瘿病

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瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征,可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小,一般生长缓慢。病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结,清肝明目。后期出现眼突者,为脉络涩滞,瘀血内阻所致,应治以活血散瘀益气养阴。医学的许多消瘿散结的药物,如四海舒郁丸中的海带、海藻海螵蛸海蛤壳等药物的含碘量都较高,临证时须注意,若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大,此类药物可以大量使用,若属甲状腺功能亢进之症,则使用时需慎重。

瘿病-治疗原则

治疗以理气化痰,消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者,配合活血化瘀;火郁阴伤而表现阴虚火旺者,以滋阴降火为主。  

瘿病-历史沿革

瘿病是由于情志内伤,饮食及水土失宜等因素引起的,以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机,以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘿病一名,首见于《诸病源候论·瘿候》 。在中医著作里,又有称为瘿、瘿气瘿瘤、瘿囊、影袋等名称者。

早在公元前三世纪,中国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子•德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋•尽数篇》所说的“轻水所,多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在,而且现察到瘿的发病与地理环境密切有关。《三国志•魏书》引《魏略》谓:贾逵“发愤生瘿,后所病稍大,自启愿欲令医割之”,而曹操劝告贾逵:“吾闻‘十人割瘿九人死”,这个历史故事说明,在公元三世纪前,已经进行过手术治疗瘿病的探索。《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《诸病源候论•瘿候》指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。谓:“瘿者由忧恚气结所生,亦曰饮沙水,沙随气人于脉,搏颈下而成之。”“诸山水黑土中,山泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患。”

瘿病千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂,其中常用到海藻、昆布、羊靥鹿靥等药,表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。《圣济总录•瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多,“山居多瘿颈,处险而瘿也”。并从病因的角度将五瘿作了归类,“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情”。《三因极一病证方论•瘿瘤证治》主要根据瘿病局部证候的不同,提出了瘿病的另外一种分类法:“坚硬不可移者,名曰石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉露结者,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消长者,名气瘿”,并谓“五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致夭枉。”《儒门事亲•瘿》谓:“海带、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得二味,投之于水瓮中,常食亦可消矣”,以之作为防治瘿病的方法。《医学入门,J>卜科脑颈门•瘿瘤》又将瘿病称之为瘿气或影囊,“原因忧恚所致,故又曰瘿气,今之所谓影囊者是也”。

《本草纲目》明确指出黄药子有•“凉血降火,消瘿解毒”的功效,并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时,“常把镜自照,觉消便停饮”及“以线逐日度之,乃知其效也”的观察疗效的方法。《外科正宗•瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点,“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”,采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血消坚”。该书所载的海藻玉壶汤等方,至今仍为临床所习用。《杂病源流犀烛•瘿瘤》说:“瘿瘤者,气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症。何谓瘿,其皮宽,有似樱桃,故名瘿,亦名瘿气,又名影袋。”指出瘿多因气血凝滞,日久渐结而成。  

瘿病-病因病机

1.气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机,初期多为气机郁滞,津凝痰聚,痰气搏结颈前所致,日久引起血脉瘀阻,气、痰、瘀三者合而为患。

2.本病的病变部位主要在肝脾,与心有关。

3.瘿病的病理性质以实证居多,久病由实致虚,可见气虚阴虚等虚候或虚实夹杂之候。

4.病机转化:在本病的病变过程中,常发生病机转化。  

瘿病-诊查要点

喉部肿块
一、诊断依据

1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征,可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小,一般生长缓慢。大小程度不一,大者可如囊如袋,触之多柔软、光滑,病程日久则质地较硬,或可扪及结节

2.多发于女性,常有饮食不节、情志不舒的病史,发病有一定的地区性。

3.早期多无明显的伴随症状,发生阴虚火旺的病机转化时,可见低热、多汗心悸。多食易饥、面赤脉数等表现。

二、病证鉴别

1.瘿病与瘰疬肿块部位及性状

瘿病肿块在颈部正前方,肿块一般较大

瘰疬颈项的两侧或颌下,肿块一般较小,每个约黄豆大,个数多少不等

2.瘿病与消渴

瘿病中的阴虚火旺证型,应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现三消的症状常同时并见,尿中常有甜味,而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮,但无多饮、多尿等症,而以颈前有瘿肿为主要特征,并伴有烦热心悸,急躁易怒,眼突,脉数等症。

3.瘿囊与瘿瘤

肿块部位及性状

病机

瘿囊颈前肿块较大,两侧比较对称,肿块光滑,柔软,日久局部可出现结节气郁痰阻,日久兼瘀血内。

瘿瘤颈前肿块偏于一侧,或一侧较大,或两侧均大,瘿肿大小如桃核,质较硬,病情严重者,肿块迅速增大,质地坚硬,表面高低不平。  

瘿病-证治分类

1.气郁痰阻

颈前喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀,胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情常随情志波动,苔薄白脉弦

治法:理气舒郁,化痰消瘿。

代表方:四海舒郁丸

常用药:昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母郁金青木香青陈皮

2.痰结血瘀

颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消,胸闷,纳差,舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。

治法:理气活血,化痰消瘿。

代表方:海藻玉壶汤

常用药:海藻、昆布、海带、青皮陈皮半夏胆南星、浙贝母、连翘甘草当归赤芍川芎丹参

3.肝火旺盛

颈前喉结两旁轻度或中度肿大,一般柔软光滑,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出手指颤抖,面部烘热,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

治法:清肝泄火,消瘿散结。

代表方:栀子清肝汤合消瘿丸加减

常用药:柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍牛蒡子生牡蛎、浙贝母、玄参

变证:火郁伤阴,阴虚火旺而见烦热,多汗,消瘦乏力舌红少苔脉细数等症者,可用二冬汤合消瘰丸加减。

中医内科》称瘿气,代表方为:龙胆泻肝汤加减

4.心肝阴虚

颈前喉结两旁结块或大或小,质软,病起较缓,心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,眼干,目眩,倦怠乏力,舌质红,苔少或无苔,舌体颤动,脉弦细数。

治法:滋阴降火,宁心柔肝

代表方:天王补心丹一贯煎加减

常用药:生地沙参、玄参、麦冬天冬人参茯苓、当归、枸杞子、丹参、酸枣仁柏子仁五味子远志川楝子。  

瘿病-预防调护

因水土失宜所致者,应注意饮食调摄,在容易发生疫病的地区,可经常食用海带,使用加碘食盐(食盐中加入万分之一的碘化钠碘化钾)。患者应保持精神愉快,防止情志内伤。在病程中,要密切观察瘿肿的形态、大小。质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消,增大变硬,应高度重视,防止恶变。  

瘿病-临证备要

现代医学专家

1.瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关,临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大,皆可参照本节辨证论治

2.瘿病的病变是一个动态变化的过程,随着病机的转化,在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此,在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。

3.病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结,清肝明目。后期出现眼突者,为脉络涩滞,瘀血内阻所致,应治以活血散瘀,益气养阴。

4.医学的许多消瘿散结的药物,如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳等药物的含碘量都较高,临证时须注意,若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大,此类药物可以大量使用,若属甲状腺功能亢进之症,则使用时需慎重。

5.药子具有消瘿散结、凉血降火之功效,治疗痰结血瘀证肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒,长期服用对肝脏损害较大,必须慎用,用量一般不宜超过10克。

6.疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。

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