激光原位角膜磨镶术
手术名称
激光原位角膜磨镶术
激光原位角膜磨镶术的别名
激光原位屈光性角膜磨镶术；LASIK；laser-assisted in situ keratectomy；准分子激光原位角膜磨镶术
分类
ICD编码
11.7201
概述
激光原位角膜磨镶术（LASIK）的原理是从Barraquer的工作和角膜磨镶术概念演化而来。LASIK的现代技术首先由Brint和Slade完成，即在表面麻醉下，用带齿轮的微型角膜刀制作角膜瓣，在瓣下角膜基质床行光切削后，将角膜瓣复位而不用缝线缝合（图8.5.4.3-1）。角膜瓣具有减少切削面不规则和保护光切削面（防止各种愈合过程）的明显优点。与PRK相比，LASIK具有可矫正较大屈光度数、适用屈光不正范围更广、预测性更好、伤口愈合迅速、视力恢复和稳定快、几乎不发生角膜上皮下基质雾浊、屈光回退小、保留了角膜上皮层和Bowman膜的结构完整性、术后感染机会更少、术后用药少时间短、不必长期局部滴用激素在很大程度上避免了激素性高眼压的危险、病人术后痛苦小、残留度数容易再次手术、术后复诊次数可更少等突出优点。最初相当长一段时间，LASIK手术的缺点主要与用微型角膜刀做角膜瓣引起的并发症有关，这些并发症有时是灾难性的。此外，手术费用较高。但在目前，随着角膜刀具的改进，自动化程度和安全性已大大提高，可重复性更好，切削面更光滑，操作和维护保养更容易。因此，LASIK已成为激光角膜屈光手术首选的术式。
适应症
激光原位角膜磨镶术适用于：
1.有摘除眼镜的要求，一般年龄满18周岁，50周岁以下（尽管对于一些特殊情况，文献上有接受LASIK手术者年龄小于18岁）。
2.屈光度稳定2年。如有配戴角膜接触镜者，软性镜要停戴2周，而硬性镜停戴的时间要更长。
3.可矫正－0.50D～－15.00D近视、0.50D～5.00D远视和8.00D散光。对于远视矫正，术后恢复时间更长。大于6.00D的远视，术后最好矫正视力常有下降。
6.PRK或穿透性角膜移植术后需要做LASIK手术者至少要在1年以后进行。放射状角膜切开术（RK）后要2年以后进行。
禁忌症
2.患有圆锥角膜、干眼病、角膜内皮病变、青光眼、视网膜脱离等眼病者。
3.有其他明显玻璃体视网膜病变可能发生视网膜脱离危险眼。如曾发生过眼底出血或做过视网膜脱离手术者。干性视网膜裂孔或视网膜变性，需行视网膜光凝治疗至少2周后才能考虑做LASIK手术。
4.角膜厚度过薄（一般小于450μm），LASIK术后角膜可能发生角膜膨出；角膜曲率过小，如小于＋380，术中易形成游离瓣。
5.角膜表层浑浊、反复上皮糜烂、上皮基底膜疾病等，不应选择LASIK，但可以考虑PRK。
6.睑裂过小，手术中放置微型角膜刀的负压环时有困难，因此对低中度近视可考虑改做PRK，对中度以上近视，可在术中行外眦切开。
7.矫正视力极差的弱视眼。
8.手术不能配合者。
9.瘢痕体质、糖尿病、胶原性疾病等可能影响角膜伤口愈合。系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎，手术后易引起角膜溶解。
10.高度近视眼光切削较深、光切削直径较小，LASIK手术后有出现眩光不适等可能，对常在夜间驾车者慎重。
11.艾滋病等疾病。
术前准备
1.病史询问。参考PRK有关内容。
2.术前检查。参考PRK有关内容。
3.术前谈话。参考PRK有关内容。
