经腹会阴后尿道吻合术
目录
手术名称
经腹会阴后尿道吻合术
经腹会阴后尿道吻合术的别名
经腹会阴后尿道修补吻合术；经腹会阴入路尿道端端吻合术；腹会阴切口后尿道吻合术；经腹会阴后尿道修补吻合；腹会阴后尿道修补吻合术
ICD编码：58.3902
分类
概述
男性尿道狭窄是泌尿外科常见病，按其病因可分为先天性、炎症性和外伤性3类。先天性尿道狭窄较少见，如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔缩窄等。炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致。特异性感染中，以淋病性尿道狭窄较常见；非特异性感染中，因反复包皮、阴茎头炎症所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄常见，因留置导尿管不当所致的炎症性尿道狭窄已引起广泛重视，这类狭窄多见于海绵体部尿道，范围较广；外伤性尿道狭窄（traumatic urethral stricture）是最常见的后天性尿道狭窄，狭窄部位依损伤部位而定，会阴跨骑伤所致者多在球部尿道。骨盆骨折所致者，位于膜部或前列腺尖端尿道，一般狭窄段不长，但瘢痕较坚硬（图7.6.2.4-0-1～7.6.2.4-0-3）。
严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害，在尿道狭窄部的近端及周围组织中常有炎症存在，有些病例可并发尿道周围炎、尿道周围脓肿，甚至向阴囊会阴部穿破，形成经久不愈的尿道瘘，亦常并发尿路及生殖道感染，有的病例还带有耻骨上膀胱造口，应根据具体情况做好术前准备工作。
狭窄较轻、瘢痕不重者，可望通过尿道扩张术治愈。如尿道扩张术失败或疗效不佳，应选择其他手术治疗方法。腔内手术治疗尿道狭窄具有肯定的疗效，现已广泛应用于临床，具有创伤小、出血少、术后并发症少等优点，应作为治疗尿道狭窄的首选方法。但它需要特殊器械，对于复杂性尿道狭窄特别是狭窄段过长者，开放性手术治疗仍为主要手段。故腔内治疗尚不能完全取代其他手术疗法。
尿道球部的解剖见下图（图7.6.2.4-1）。
适应症
经腹会阴后尿道吻合术适用于：
1.膜部或球膜部尿道狭窄，长度在2cm以内者，或狭窄段虽然较长，但带有耻骨上膀胱造口者，可采用会阴途径，不必行耻骨上切口。
2.膜部或膜部以上尿道狭窄，狭窄段较长，或后尿道闭锁，后尿道疑有假道，需切开膀胱探查膀胱及膀胱颈情况者，或需同时处理膀胱内病变者，应行耻骨上膀胱切开，经腹会阴联合途径吻合后尿道。
禁忌症
尿道狭窄并发急性或亚急性尿道炎，或有瘘道者，禁忌尿道吻合术，宜先行耻骨上膀胱造口术，待炎症或瘘道治愈后3个月再行尿道手术。否则，不仅手术成功机会极小，且有引起感染扩散甚至发生败血症的危险。
术前准备
1.注意仔细检查后尿道狭窄处与直肠有无粘连及粘连程度，如粘连较重或范围较广，应充分估计手术操作有损伤直肠的可能性，术前应行清洁灌肠。
2.有耻骨上膀胱造口者，手术前应反复冲洗膀胱。行尿液细菌培养检查。
4.做好输血准备。
麻醉和体位
成人采用椎管内麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，儿童宜用全身麻醉。膀胱截石位。
手术步骤
1.切口及显露后尿道狭窄部位 会阴部“∩”形或倒“Y”形切口。切开皮肤及皮下组织，显露球海绵体肌、中心腱、会阴浅横肌。纵行切开球海绵体肌，在其深面将球部尿道游离出来并向膜部尿道方向游离，直至尿道狭窄部位。尿道内插入一粗尿道探子，其尖端受阻处即为狭窄段与正常尿道交接处，在此处切断尿道（图7.6.2.4-2）。
