张开口腔，置MDIs喷嘴于口前4cm处，缓慢吸气（0.5L/s）几乎达肺总量位，于开始吸气时即以手指揿压喷药，吸气末屏气5s～10s，然后缓慢呼气至功能残气位。休息3min左右可重复再使用一次。除婴幼儿以外，此方法适于吸入任何药物的所有患者。
③特殊MDIs：MDIs借助贮雾器可提高气溶胶雾化吸入疗效，这是因为应用贮雾器可降低自MDIs喷射的气溶胶初速度，增加MDIs喷口与口腔之间的距离，减少气溶胶微粒在口腔中的沉降；MDIs与贮雾器连接的最大优点是不必要求患者在喷药和吸气时协调动作，因此可广泛地使用于对掌握MDIs常规使用方法有困难的患者或不能配合的儿童、婴幼儿患者。但贮雾器体积较大，携带较不方便。此外，国外最近生产有按需活瓣定量吸入器，分自动和同步两种类型。其药液的喷射可由患者吸气气流所触发，自动喷射入口而进入下气道直至患者停止吸气。同样对正确使用MDIs有困难或不能掌握。MDIs使用方法的患者，可使用这类定量吸入器。
（3）干粉吸入器
①单剂量吸入器：常用有旋转式或转动式吸入器，其旋转盘和转动盘上带有锐利的针，待吸入的药物干粉剂则盛于胶囊内。使用时将药物胶囊先装入吸纳器，然后稍加旋转即让旋转盘或转动盘上的针刺破胶囊，患者通过口含管进行深吸气即可带动吸纳器内部的螺旋叶片旋转，搅拌药物干粉使之成为气溶胶微粒而吸入。单剂量吸入器雾化微粒于肺内的沉降率约为5%～6%，应用较少，常用于色甘酸钠干粉的吸入以预防儿童过敏性哮喘。
②多剂量吸入器：常用有涡流式吸入器（turbuhaler）和碟式吸入器（diskhaler）。待吸入的药物干粉盛于胶囊内，吸入器内一次可装入多个剂量。使用时旋转外壳或推拉滑盆每次转送一个剂量，患者拉起连有针锋的盖壳将装有药粉的胶囊刺破，即可口含吸入器的吸嘴以深吸气将药粉吸入，吸气后屏气5s～10s再缓慢呼气。多剂量吸入器可反复使用，吸入气溶胶微粒为纯药粉，不含助推剂和表面活化剂，操作方法较简单，携带也方便，因此颇受患者欢迎，也符合环保要求。多剂量干粉吸入器的最大优点还在于药粉的吸入是靠患者的呼吸驱动，不需刻意呼吸配合和用手揿压的协调动作，所以对难以正确掌握MDIs操作方法或对MDIs内助推剂过敏的患者最好使用干粉吸入器。多剂量干粉吸入器的缺点是吸气的阻力较大，通常吸气流必须大于30L/min才能驱动螺旋叶片以吸入药粉，因此，对于呼吸肌力降低的COPD患者、严重哮喘发作患者以及呼吸肌力较弱的婴幼儿和年龄较小的儿童使用可能受限。
正确选用气溶胶发生装置
（1）一般患者气溶胶装置的选用：对一般患者，包括门诊、急症和住院病人，MDIs目前已成为雾化吸入疗法的首选气溶胶装置。如果门诊患者不能正确使用MDIs或需要吸入激素，可选择多剂量干粉吸入器（turbuhaler或diskhaler）或MDIs加贮雾器；对于住院病人，如需频繁或大剂量的气溶胶吸入疗法时，则宜选择喷雾吸入器如小剂量雾化器（SVN）。这是因为当COPD病情加重、严重哮喘急性发作时，患者常常伴有呼吸肌功能不全，不能有效地使用MDIs和多剂量干粉吸入器，此时应选择有高压气流驱动的SVN，实际上标准的SVN剂量可给患者肺内输送比MDIs更多的气溶胶微粒。喷射雾化器、MDIs和干粉吸入器的优缺点见表1。