4.手术签字。参考PRK有关内容。此外，在手术签字书中还应包括术中微型角膜切开刀可能引起的并发症和危险，有可能因角膜瓣制作不理想，而改期手术或改做PRK的可能。
5.术眼准备。参考PRK有关内容。
6.激光机调试。参考PRK有关内容。
7.微型角膜切开刀准备。包括消毒、安装和测试。
手术步骤
1.病人舒适仰卧，调整头位，眼别顺序固定为先右眼后左眼。核对病人和眼别无误。
2.0.5%丁卡因或0.4%倍诺喜或其他表面麻醉剂，术前5～10min开始滴眼，2～3次。
3.无菌条件下操作，铺巾，粘上下眼睑贴膜条，开睑器开睑，冲洗结膜囊。令病人注视机器内置固视灯光，熟悉激光机发射声响。
4.角膜标记。用特殊手术标记笔墨水或龙胆紫，瞳孔中央做点状标记，角膜瓣蒂对侧做放射线状标记，分别用于较准确放置负压环和角膜瓣复位目的。特别是有形成游离瓣危险者，必须做放射状标记，以免游离瓣复位困难。
5.角膜瓣制作。用于LASIK手术的微型角膜刀品种很多，选择时应考虑下列因素。①安全性及可重复性好；②切削面平整光滑（其中包括刀片质量问题）；③操作和维护保养简单；④性能价格比合理。目前，不仅有多次使用的各种微型角膜刀（机械式、水流喷注式、激光板层切削式）外，还有一次性使用的微型角膜刀。机械式微型角膜刀使用的较为广泛，按驱动力可分为手动和自动两类。手动操作对术者要求较高，自动操作相对简单，但一旦发生机械故障，处理有时较困难。因此要求术者对微型角膜刀的结构、工作原理、维护保养、发生问题时的处理方法有全面了解和掌握。
根据角膜厚度、欲矫正的屈光度等考虑选择制作160或130μm厚角膜瓣的刀头足板，根据角膜直径、光切削区范围和角膜曲率大小选择制作合适大小的角膜瓣（制作直径8.5或9.5mm角膜瓣的负压环）。一般情况下采用直径8.5mm的负压环。如果角膜曲率小者，可考虑选9.5mm的负压环，厚度为160μm。
放置负压环，使中心正对瞳孔中央，启动负压开关。当负压达到要求（机器自动提示、瞳孔散大、用Barraquer压平眼压计核查眼压达65mmHg或以上），加装微角膜切开刀，踩下前进开关，走刀完成后，踩下后退开关将刀退出，角膜瓣制作即完成。应当注意：①在启动负压前告知病人有一过性黑矇，以免病人精神紧张；②负压启动后观察负压环是否仍保持正确位置；③眼压必须达到要求，否则有发生游离瓣等意外；④角膜表面如较干燥，滴2滴BSS液湿润一下，防止进刀时阻力增加和损伤角膜上皮；⑤刀前进时一定待到位后才能退刀；刀完全退到
起始位才能解除负压。
6.激光切削。①确定角膜光学中心。令病人注视固视灯光，调整瞄准激光，使之焦平面的中点恰在瞳孔中心所在的角膜前表面。②翻转角膜瓣。用海绵棉签或引流条吸除结膜囊过多的液体，翻转角膜瓣，暴露角膜基质。角膜瓣后面最好用角膜盖片垫起，使角膜瓣与眼球表面有一定空间距离，以免因虹吸作用液体到达角膜切削面，影响激光切削。③激光切削。对瞄准光稍加调整，使之焦平面正落在基质前表面和角膜光学心中。在切削时，由于在暴露的角膜基质上瞄准光斑不易看清，有时需借助投射在虹膜或瞳孔缘的光斑判断。光切削时，应密切监视眼球位置、瞄准光位置和聚焦状态。一旦发生眼球较大幅度转动，应立即停止切削，以免偏中心切削。同时应注意激光切削的分布和组织反应，角膜表面水化不均或液体过多时，也应该用海绵擦干擦匀后再继续进行。当切削量较大，连续切削气雾较大时，可视情况在切削中间稍事停顿。由于LASIK手术光切削时，病人注视固视灯光不如PRK手术中清楚，有时产生注视困难。可尽量调低照明亮度，使病人更容易看到固视灯。如果眼位很端正，让病人不要刻意寻找目标。如果病人实在无法固视时，可用固定镊辅助固定眼位。
