单侧肺移植术
目录
手术名称
单侧肺移植术
单侧肺移植术的别名
单肺移植；单肺移植术；single lung transplantation
分类
ICD编码
33.5101
概述
肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。人体肺移植开始于1963年。但在1963～1983年近40例手术患者最长生存时间未超过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的问世和移植技术的进步，1981年美国斯坦福大学医院首先获得心肺联合移植的成功；1983年和1986年加拿大多伦多肺移植组又相继成功地施行了单肺移植和双肺移植，开创了肺移植的新纪元。此后肺移植工作迅速发展。到1997年，手术例数已达6639例，3年生存率达50%以上，5年生存率超过40%。肺移植术后患者的生活质量良好，能恢复正常生活，有的已从事以往的工作。肺移植已成为治疗末期肺疾病的惟一有效方法。
适应症
单侧肺移植术适用于：
1.末期肺纤维化（功能Ⅲ或Ⅳ级）是单肺移植最理想的适应证。因为保留的自体肺顺应性差，血管阻力高，这就促使通气和灌注二者都更多的转向移植肺。而且纤维化患者无慢性肺部感染，保留一侧自体肺也就无内在感染的风险。
末期肺纤维化的指标是：患者的生活质量因呼吸疾病而严重受损，如果不做移植手术估计寿命不超过12～24个月。①第1秒用力呼气量（FEV1）小于30%；②12min走路距离小于500m；③休息时心动过速、动脉血氧饱和饱和度减低、两次疾病加重期间体重不能恢复、频繁住院且住院时间延长、充血性心力衰竭等。
2.随着肺移植的发展，目前慢性阻塞性肺疾病（包括特发性肺气肿和继发于α1-抗胰蛋白酶缺缺乏的肺气肿等）已成为单肺移植的主要适应证。尤其在年龄较大（＞50岁）者，若接受双肺移植则风险较大。虽然由于空气囿于自体肺，存在着一定程度的通气-灌注失衡，但移植后病人的肺功能和生活质量仍可明显的改善。
3. 20世纪90年代以来，对原发性或继发性肺动脉高压者也有施行单肺移植的。这些病人的肺动脉压＞8kPa（60mmHg）。
至于做哪一侧肺移植，可以受几个因素的影响：①取决于供肺的来源；②如果患者有一侧开胸史，移植应选择对侧；③当一侧肺的通气或灌注明显减少时，移植应选在该侧；④如果预计需要体外循环，移植应选在右侧；⑤慢性阻塞性肺病患者，选择右肺移植较佳，因为保留的过大的左肺可藉左侧膈肌的下降而膨胀，不致于疝入对侧；而限制性肺病，如供肺明显大于受者胸腔，则左肺移植优于右侧，因为左侧膈肌的下降和纵隔移位较右侧容易；⑥如果无上述特殊情况，可考虑左肺移植。因为左侧支气管较长，同时左肺静脉与左心房内缘之间的距离较大，于其间切断后可分别在左肺和心脏上留下较宽的心房袖，所以左肺移植在技术上较为方便。
4.单肺移植的受者标准应该是无其他系统的严重疾病，无明显的社会心理紊乱，年龄最好在65岁以下，肺疾病进行性加重，估计寿命不超过12～24个月，无恶性肿瘤病史。
禁忌症
1.双侧肺化脓症、严重的冠心病、左心功能不全、不可逆的右心衰竭和肝肾衰竭等，是单肺移植的禁忌证。
2.供者的标准是ABO血型相符，胸片清晰，吸入纯氧、呼末压0.49kPa（5cmH2O）时动脉氧分分压超过40kPa（300mmHg），气管镜检查无脓性分泌物，供肺大小与受者胸腔相接近，年龄小于55岁，符合脑死亡标准。反之，则不适于用作供肺。
术前准备
1.受者术前检查包括心导管检查、冠状动脉造影、放射性核素右心室造影、组织分型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等，并请心脏内科、肺内科、精神病科和牙科医师会诊。然后把资料注册登记，寻找合适的供肺。术前康复训练包括在经皮氧饱和度监测下骑固定自行车和踩踏车。
2.脑死亡、气管内插管的供者容易罹患肺部感染、肺水肿及其他异常，因此在准备中应该：①用定容呼吸机、40%O2和0.49kPa（5cmH2O）呼末正压通气；②控制液体的输入，维持中心静脉压小于0.98kPa（10cmH2O）、平均动脉压9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；③经常吸痰；④胃肠减压。