（2）人工气道机械通气患者气溶胶装置的选择：喷射雾化器和MDIs均适合应用于机械通气患者。传统地认为，喷射雾化器多用于对机械通气患者吸入支气管扩张剂、抗生素以及肺表面活性物质等；而MDIs则限于对机械通气患者吸入β肾上腺素能激动剂和抗胆碱能支气管扩张剂。最近有作者对机械通气患者使用喷射雾化器和MDIs进行了比较，发现在治疗气道阻塞性疾病时二者具有相当的气溶胶吸入疗效。但MDIs具有以下优点：①避免了因喷射雾化器污染而导致的吸入性细菌感染；②使用MDIs不必像喷射雾化器需要精细调节潮气量、呼吸比率以弥补雾化驱动气流的不足；③在持续机械通气模式下，患者因通气不足往往不能触发呼吸机工作，从而影响了喷射雾化器的工作，而使用MDIs则无此困惑；④使用MDIs可以定量；⑤若患者短暂中断机械通气，MDIs可与呼吸机脱机，再通过圆筒形贮雾器或一种19～22WG标准金属丝量规管喷射吸入而获得满意的吸入疗效；⑥喷射雾化器的连续驱动气流可能损害某些呼吸机的呼气流量传感器，而MDIs则无此忧患；⑦用价格低廉的MDIs代替喷射雾化器可明显降低采用雾化吸入疗法患者的经济开支。
雾化吸入疗法的临床应用
（1）气道阻塞性疾病
气溶胶吸入疗法可用以防治气道阻塞性疾病。其中雾化吸入肾上腺皮质激素，抗过敏药物如色甘酸钠（儿童）、nedocromil等主要为预防用药；而吸入β肾上腺素能激动剂和抗胆碱能支气管扩张剂则主要为治疗用药。气道阻塞性疾病的气溶胶吸入疗法详见表2。
（2）肺部感染性疾病
气溶胶吸入抗生素是治疗肺部感染性疾病的一个十分重要的途径。其优点是气道局部抗生素药物浓度高，全身吸收较少，副作用较低，尤其对消灭口咽部和上呼吸道的寄殖菌和致病菌效果非常好。如氨基糖甙类抗生素的雾化吸入几乎无肾毒性。国外近年来长疗程应用大剂量抗生素（庆大霉霉素、羧苄西林）雾化吸入治疗肺囊性纤维化继发铜绿假单胞细菌感染、支气管扩张继发感染等疾病取得了显著疗效；戊烷脒的雾化吸入对防治轻、中度艾滋病继发肺孢子虫感染也取得了较好效果。雾化吸入抗生素的应用剂量见表3。但应当注意，肺实质细菌感染应合并全身应用抗生素，抗菌药物的雾化吸入只能在减少呼吸道排菌方面起辅助作用，此外抗生素的长期雾化吸入可能导致耐药菌株的产生。
（3）机械通气患者的雾化吸入疗法
机械通气常需要雾化吸入支气管扩张剂以治疗支气管痉挛或阻塞，但气管插管像一道屏障，阻碍气溶胶进入下气道和肺泡。由于机械通气的气溶胶吸入疗法比较复杂，吸入方式微小的变化往往直接影响气溶胶吸入疗法的治疗效果。
①患者的选择：气管插管或气管切开行机械通气的严重COPD和支气管哮喘患者适宜支气管扩张剂雾化吸入疗法，除此之外，雾化吸入疗法也可应用于急性呼吸窘迫综合征以及行机械通气、气道阻力明显增加的其他疾病。
②支气管扩张剂的选择和剂量问题：β2受体激动剂和抗胆碱能制剂均可供行机械通气患者进行雾化吸入，但比较常用的是瑞普罗特、沙丁胺醇、沙美特罗、异丙托品以及后二者的混合制剂。有研究表明，对COPD患者行吸入疗法时，应用喷射雾化器每次给予瑞普罗特1.6mg或沙丁胺醇7.5mg已足够降低气道阻力，而应用MDIs每次给予200μg均可获得满意疗效，再加大剂量则可能增加支气管扩张剂的副作用。