2.游离球部尿道 尿道切断后，拔出金属尿道探子，换一导尿管自尿道口插入，其尖端自尿道断端穿出。提起尿道断端，将球部尿道向前方游离出3～4cm，以备吻合（图7.6.2.4-3）。
3.游离尿道狭窄段 用一组织钳提起尿道狭窄段的远端。若有耻骨上膀胱造口，可经瘘口插入一粗尿道探子，经膀胱颈进入前列腺部尿道，探子尖端顶于狭窄段的近端将狭窄段向会阴切口内顶出，并可藉此探子引导以识别后尿道位置。若未作膀胱造口，且在会阴切口内又难找到瘢痕位置，则应作耻骨上膀胱切开，经膀胱颈插入尿道探子于后尿道内。藉助于探子的引导，围绕探子切开尿生殖膈，充分游离尿道狭窄的瘢痕段，直至能在切口内触到位于前列腺部尿道内的尿道探子尖端（图7.6.2.4-4）。
4.切除尿道狭窄段 将插入前列腺部尿道内的探子向会阴顶出，在其尖端切除瘢痕狭窄段，探子即从后尿道断端露于会阴切口内（图7.6.2.4-5）。
5.游离近侧尿道断端 用组织钳将近侧尿道断端全层提起，并用剪刀环绕尿道壁做仔细游离，使近侧尿道断端游离出1cm左右，以备吻合（图7.6.2.4-6）。
6.吻合尿道 以2-0可吸收线将球部尿道（尿道远侧断端）与前列腺尖部尿道（尿道近侧断端）做间断端端吻合。后壁吻合后，自尿道口插入F18～20号导尿管，通过吻合口至膀胱内，再吻合尿道侧壁及前壁（图7.6.2.4-7）。
7.关闭会阴切口，放置橡皮片引流 尿道吻合毕，再用细丝线将尿道球海绵体间断缝于尿道生殖膈上，以加固吻合口。吻合口两侧各置橡皮片引流1条，清洗手术创面后，逐层关闭会阴切口（图7.6.2.4-8）。
8.膀胱切开者，行耻骨上膀胱造口后，关闭腹部切口并于耻骨后间隙置橡皮管引流1根。
术中注意要点
后尿道吻合术会阴切口小而深，操作不便，且其周围组织结构较球部尿道复杂，术中应注意以下问题。
1.与球部尿道吻合术一样，应彻底切除瘢痕组织，并在无张力下作尿道吻合。
2.避免直肠损伤 切开尿生殖膈向后游离和切除尿道瘢痕段是手术操作中最困难的步骤，稍有不慎就可能损伤直肠前壁，特别是既往已行过后尿道手术，局部瘢痕广泛，组织粘连严重者。避免直肠前壁损伤的方法是，经膀胱放一尿道探子至后尿道内作引导，用尖刀或剪刀沿探子尖端方向将瘢痕组织分小块切除，直至露出探子尖端。术者亦可将左手示指插入直肠内作为标志，在该示指引导下，紧贴尿道后壁部位游离和切除瘢痕，直切至正常组织为止（图7.6.2.4-9）。
3.后尿道吻合一般用弯圆针在会阴切口内进行操作。但由于会阴切口小而深，对接近膀胱颈的高位后尿道狭窄，一般弯圆针吻合尿道操作极其困难，可改用直针吻合法：腹部和会阴部操作互相协同，先在球部尿道（尿道远侧断端）的3、6、9、12点钟处各穿过一针较长的可吸收线，然后将各根可吸收线换以直针，穿过尿道近侧断端或膀胱颈相应部位，直针从膀胱切口拉出，4针可吸收线一一拉紧，则尿道远侧断端随可吸收线拉紧而与尿道近侧断端紧密对拢，而后在膀胱内打结，剪去线尾（图7.6.2.4-10）。
4.后尿道狭窄有时合并假道，应注意避免将尿道吻合在假道上。尿道与假道的鉴别是，尿道粘膜光滑呈淡红色，管腔较宽大，易插入导尿管而进入膀胱；假道表面呈灰白色，表面较粗糙，不易插入导尿管。若有膀胱造口或已切开膀胱，可用探子经膀胱颈插入后尿道，探子尖端穿出者为真尿道的断端，则不致发生错误的吻合。
术后处理
2.应用抗菌药物防治术后感染，服用女性激素及每晚投予镇静药物以抑制阴茎勃起。
3.会阴切口橡皮片引流于术后48h拔除。耻骨后橡皮管引流于术后72h拔除。
4.尿道留置的导尿管于术后3周拔除，拔除后3d可夹闭耻骨上膀胱造口管试行排尿，排尿通畅者可关闭耻骨上膀胱造口。根据排尿通畅程度再决定是否需定期扩张尿道。