麻醉和体位
麻醉前先将Swan-Ganz热稀释导管插入对侧肺动脉，持续监测肺动脉压、体动脉压、中心静脉压、二氧化化碳和氧饱和度。
左肺移植时，使用左侧支气管堵塞导管和普通气管导管［图5.4.10.1-1（1）］；右肺移植时，使用左侧Robertshaw双腔管［图5.4.10.1-1（2）］，全身麻醉。
受者取健侧卧位。
手术步骤
1.供者肺的采取
（1）供肺的保护：供者仰卧位，取正中胸骨劈开切口，游离主动脉和上下腔静脉，解剖供侧肺动静脉。肺动脉注入0.5mg血管扩张药前列腺素E1，以消除肺血管对冷灌注的收缩反应，使灌注更为有效。在阻断主动脉前，结扎上腔静脉，切断下腔静脉，切除左心耳尖，以便灌注液外溢，防止左右心膨胀，减轻肺水肿。于升主动脉插灌注针灌入心停跳液，同时总肺动脉灌入3L冷灌注液（图5.4.10.1-2）。常用的灌注液为细胞内液，如改良的Euro-Collins液（4mg MgSO4）、3%葡萄糖或威斯康星大学（UW）液。但也有用细胞外液的，如低钾右旋糖酐。灌注温度大多为0～5℃，但也有人主张5～10℃。灌注压为2.94kPa（30cmH2O）。在上述顺行的肺灌注基础上，增加自肺静脉的逆行灌注，可使灌注液的分布更加均匀。此外，如果肺动脉内有血栓，亦可予以清除。灌注期间肺处于中度膨胀状态，心肺表面放置盐水冰屑。
（2）供肺的摘取：抬起心脏，显露供侧肺静脉，距肺静脉前方5mm处切开左心房，自心脏上分离肺静脉，保留5mm宽的左房袖在肺静脉上。在总肺动脉分叉处切断供侧肺动脉，常规移除心脏。近隆嵴处切断主支气管，摘取肺脏（图5.4.10.1-3），以中度膨胀状态，置于冷晶体溶液内。
2.受者肺的切除
（1）切口：取后外侧切口，限制性肺疾病患者经第4肋间；慢性阻塞性肺疾病患者经第5肋间进胸（图5.4.10.1-4）。近年来也有报道采用前腋下损伤肌肉少的切口，亦可获得良好的显露。
（2）游离肺动静脉：围绕肺静脉打开心包，游离肺静脉和肺动脉。在右侧，切断奇静脉，于上腔静脉后解剖右肺动脉；在左侧，切断动脉导管韧带，可使肺动脉显露较好（图5.4.10.1-5）。暂时阻断肺动脉，观察对侧肺动脉压、体动脉压、心率和动脉血氧饱和饱和度的变化。阻断肺动脉前，根据肺动脉压的水平和术前测定的肺血管对硝普钠的反应，可酌情静滴硝普钠。应用经食管超声心动描记来监测术中右心室功能，有助于确定是否需要体外循环。如果阻断肺动脉后发生上述指标的明显紊乱，则需要进行体外循环。在右肺移植可经主动脉和右心房插管；在左肺移植可采用股动静脉转流。如果阻断肺动脉后各项指标稳定，则可切除受者肺脏。
（3）移除肺脏：心包外切断肺静脉。分别切断肺动脉的第一分支和降支，保留较长的肺动脉，以便随后可酌情修整。尽量不解剖主支气管周围的组织，在上叶开口的近端切断主支气管。移除肺脏后，于肺静脉近侧钳夹左心房。拆除肺静脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个宽大的左房袖。图5.4.10.1-6示受者左肺门的准备。
3.肺的植入
（1）修整供肺：仔细比较供者与受者之间心房袖和肺动脉的大小，适当修整使两者相适应。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断供肺主支气管（图5.4.10.1-7）。
（2）吻合心房袖：用湿冷纱布包裹供肺，置于受者胸腔后部，局部用冰屑降温。首先吻合心房袖。用4-0 Prolene线先从内面连续缝合心房袖吻合口的后壁，再从外面缝合其前壁（图5.4.10.1-8）。
（3）接着用4-0不可吸收的Prolene线吻合支气管：于支气管膜部的两侧各放置一条牵引缝线，结扎第一根牵引线，连续缝合膜部［图5.4.10.1-9（1）］，再结扎第二根牵引线［图5.4.10.1-9（2）］。围绕支气管软骨环行间断8字缝合［图5.4.10.1-9（3）］，结扎缝线，使支气管残端两个软骨环相套叠［图5.4.10.1-9（4）］。也有作者报道毋需行支气管套叠吻合，仅作间断端端吻合即可。缝合支气管周围组织，覆盖吻合口。
