Belsey4号胃底折叠术
目录
概述
反流性食管炎是指胃及十二指肠内容物逆流到食管引起的食管黏膜损伤，以及继而出现的一系列临床症状和消化性炎症表现（图5.6.4.1.2-0-1）。
反流性食管炎是西方国家一种常见病和多发病，其发病率约为8%。以往认为反流性食管炎在亚洲国家不很常见，但近年的一项调查显示，在中国人群中反流性食管炎并不十分少见。
反流性食管炎的常见原因包括食管裂孔疝、原发性食管下括约肌关闭不全、妊娠、胃食管手术后、先天性畸形以及其他原因。研究证实，胃食管反流是多种因素造成的上消化道动力障碍性疾病。但诸多发病因素中，往往不是某一种因素单独致病，而是多种因素并存，相互协同或连锁反应，甚至形成恶性循环，加重了对食管的损害。
反流性食管炎的损伤程度和范围取决于食管黏膜与胃酸接触时间的长短、胃酸的性质和食管上皮细胞对反流内容物的易感性。其病变程度与相应的病理形态学特征各不相同。通常可将其分为早期（病变轻微期）、中期（炎症进展及糜烂期）和晚期（慢性溃疡形成及炎症增生期）。
反流性食管炎最常见的症状是烧心、胸痛、吞咽困难，还可引起发音困难、咳嗽、梅核感、喉炎、声音嘶哑、呛咳、窒息、支气管炎、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿及肺间质纤维化等食管外症状。
反流性食管炎的临床表现轻重不一，轻者症状不明显，常被忽视；重者则表现为心绞痛样胸痛和其他合并症的表现，如出血、狭窄等，使诊断较困难。因此，对有以下临床表现的患者应高度怀疑反流性食管炎：①严重烧心症状；②临床表现不典型的心绞痛样症状；③反复发作的哮喘或肺部感染。
反流性食管炎的诊断并不困难，多数可通过食管钡餐造影、内镜及食管功能检查做出明确诊断。应根据需要选择检查方法。消化道的放射学检查可以发现胃食管反流和食管炎症。但X线所见与反流性食管炎的严重程度并不平行。食管镜检查及活检可以明确诊断和判断反流性食管炎的严重程度，对鉴别诊断和疗效观察也很有帮助。食管压力测定虽不能诊断反流性食管炎，但可以帮助了解食管下括约肌功能及引起胃食管反流的原因。24h食管腔内pH监测是诊断反流性食管炎最敏感和最特异的方法，它可以了解食管腔内pH的动态变化，特别是通过对所测参数的综合分析，确定临床症状与酸反流之间的关系。其他检查还包括酸灌注试验、酸清除试验、食管闪烁照相术及胃电图等，但因其特异性和敏感性均较差，临床较少应用（图5.6.4.1.2-0-2～5.6.4.1.2-0-4）。
反流性食管炎还应与下列疾病作鉴别：食管癌和贲门癌、心绞痛、某些腹部疾病、贲门失弛缓症及其他原因造成的食管炎。
反流性食管炎的主要并发症包括食管狭窄、食管溃疡、Barrett食管及恶性变。
反流性食管炎的治疗包括非药物治疗、药物治疗、食管扩张治疗和手术治疗。各种治疗的目的是：①减轻或消除胃食管反流症状；②减轻反流物对食管黏膜的损伤，增强食管防御功能，预防和治疗严重并发症；③防止胃食管反流复发。
反流性食管炎的治疗策略可按以下步骤进行：①内科治疗控制症状及防止复发。反流性食管炎一经确诊，即应进行系统的内科治疗，包括非药物治疗（体位、饮食结构及生活方式的调整）和药物治疗（黏膜保护剂、抗酸剂、抑酸剂和胃肠动力药）。对于无并发症的患者，严格的内科治疗常可治愈。②对内科治疗无效或出现并发症的患者应行外科抗反流手术。③食管不可逆病变应手术切除病变食管。
Belsey 4号胃底折叠术被认为是治疗食管裂孔疝引起的反流性食管炎的经典手术方法。
手术名称
Belsey 4号胃底折叠术
Belsey4号胃底折叠术的别名