7.角膜瓣复位。切削完毕，用BSS冲洗角膜基质床，角膜瓣复位后，再用钝针头伸入瓣下，认真冲洗。然后，用海绵棉签由瓣的蒂部向对侧，由中央向四周轻轻擦拭角膜瓣，吸除瓣缘部水分。要保证角膜瓣边缘均匀、表面无皱褶、交界面无任何异物。目前，有人设计了角膜瓣压平计，这种器械头端是透明的凹透镜，将它压住角膜瓣，利用手腕的快速转动，使角膜瓣复位平整，避免角膜纹的发生。操作中术者可清楚观察液体从层间流出的情况。瓣复位后最好等待2～3min，使角膜瓣有足够时间贴附牢固。
8.去除开睑器和贴膜后，让病人眨几下眼，确信角膜瓣无移位。
9.裂隙灯下检查角膜瓣复位良好，瓣下无异物等。
10.术眼滴抗生素眼液和人工泪液，用带孔的硬质眼罩保护。嘱病人不要自行取下，次日来复查。
术后处理
LASIK术后第1、3和7天，第1、2、3、4和6个月复查。此后，最好每隔半年至1年复查1次。早期常规观察角膜上皮愈合情况，瓣下有无异物，注意有无感染迹象和其他异常反应。其后注意观察的内容包括裸眼视力、矫正视力、屈光度变化情况、角膜交界面有无浑浊、眼底、眼压、角膜地形图。在某些特殊情况下，可考虑做视野检查、角膜内皮检查和对比敏感度等。同时注意了解病人自觉主述，如视疲劳、眼干燥症症状、眩光、光晕等。每次复查除通过详细眼部检查，评价手术效果，及时发现潜在的并发症外，还为指导和调整病人用药提供依据。
1.减轻眼痛。LASIK术后数小时眼痛和刺激症状基本消失。因此，仅对较敏感者才给予适量镇痛剂。
2.预防感染。术后第1天开始常规滴用抗生素眼液（参考PRK有关内容），4/d，1周后视情况停用或减少用药次数。
3.减轻炎症反应和预防屈光回退。术后第1天开始常规滴用糖皮质激素类眼液（参考PRK有关内容），一般第1周4/d，以后根据屈光检查结果调整用药次数。一般第2周3/d，第3周2/d，第4周1/d，然后停药。如果屈光度检查过矫比较明显，应在1周后尽早停药。如欠矫用药时间可稍长。
4.增加眼表面湿润度。近年来人们开始注意到LASIK术后泪膜不稳定和干眼症状等问题，并认为与切断了角膜神经和手术刺激等有关。因此术后短期内可常规滴用人工泪液。对角膜上皮经常点状着色的病人，应用的时间可更长（3～6个月）。
述评
1.与术前因素有关的并发症。如术前有圆锥角膜、角膜过薄等病症，而术前未发现，可能造成术中或术后角膜过薄发生角膜膨出。如术前存在上皮糜烂等，术后可能因为泪膜的进一步不稳定和角膜神经的损伤而加重。术前检查时，除要注意不规则散光、角膜浑浊外（参考LASIK手术并发症散光加重内容），对规则性散光轴应特别注意。如果是循规散光，散光手术设计尽量保守，不要过矫造成术后逆规散光。应当确定拟矫正的规则散光必须是角膜性的，即验光的散光轴与角膜曲率计或角膜地形图的结果一致。如果是晶状体性散光，误矫可造成术后难以克服的十字散光。