③支气管扩张剂吸入疗效的评价：一般门诊和住院病人可行肺功能检查，比较吸入前后FEV1、FVC等常用通气功能指标的改变，即可评价支气管扩张剂的吸入疗效。但机械通气患者不可能测定上述指标，通常以测定吸入前后气道阻力的变化来评价雾化吸入支气管扩张剂的疗效。气道阻力的测定常采用吸气末气流快速阻断法：最大气道负压为Ppeak，吸气开始时的气道压力为Pinit，气流阻断后，气道内压由Ppeak迅速下降，然后经过3s～5s再缓慢下降而到达一个平台（plateau），此时气道内压为Pplat，气流阻断前气道内气体流速为Vf。同样，在呼气末阻断气流可得到呼气末压PEEPi，患者的潮气量为VT，那么，患者的最大气道阻力（Rrsmax）、最小气道阻力（Rrsmin）、气道阻力差（△Rrs）以及呼吸系顺应性（Crs）分别为：
Rrsmax＝（Ppeal－Pplat）/Vf
Rrsmin＝（Ppeak－Pinit）/Vf
△Rrs＝Rrsmax－Rrsmin
Crs＝VT/（Pplat－PEEPi）
机械通气患者经雾化吸入支气管扩张剂后可见。Rrsmax和Rrsmin明显降低，但气道阻力差可能变化不大，详见第三章。
④吸入药物的毒副作用：机械通气患者如果过量吸入支气管扩张剂，可发生一些副作用包括：低血钾、心动过速、心律失常。此外，一般患者应用MDIs时，由于氟利昂快速蒸发，吸入肺内和经吞咽吸收的氟利昂微不足道，但对机械通气患者，由于采用贮雾器或管道雾化吸入，氟利昂丢失较少，氟利昂以及MDIs中另一种表面物质油酸可能较多地喷入呼吸道，从而使呼吸道粘膜产生坏死性炎症，甚至急性粘膜溃疡，应引起注意。
⑤机械通气患者吸入疗法指南：机械通气应用喷射雾化器和MDIs的用法指南见表4。
⑥婴幼儿机械通气的吸入疗法：有关婴幼儿在机械通气时施行气溶胶吸入疗法的经验不多。有报道气道内管、呼吸机管道过小以及潮气量过低将影响气溶胶吸入的疗效；应用MDIs和喷射雾化器在婴幼儿的肺内沉降率可分别达到0.98%±0.2%和0.22%±0.1%。值得肯定的是，对患有急性、亚急性和慢性肺部疾病靠机械通气支持的婴幼儿患者，小剂量雾化吸入β肾上腺能激动剂和抗胆碱能制剂在松弛支气管平滑肌、降低气道阻力方面非常有效。有关方面的经验和技术仍需进一步研究和探索。
（4）非呼吸系疾病的吸入疗法
以MDIs和喷射雾化器吸入麦角胺可治疗偏头痛；吸入胰岛素以降低血糖；吸入肝素作抗凝治疗等。
注意事项
1.使用喷射雾化器应定期消毒，严格无菌操作，防止污染，避免交叉感染。
2.雾化吸入支气管扩张剂特别是β2受体激动剂时，防止过量使用，减少心动过速和心律失常等副作用发生。
3.少数患者雾化吸入支气管扩张剂后诱发或加重支气管哮喘，即为“治疗矛盾现象”。其可能原因是：吸入药液低渗；助推剂或表面物质（MDIs内含）过敏，气溶胶温夏过低等。应仔细寻找原因，注意避免。
5.雾化吸入皮质激素后，应立即漱口，防止口腔菌群失调和霉菌感染。
6.长期雾化吸入抗生素应监测细菌耐药情况，防止呼吸道菌群失调和霉菌感染。
7.对呼吸道刺激性强的药物应避免雾化吸入；油性制剂不宜雾化吸入，否则可导致脂质性肺炎。