Belsey Ⅳ式胃底折叠术；Belsey MarkⅣ胃底折叠术；Belsey 4型胃底折叠术
分类
胸外科/食管手术/胃食管反流性疾病的手术治疗/反流性食管炎的手术治疗
ICD编码
44.6604
适应症
Belsey4号胃底折叠术适用于：
1.检查证实有食管裂孔疝，食管炎为裂孔疝所引起。反流性食管炎较重，又有溃疡、出血、狭窄或吸入性肺部并发症者。
2.反流性食管炎经系统内科治疗无效者。
3.患者较胖者。
4.估计食管壁较硬，周围有较多粘连者。
5.反流性食管炎虽不甚严重，但有巨大食管裂孔疝者。
禁忌症
1.有严重心肺功能障碍者。
3.其他不宜行开胸手术的严重疾病。
术前准备
2.治疗和控制呼吸道炎症。吸烟者应停止吸烟。
3.应用饮食疗法、碱性药物、床头抬高20cm。
4.对食管炎进行治疗，使急性炎症及溃疡出血呈静止状态。
5.术前置胃管。
麻醉和体位
2.右侧卧位。
手术步骤
2.显露食管下三角，切断下肺韧带，将肺下叶向上方推开，使疝入的胸胃位于心包、膈和胸主动脉的食管下三角区内。游离食管下段和胃底、贲门。
3.牵出食管。从裂孔疝上方正常食管部分打开纵隔胸膜，并向下直达膈缘，再沿裂孔向前后延伸，充分游离下段食管和贲门、胃底，切断1～2支胃短血管，清除食管下段的脂肪组织。如有食管周围炎或食管瘢痕狭窄而导致的缩短，由受累的食管向上游离到正常食管。
4.缝合加固膈肌脚。在贲门后方显露食管裂孔两缘的左右两股肌束，将肌束（包括纤维缘）以1号线缝合3～6针，但暂不打结（图5.6.4.1.2-1）。清除贲门周围的脂肪组织（图5.6.4.1.2-2）。
5.在胃底与食管交界处作第一排褥式缝合，目的是将胃底部折叠在食管下端3～5cm处包绕食管周径的2/3（240°）。缝合时采用2-0丝线，由胃进针，再由食管胃连接处上方2cm处斜行经食管壁将针由相反方向折回，即经食管壁再经胃底出针（图5.6.4.1.2-3）。此种褥式缝合共3针，缝合完毕后打结（图5.6.4.1.2-4）。食管壁斜行进针要缝到肌层，避免单纯缝合食管外膜或深达黏膜。在第一排缝线打结后，将第二层折叠缝线固定于膈上面距食管裂孔2cm处，采用0号丝线，缝合方向是从膈上穿至膈下，再缝合胃-食管-胃，最后由膈下穿至膈上，至开始缝合点附近（图5.6.4.1.2-5）。第二排也缝合3针。此排在胃-食管的缝合点应距第一排缝线1.5～2cm。缝合完成后，用手将第一排缝线处送至膈肌下方，将第二排3针全部打结，此时胃食管连接部降至膈下，最后将膈肌脚的缝线打结（图5.6.4.1.2-6）。（图5.6.4.1.2-7，5.6.4.1.2-8）为Belsey 4号胃底折叠术的矢状面示意图。
术中注意要点
1.游离、松解食管时，尤其在合并食管周围炎时，注意避免损伤食管。要以食管腔内的胃管做引导，保护食管肌层。并避免伤及迷走神经、胸导管及右侧胸膜。
2.注意缝合膈脚时不要损伤膈下的腹腔脏器、降主动脉及双膈神经后支。
3.游离、松解贲门胃连合时，要彻底止血，以免损伤的血管回缩至腹腔，继续出血。
4.做胃底折叠时，缝合不能太深或结扎过紧，避免引起食管或胃壁穿孔或坏死。
5.结扎膈脚最后一针缝线时，要使食管裂孔松紧适度，过紧会引起食管狭窄；过松裂孔疝易复发。
术后处理
1.保持胃肠减压4～5d。
2.胸部术后的常规处理。防治呼吸道炎症。
3.胃肠减压期间给予静脉高营养。
4.继续进行饮食治疗及食管炎的治疗，如抗酸和抗炎治疗等。
并发症
1.术后2周内可发生吞咽困难，可能是缝合部位组织黏膜水肿导致食管狭窄，但多能在反流消失后逐渐缓解，或经几次扩张即可解除。
3.复发。
4.食管穿孔，较少见。