2.与角膜瓣制作有关的并发症。以往术中并发症尤其是严重并发症多与不良角膜瓣有关（由于微型角膜刀和操作者的原因）。随着微型角膜刀的改进和易于操作，这类并发症已越来越少。①角膜瓣形成不全。原因包括：进刀时遇到阻力卡刀（如微型角膜刀清洗不彻底、睫毛、开睑器和睑皮肤等）、眼球突然转动、小睑裂和眼球内陷等。针对上述情况，术前应彻底清洗刀具尤其是齿轮咬合部位，术中注意无睫毛和皮肤等阻挡，小睑裂等可在负压吸附眼球后将眼球轻拉起或行外眦切开。一旦卡刀，先反复试几次进刀开关，如失败，将刀稍后退，再进刀即可。如前进后退均不能，去除负压，顺瓣的方向轻轻退出角膜刀。对角膜瓣形成不完全者，视轻重程度决定是否继续手术。如果中央切削区直径过小，应将瓣复位，终止手术；②角膜瓣偏位。原因包括：负压环放置不正、眼球转动等。当负压环吸牢后再次确认角膜位置居中。轻度偏位对手术和术后效果无明显影响，对影响到切削区的眼，应将瓣复位，终止手术；③游离角膜瓣。可能多与角膜曲率较小（＜40.0D）、角膜硬度高、选择角膜瓣直径小的参数、负压不足、刀片不锋利等有关。术前对角膜曲率小者，角膜瓣参数应选择大直径（如9.5mm），负压吸附充分，进刀时接近终点时提前停刀。一旦发生游离瓣，用湿房保护好，光切削后将其仔细复位（注意正反面，标记对位，稍等3～5min使其贴附牢固）；④角膜瓣过薄。一般瓣厚达不到100μm。常由于负压环阻塞、负压不足、进刀时眼球转动使负压丢失、刀片不锋利等。应针对上述原因，装刀片时，注意核查刀刃。术中负压达到要求后，注意角膜暴露部分是否突起。由于角膜瓣过薄易出现细皱产生不规则散光，重者可出现瘢痕浑浊（尤其是不规则或瓣破碎），最好将瓣复位，3个月后考虑再手术问题；⑤角膜瓣丢失。在角膜瓣游离情况下，可在术中和术后发生瓣丢失，这是十分严重的问题。万一发生，按PRK术后处理。如严重角膜雾浊发生，可做板层角膜移植术；⑥角膜血管翳出血。原因多为长期戴角膜接触镜等角膜新生血管多、角膜直径小、角膜瓣直径大或偏位等。适当减小角膜瓣直径、安放负压环时稍偏离血管翳可防止割破血管出血。如发生出血，用棉签压迫止血或用BSS轻轻冲洗至血止；⑦角膜切穿。老式刀具可能发生这种严重并发症，而随着微型角膜刀的改进，新型刀具基本不会发生此类问题。
3.偏中心切削。参考PRK并发症有关内容。
4.角膜层间异物。由于术中污染和冲洗不彻底等，可在角膜瓣下残留血、纤维、油脂、滑石粉、上皮、睫毛等。通过手术室净化设备、结膜囊充分冲洗、使用无滑石粉手套和海绵棉签、彻底冲洗角膜层间、彻底止血（如有新生血管出血）、高倍镜下复查等措施，可显著减少其发生。
5.角膜瓣错位。表现瓣复位后两侧缝隙不对称，有时角膜瓣有细皱或条纹。轻者无须处理，否则应将瓣掀开重新复位。
6.球结膜水肿和出血。由负压引起，尤其是反复施加负压。无须处理。
7.感染。属严重并发症。发生率虽不高，但必须紧急处理，否则可能产生严重后果。临床表现为畏光、流泪、眼痛等症状。结膜充血，角膜瓣下灰白色浸润，边界模糊，尤以瓣的边缘明显，严重的形成溃疡。如果发现早期感染，立即选用强效抗生素并加大局部用药频度。散瞳。同时行病原微生物检查。比较明显的感染应掀起角膜瓣，用抗菌药液彻底冲洗。对感染无法控制者，应去除角膜瓣，再继续抗感染治疗。应注重以预防为主的方针，术前冲洗结膜囊，术前后滴用抗生素，严格无菌环境、消毒和无菌操作，术后保持术眼清洁卫生等。
8.角膜层间沙漠症（sands of Sahara syndrome，SOS）。SOS又称非特异性弥漫性角膜基质炎（non-specific diffuse interstitial keratitis，NSDISK），是LASIK术后对眼有威胁的并发症之一，但早期诊断和积极治疗可使病情转危为安。对SOS的病因和发病机制尚不清楚，可能是毒性作用引起的角膜层间多形核白细胞炎性反应有关。病原学方面是多因素的，目前怀疑引起SOS的物质包括：睑板腺分泌物、上皮剥脱物质、角膜刀来源的物质、刀片来源的物质、细菌内毒素和热效应等。