（4）最后用4-0 Prolene线连续吻合肺动脉（图5.4.10.1-10）。在肺动脉吻合完毕前，短暂开启左心房夹，用18号针头排除静脉吻合口的气体。约1～2min后肺静脉血回流从肺动脉吻合口溢出，排除肺动脉气体，再结扎缝线完成吻合，移除血管夹。
移植肺予以通气，并给予1kPa（10cmH2O）呼末正压，以预防再灌注肺水肿。
术中注意要点
受者手术的时机应与供肺的获得密切配合，以尽量缩短肺缺血的时间。肺缺血的时间以少于6h为宜。供肺采取时要注意肺保护，如肺灌注前注射前列腺素E1，可使灌注更为有效；切断下腔静脉和左心耳，切实防止心脏膨胀，减轻肺水肿。
切除受者肺脏时应避免解剖主支气管周围的组织，以防支气管动脉血液供应的破坏而导致受者支气管缺血。修整供肺时供者支气管应靠近肺门切断。肺静脉采用左心房袖吻合，可减少肺静脉血栓形形形成。
术后处理
术后病人继续机械通气，维持0.49～0.98kPa（5.0～10cmH2O）呼气末正压24～72h。持续输注PGE124h，可减轻肺再灌注损伤。静脉输注芬太尼，使患者较好地耐受机械通气。但对于因慢性阻塞性肺疾病而行单肺移植的患者，不宜使用呼气末正压，以减轻自体肺的过度膨胀而压迫移植肺。
应用强利尿剂速尿利尿。用胶体而不用晶体来补充血容量的短缺。再灌注肺水肿于术后8～12h达到顶峰，以后逐渐减轻。肺动脉高压患者则移植肺的水肿更为明显。
留置Swan-Ganz导管2～3d，有助于调节心血管功能。
应用广谱抗生素预防感染，术后早期可用氟氯西林和第三代头孢菌素，以后根据供肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。尽可能不用肾毒性抗生素，以免和环孢素一起加重肾功能损害。
现在推荐的免疫抑制法如下：①术后静滴甲泼尼龙（甲基强的松龙）0.5～1mg/（kg·d）数日，然后口服泼尼松0.5mg/（kg·d），逐渐减量以减少其长期使用的并发症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d），维持白细胞计数＞3.5×109/L；③术后第2天开始口服环孢素5mg/（kg·12h），以维持血浆浓度250～300ng/ml为度，可减少肾毒性。
并发症
肺移植后主要的并发症是肺功能不全、排斥、感染和支气管吻合口瘘或狭窄等。
1.早期移植肺功能不全
是移植后头30d内最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合适，如吸入、感染、损伤；供肺的保护不当，热缺血时间过长；手术操作有误，如支气管吻合口并发症、肺动脉或心房吻合口狭窄等。明确诊断的方法包括支气管镜检查排除有无吻合口并发症，肺血管造影排除有无肺动脉或心房吻合口狭窄，经支气管肺活检和开胸肺活检观察有无弥漫性肺泡损害。大多数经常规加强支持处理可能恢复，但严重者需要体外膜肺支持。
2.肺排斥
几乎所有的患者在术后1周内发生急性排斥反应。排斥的临床表现有气短、轻度发热、胸片显示肺门周围间质浸润、低氧血症和白细胞计数增高。经支气管肺活检是诊断肺排斥的主要手段，其典型的组织学表现为血管周围淋巴细胞的浸润。而支气管肺泡灌洗在排除移植后条件致病菌感染方面则非常有用。发现有排斥时，可静脉输注甲泼尼龙500～1000mg冲击治疗。一般在6～12h内胸片和动脉氧合作用将有明显改善。
闭塞性细支气管炎被认为是慢性排斥的结果，其病因不清，尚无有效的治疗方法。临床表现为FEV1的进行性下降，往往先于气短症状，是肺移植后期死亡最常见的原因。
3.肺感染
细菌性肺炎最常发生。除常规痰培养外，应经常行支气管镜检查，积极弄清病原菌，给予敏感抗生素或广谱抗生素治疗。此外，细胞肥大病毒肺炎已引起人们的注意。
4.支气管吻合口瘘或狭窄
CT和支气管镜检查可检出吻合口并发症。小的吻合口裂开可以自愈。明显的吻合口裂开（大于支气管周径的50%）可能需要经支气管镜行机械清创以维持支气管通畅。如果形成支气管胸膜瘘，必须行经肋间插管引流，使肺完全膨胀胸膜腔闭合，大多数吻合口瘘可以愈合。对吻合口狭窄可采用扩张疗法或安放支架治疗。
