新生儿B链球菌感染

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新生儿期因B链球菌(group B streptococci,简称GBS)感染引起的疾病新生儿B链球菌感染。B链球菌与围生期感染关系密切,20世纪70年代已证明是新生儿败血症脑膜炎的一个重要病原。

新生儿B链球菌感染的预防和治疗方法

[预 防]

菌苗预防:GBS型特异抗原为其荚膜多糖,提纯的Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型可用作菌苗,孕妇在妊娠30周若证实无GBS抗体者,经注射Ⅲ型GBS菌苗后,孕妇和新生儿脐血均可产生抗体,但多糖抗原对孕妇只有54%有免疫反应。新生儿的抗体可持续1~2个月。

孕妇预防:对高危带菌孕妇合并早产发热、早破水(大于12h),或疑似绒毛膜羊膜炎者,选择性药物治疗,可有效地预防新生儿的早发感染

在妊娠26~28周时检查孕妇是否GBS带菌,对带菌者分娩时用氨苄青霉素静脉治疗(首剂2g,以后每4小时用1g),可减少新生儿的带菌和感染。

另一方法是产妇临产时用快速抗原检测法(在5h内出结果)来检查产道GBS,对带菌多者用氨苄治疗。

新生儿预防注意:在出生时肌注青霉素用来预防并不适宜,因为50%的婴儿已在宫内受感染,出生时或生后6h内即有症状,经对照观察在预防菌血症和减少死亡方面均无效,除非在双胎中一个已受感染而用于另一个无症状者。

[预后]

1早发和晚发脑膜炎合并症病死率较低(10%~20%),影响脑膜炎死亡的因素包括休克昏迷脑脊液蛋白超过3000mg/L(300mg/dl),惊厥难以控制、粒细胞减少等。

2早发型GBS的病死率是10%~40%,极低出生体重儿粒细胞绝对值<1500、Apgar评分低、低血压呼吸暂停、持续胎儿循环伴严重青紫、抗生素使用过晚等,则病死率最高。持续胎儿循环若用体外膜肺治疗者病死率明显下降。

3神经发育障碍占15%~25%,包括轻度智力低下皮质轻度萎缩癫痫语言发育迟缓和其他的学习困难等。

此外,神经系统严重后遗症占20%~30%,包括智力低下、瘫痪、惊厥反复发作难以控制,视丘下功能障碍皮质盲脑积水耳聋偏瘫等。

新生儿B链球菌感染的西医治疗

[治 疗]

1杀菌治疗

GBS对青霉素敏感,可作为首选药,实验室中青霉素和庆大对GBS有协同作用,有的作者认为临床上氨苄西林(氨苄青霉素)和庆大霉素连续使用可见好转,甚至脑脊液变为无菌。罕见耐药(4%~6%),其最小抑菌浓度较敏感菌(0.01~0.4µg/ml)大16~32倍,耐药者可能与治疗过晚和反复感染有关。

用药:GBS脑膜炎的治疗是青霉素每天30万U/kg,氨苄西林(氨苄青霉素)每天300mg/kg。治疗48h后再查脑脊液是否仍有细菌(90%在36h内无菌),若仍有细菌生长,有的作者建议继续青霉素(或氨苄西林)加庆大霉素持续治疗2~3周,或提示有硬膜下积脓脑脓肿脑室炎硬脑膜窦化脓栓塞

GBS对万古霉素半合成青霉素、头孢三代和β内酰胺类抗生素等均有效,但不能证明比青霉素和氨苄西林(氨苄青霉素)更好。

2复发治疗

比较罕见,可在治疗后2~43天(平均16天)发生,由于疗程过短(菌血症<10天,脑膜炎<14天)剂量小所致。因为抗生素治疗不能消灭黏膜带菌,以前的感染不产生保护性抗体。复发感染可来自母亲乳腺炎新生儿脑脓肿或心内膜炎等。若用大剂量青霉素,重复治疗,疗程长,仍可有效。

3并发症治疗

治疗GBS感染时,应同时治疗合并症,如低氧、休克、DIC、惊厥颅内压增高抗利尿激素分泌异常综合征等。

新生儿B链球菌感染的病因

[发病原 链球菌

(一)形态染色

球形或卵圆形,直径0.6~1.0um,呈链状排列,短者4~8个细菌组成,长者有20~30个细菌组成。幼龄培养物大多可见到透明质酸形成的荚膜。无芽胞,无鞭毛革兰氏染色阳性

(二)培养特性

需氧或兼性厌氧,有些为厌氧菌。营养要求较高。普通培养基中需加有血液血清葡萄糖等才能生长。最适温度37℃,最适PH7.4~7.6,血琼脂平板上形成灰白、光滑、圆形突起小菌落,不同菌株有不同溶血现象

(三)生化反应

能发酵简单的糖类,产酸不产气。一般不分解菊糖,不被胆汁或1%去氧胆酸钠所溶解。这两种特性用来鉴定甲型溶血型链球菌和肺炎球菌

(四)抗原结构

主要有三种:

1.核蛋白抗原或称P抗原,无特异性,各种链球菌均同,与葡萄球菌有交叉。

2.多糖抗原或称C抗原系统族特异性抗原,是细菌壁的组成成份。对人致病的90%属于A族,其次为B族,其它族少见。

3.蛋白质抗原或称表面抗M、R、T、S等四种不同性制质的抗原组份,具有型特异性。是链球菌细胞壁的蛋白质抗原,位于C抗原外层,同族链球菌可根据表面抗原不同进行分型,如A族链状菌可据此分为60多型。

(五)分类

1.根据对红细胞的溶血能力

(1)甲型溶血性链球菌(α-Hemolytic streptococcus),菌落周围有1~2mm宽的草绿溶血环,称甲型溶血或α溶血。这类链球菌亦称草绿色链球菌(Streptococcus viridans)。此类链球菌为条件致病菌

(2)乙型溶血性链球菌(β-Hemolytic streptococcus)菌落周围形成一个~4mm宽,界限分明、完全透明的溶血环,完全溶血,称乙型溶血或β溶血。这类细菌又称溶血性链球菌(Streptoccus hemolyticus),致病力强,引起多种疾病

(3)丙型链球菌(γ-Streptococcus),不产生溶血素,菌落周围无溶血环,故又称不溶血性链球菌(Streptococcus non-hemolytics),一般不致病。

2.根据抗原结构分类

按C抗原不同可分类A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T等18个族。对人致病的大多属于A族。B族又称为B链球菌(group B streptococci,简称GBS)。

3.根据对氧需求分类 又可分为需氧、兼性厌氧和厌氧三大类链球菌。

(六)抵抗力

抵抗力,55℃可杀死大部分链球菌,对一般消毒剂敏感,在干燥尘埃中可存活数日,对青霉素红霉素氯霉素四环素等均敏感,耐药性低。

[发病机制]

A早发型感染

1.羊膜破损:羊膜早破<19h的发生率为0.7‰,≥30h者为18.3‰。由于低出生体重儿防御机制不成熟,母亲带菌多,GBS引起局部羊膜炎,羊膜自该处破裂而诱发早产

2.羊膜完整:羊膜完整者胎儿也可受感染,羊膜液含有较低水平的型特异GBS抗体补体吞噬细胞和其他非特异性防御成分,是很好的GBS培养基,胎儿吸入受感染的羊水,可导致胎儿和以后新生儿肺炎菌血症败血症休克

血清GBS特异荚膜多糖抗体IgG水平>2µg/ml时,可加强白细胞调理吞噬作用,并能杀死GBS。未成熟儿缺乏来自母体的型特异抗体,易发生GBS感染,一旦发生,可使未成熟儿本来已有的调理吞噬作用的缺陷进一步受累。

B晚发型感染

发病与患儿早期带菌有关,当发生呼吸道感染时,破坏了黏膜屏障,GBS便乘虚繁殖,产生大量GBS Ⅲ型荚膜多糖抗原,或母亲自身抗体减少等原因。GBS骨髓炎的发病是由于早发型GBS菌血症,虽无症状,但可将细菌接种入受伤的骨骼(肱骨)中,而后引起局限性的骨髓炎,患儿可无全身症状。由于患儿已产生少量抗体,血中Ⅲ型特异IgG抗体升高,可使感染局限于干骺端

新生儿B链球菌感染的症状

1.早发型 早发型可在出生时发病,尤其是早产儿,在生后6~12h发病,足月儿则晚至24h以后。

感染轻者症状表现:为无症状的菌血症肺炎则与肺透明膜病不易鉴别。

感重染轻者症状特征:是严重的围生期窒息(合并肺炎、昏迷休克)、败血症休克或持续胎儿循环。呼吸道症状明显包括青紫、呼吸暂停、呼吸急促鼻扇三凹征等,胸片有网状颗粒影(50%)、肺斑点浸润(30%),少见胸膜渗出肺水肿、心大和肺血增多

败血症无局限病灶者占30%~40%,脑膜炎占30%(多为Ⅲ型),肺炎占30%~40%,菌血症在3种表现中均有。有脑膜受累者可有惊厥嗜睡、昏迷、拒奶、前囟凸等,但不能依据临床来诊断,凡疑有早发或晚发新生儿败血症者均应做腰穿。

2.晚发型感染 常发生于生后5天~16周,可由产时垂直传播院内感染或其它因素所致,90%为Ⅲ型GBS。常为隐匿性发病。

最初表现为脑膜炎症状,如发热昏睡呕吐囟门张力大等,其它尚可有脓毒血症关节炎蜂窝组织炎骨髓炎及无症状菌血症等。LOD受感染者多为有产科并发症的早产儿,发病率为足月儿的7倍,因脓毒血症死亡者高达90%,足月儿在5%以下。

3.复发疾病(recurrentdisease):指新生儿GBS菌血症、脑膜炎等治愈后,经过一段时间间隔发生了与GBS有关的新的临床疾病,并从血液脑脊液脑室液中找到GBS。发病高峰在生后90天内,发生率在0~8.8%。Chua等6年的研究表明,约6%的早发疾病和4%的晚发疾病会复发。复发疾病常为菌血症或菌血症合并脑膜炎。原因有:

(1)新生儿口腔GBS感染引起母亲乳头炎,继而引起复发感染。

(2)外源不同血清型GBS的侵入,称为重复感染,可为院内感染。

(3)GBS初次感染所用抗生素疗程短,剂量小,未达杀菌浓度,停药后同型细菌反跳。

(4)Ⅲ型GBS可长期存在于粘膜表面,早产儿免疫功能不成熟,使复发感染机会增加。

并发症:早发型可见窒息、持续胎儿循环、胸膜炎、肺水肿、脑膜炎脑室膜炎。晚发型可并发骨髓炎、泌尿系感染等。

根据病史和临床表现特点,结合实验室检查来确诊。

新生儿B链球菌感染的诊断

新生儿B链球菌感染的检查化验

A实验室检查

1.细菌抗原检测:近年用于GBS检测的有乳胶微粒凝集试验(LA)、协同凝集试验(COA)、对流免疫电泳试验(CIE)及酶联免疫试验(ELISA)等,前两种国外均有商品试剂盒出售。GBS全身感染时抗原检测阳性率可达50%~80%,甚至100%。

2.细菌学检查:GBS对培养基要求较高,肉汤选择性培养基可显著提高阳性率,是明确GBS的基本手段。首选SMB或Lim肉汤选择性培养基。由菌落形态、溶血特性、显微镜下所见及生化反应可以确定链球菌,采用族和型特异性血清进行免疫学试验可最后确定GBS。中国已有自制抗血清用于鉴定GBS。Field采用阴道分泌物涂片进行革兰染色快速诊断GBS,诊断符合率较高,有一定实用价值。

3.分子生物学检查:有人用脉冲场凝蚀电泳法(PFGE),限制性酶切片段长度多态性分析(RFLP),核酸探针法及核酸内切酶法等检测GBS,均取得较好的效果,但均未能应用于临床。

4.特异性抗体检测:免疫荧光抗体检测培养6小时的标本,敏感度和特异度分别为49%和99%,阳性预测值和阴性预测值分别为89%和92%,标本直接检查敏感度较低。

B其它辅助检查:

应常规做X线检查了解心肺情况做脑电图心电图检查,必要时做脑CT检查,B超等检查。

相关检查:

脑脊液

脱氧核糖核酸染色

葡萄糖

新生儿B链球菌感染的鉴别诊断

早发型的鉴别诊断包括:肺透明膜病羊水吸入综合征、持续胎儿循环、败血症(经产道的大肠埃希杆菌、单纯疱疹感染)、代谢性疾病(低血糖高氨血症)、解剖异常(先心病、膈疝)或其他原因所致的青紫和败血症样表现。

有些情况GBS感染难与肺透明膜病鉴别。肺透明膜病又名特发性呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome;RDS),系指生后不久由于进行性肺不张而出现的进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹及呼吸衰竭;病理上以终末细支气管肺泡壁上附有嗜伊红性透明膜为特征。一般见于早产儿,主要因表面活性物质不足而导致肺不张,故又称“表面活性物质缺乏综合征”它是引起早产儿早期呼吸困难及死亡的最常见原因。

如Apgar评分低、生后第1天有休克呼吸暂停、早破水、心大、胸膜渗出、病情恶化快等。足月儿GBS感染如同时有低氧、低血压粒细胞减少、呼吸暂停等,则可发生持续胎儿循环。

新生儿B链球菌感染的并发症

早发型可见胸膜炎肺水肿窒息脑膜炎脑室膜炎,还可见持续胎儿循环。

持续胎儿循环:新生儿持续性肺动脉高压即持续胎儿循环,是由于肺动脉痉挛导致肺血流的严重减少而回复到胎儿循环。

如同在胎儿期,当婴儿发生新生儿持续性肺动脉高压时,血流通过开放的卵圆孔,或通过持续开放的动脉导管,或二者兼有,从右向左分流。右向左分流导致严重的缺氧,即使给婴儿吸入100%的氧气也不能缓解。

晚发型可并发骨髓炎泌尿系感染等。

新生儿B链球菌感染吃什么好?

在服用抗生素期间可以每天喝一杯酸奶。酸奶中含有的双歧杆菌不仅可以减轻抗生素的副作用,还能促进消化。服用抗生素的患者可多吃含维生素B族的食物,如黄豆、瘦肉、绿叶蔬菜等,缓解服药引起的不良反应

服用抗生素后不能吃水果,特别是味酸的水果会大大降低药效,结果延误了治疗,造成严重后果。口服抗生素类药物,一般通过胃肠溶解吸收。而大多数水果(如苹果,杏,樱桃葡萄橙子,橘子,猕猴桃等)含有大量的柠檬酸,苹果酸,酒石酸等酸味成分,这些果酸的溶解性极强,进入胃肠道后会破坏抗生素的稳定性,促进抗生素溶解和分解,使药效大打折扣。口感越酸的水果,对抗生素药效的影响越大。因此,口服抗生素后2小时内尽量不吃水果,也不要喝果汁。

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