根据形态学可分为3级，它对临床治疗有很大帮助。1级：交界面细胞浸润，呈灰白色细小点状物。可为散在的，也可位于瓣的周边部。最常见于界面的上1/3。常发生在术后1～7d，无自觉症状。角膜地形图等均无改变。此期角膜溶解的威胁非常低。治疗上建议采用高浓度糖皮质激素滴眼，白天频度可达每小时1次，共10d。同期给予抗生素滴眼。有条件可加滴乙酰半胱氨酸2周。2级：交界面细胞浸润模糊，呈弥漫性。外观很像中度角膜雾浊，中央更浓密些。病人可无症状，或有视力轻度下降。角膜地形图无变化。此期角膜溶解的危险仍不高，但必须给予更积极治疗。除激素和抗生素滴眼外，结膜下注射甲基强地松龙。病变的改善由周边向中央进行。如果2d内无改善，应将角膜瓣掀起行瓣下冲洗，去除睑板腺分泌物等。据文献报道最好用Ringer乳酸溶液冲洗（不用BSS液），因为乳酸能迅速进入角膜细胞的三羧酸循环，增加其代谢能力。有人还制备自家血清滴眼4d。3级：它由2级发展而来，多在4或5d发生。虽然少见但易发生角膜溶解，引起不可逆视力损害，后果十分严重。在整个交界面基质出现浓密斑片状细胞浸润，期间散布凝结成团的细胞巢。中央浸润酷似活动性角膜基质感染，但4级角膜雾浊限于交界面，基质床可轻度受累。可有条纹皱褶朝向浸润区。可有点状角膜病变，上皮表面不规则。角膜瓣水肿可使角膜地形图发生改变。病人主述视物不清或视力有明显下降。此期治疗刻不容缓，应将瓣掀起，用激素和抗生素冲洗角膜床和瓣的内面，术后继续积极治疗。在24或48h内多数可出现明显改善。如果必要，可再次掀起瓣进行冲洗。经掀起瓣冲洗的眼最终最好矫正视力影响小，而不冲洗的视力丧失可达4行。根据病情可选择冲洗后再用PTK方法角膜床和角膜瓣的内表面分别光切削掉5μm。有人采用角膜瓣撕膜术（flap rhexis）获得良好效果。方法是在角膜瓣掀起用激素和抗生素冲洗后，将瓣复位吸除瓣边缘水分。此时，角膜中央肿胀并有水疱。水泡内含有SOS炎性物质，并引起不规则远视性散光。用尖镊夹起水泡边缘，像做白内障手术撕晶状体前囊一样，顺时针撕除上皮和Bowman膜，形成中央无上皮区，而基质未受损。戴用浸抗生素的接触镜24～36h。术后给予抗生素、自家血清和激素等。角膜瓣撕膜术可消除远视性不规则散光，术后视力可以矫正。而用药物可产生角膜皱缩变平，这种视力丧失用眼镜或接触镜不能矫正。预防主要是对手术技术、微角膜刀的清洁和保养进行详细评估，消除可能的污染因素（如油渍、清洁剂等）。最好一个刀片只用1个病人。术前充分冲洗结膜囊，术中注意尽量使层间保持清洁并认真冲洗。术后密切观察，特别是术后一周内。
9.欠矫。参考PRK并发症有关内容。LASIK欠矫多发生在高度近视眼。早期可适当延长激素用药时间。至于何时再次治疗，意见不一，有人主张4～6个月后屈光稳定再做。也有人喜欢在术后发现欠矫立即将角膜瓣掀起行补充光切削。
10.过矫。参考PRK并发症有关内容。对过矫者，可采用提早停用激素的方法，使其自然的稍有回退。LASIK术后明显欠矫多发生在超高度近视眼。由于上述原因和角膜厚度关系，一般采用欠矫手术设计。如－21.0D近视，一般矫正－15.0D左右可达比较满意效果。必要时可再次手术。
11.中心岛形成。参考PRK并发症有关内容。对视力影响或不适症状明显者，可将角膜瓣掀起，光切削除去中心岛。
12.散光加重。多数不规则散光在数周内消失，而明显的散光可引起最佳矫正视力下降。术中注视不好、偏心切削、角膜瓣制作质量不高、瓣复位不良等是不规则散光的主要原因。术后的某些并发症如感染、SOS等也可产生无法矫正的散光。
13.屈光回退。参考PRK并发症有关内容。比PRK发生快，但可能与近视发展有关。治疗上对激素反应不敏感。
14.角膜上皮内生或植入。可由术中种植、边缘长入和以往遗留（如做过RK手术）引起。上皮在层间生长，可引起基质溶解、视物不清和散光。预防主要是术中注意避免多次使用表麻剂、避免形成角膜瓣过薄、彻底冲洗层间，角膜瓣复位良好并等待片刻让瓣边缘贴附牢固。术后一旦发现上皮内生，应掀起角膜瓣，刮除上皮或用小量激光切削。
15.角膜瓣溶解。是少见但非常严重的并发症。常见于上皮内生使角膜瓣发生营养障碍、角膜瓣过薄、术中组织损伤过度等。由上皮内生引起的，按前面叙述的角膜内生并发症处理。其他原因引起的，先给予抗炎预防感染等对症治疗（参见角膜层间沙漠症3级）。如果无法保留角膜瓣，去除之后，按PRK术后处理。有条件最好清洁基质表面后，再用微角膜板层切开刀取相同大小的角膜瓣，戴接触镜保护。
16.角膜膨隆。主要发生于有圆锥角膜、角膜薄或切削量过大等情况。预防一方面在术前注意筛查圆锥角膜，一方面在手术量设计上严格掌握原则。一般光切削后角膜床最好保留250μm或以上，绝对不能少于200μm。角膜瓣厚度和切削后角膜床厚度之和最好在400μm以上。术后如发生角膜膨隆，轻者可不处理，进行性加重者需考虑表面角膜镜片术或角膜移植术。
17.最佳矫正视力减退。是屈光手术最显著的并发症之一。它可以是手术本身的并发症，也可以是其他问题造成。可能的原因包括：不规则散光（角膜瓣皱褶、光切削不规则或偏中心切削）、中央岛、角膜上皮内生、基质浑浊、角膜膨隆、继发性视网膜异常。
18.激素性高眼压和青光眼。参考PRK并发症有关内容。由于目前LASIK术后激素用药时间短（一般不超过1个月），发生的机会很少（不足1%）。可能有些青光眼是术前未被发现者。
19.视网膜脱离。LASIK术后孔源性视网膜脱离（RRD）并不常见，处理及时仍可获得好的视力结果。根据最近对LASIK术后RRD发生率的研究，LASIK与RRD没有明显的关系。但由于术中对眼球施加负压，有可能对术前存在的RRD危险因素起到促进作用，建议常规术前散瞳行间接眼底镜检查，必要时行三面镜检查。对于巩膜加压检查，必须轻柔小心，否则可能造成医源性视网膜裂孔。如发现干性裂孔或变性如格子状变性，应给予预防性光凝治疗。LASIK手术应至少在光凝10～14d后实行。
20.角膜上皮糜烂或剥脱。一般临床表现较轻，仅见角膜上皮表面点状剥脱或糜烂，但有时持续时间很久。目前认为可能与手术后角膜神经损伤的营养不良有关（角膜神经再生约在3～6个月，但也有时间更久者）。近来，对LASIK术后泪膜的研究表明，泪膜明显比术前不稳定（如泪膜破裂时间缩短），基础泪液分泌量等也有变化。因此，上皮的周围微环境变化可能也是上皮糜烂的促进因素之一。临床上主要采用对症处理，注意防止感染，滴用维生素A等。如果术前既有角膜上皮糜烂或剥脱病史，不应做LASIK手术。对反复上皮糜烂者，可结合临床，行PRK手术，同时获得屈光矫正和PTK的效果。
21.干眼症。近年开始重视LASIK术后病人有干眼症状。可给予补充人工泪液。术前应注意筛选出眼干燥症病人，防止术后干眼症引起角膜并发症。