ICD编码：58.4904
分类
泌尿外科/男性尿道手术/尿道损伤的手术治疗/后尿道损伤的手术治疗
概述
后尿道损伤多并发于骨盆骨折伤，最常见于交通事故、房屋倒塌、矿井塌方等所致的骨盆挤压伤。膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定，前列腺部尿道借助于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方。当骨盆骨折致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大时，耻骨前列腺韧带受到猛然而剧烈的牵拉或本身被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂（图7.6.1.2.3-0-1），或因尿生殖膈撕裂并连同穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。由骨盆骨折断端直接刺伤后尿道较少见。
后尿道损伤后，尿外渗首先聚积于耻骨后间隙的蜂窝组织内，若进一步发展，前面可沿腹膜外组织，后面可沿腹膜后间隙向上蔓延（图7.6.1.2.3-0-2）。尿生殖膈完整时，尿外渗不能进入会阴浅袋内，若已破损，尿外渗亦可经尿生殖膈破损处进入会阴部。
后尿道损伤的伤情一般较球部尿道损伤严重，休克的发生率高。休克的主要原因为严重出血及广泛损伤。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等，均可导致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。因此，后尿道损伤的治疗首先是防治休克，必要时输血。后尿道损伤常并发其他脏器损伤，不可漏诊，并应根据其对生命威胁的大小，决定或先处理合并伤，或先处理后尿道损伤。
对后尿道损伤的局部治疗是：先在无菌操作下试插一F16～18号导尿管。如能插入膀胱，标志后尿道的连续性未遭完全破坏，则留置3周左右，拔管后再定期行尿道扩张治疗，多能治愈。若导尿管不能插入，则标志后尿道已完全断裂或大部破裂，应行手术治疗。
后尿道损伤手术的术前准备同球部尿道修补吻合术。应行骨盆X线摄片观察骨盆骨折情况。条件允许者或儿童伤员，应行静脉尿路造影检查，了解膀胱及上尿路情况（图7.6.1.2.3-0-3）。
适应症
腹会阴后尿道修补吻合术适用于：
腹会阴后尿道修补吻合术适用于膜部尿道断裂，球膜部尿道断裂，并发尿生殖膈撕裂，会阴部出现血肿及尿外渗者。因尿道直接吻合，疗效较上述两法满意，术后很少发生尿道狭窄（图7.6.1.2.3-1，7.6.1.2.3-2）。
禁忌症
由于后尿道解剖位置较深，膜部尿道损伤多同时有严重骨盆骨折及内出血，后尿道吻合术的技术操作难度也较大，如果伤员情况较差，医疗单位的物质及技术条件不具备，不可冒险施行后尿道修补吻合术，以行尿道会师牵引术为宜。
麻醉和体位
根据伤员情况，选用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。平卧位或膀胱截石位。
手术步骤
手术分两组进行，一组行会阴切口，另一组行腹部切口。
1.会阴切开显露尿道 会阴部“∩”形切口，必要时切口可向上延长呈倒“Y”形。切开皮肤、皮下组织，直至切开血肿及尿外渗区域。清除血肿，显露球海绵体肌。纵行切开球海绵体肌，显露球部尿道（图7.6.1.2.3-3）。
2.寻找并游离尿道远侧断端 自尿道外口插入一导尿管，其尖端即自尿道远侧断端穿出（图7.6.1.2.3-4）。在寻得尿道远侧断端后，即可将球部尿道的远侧端稍做游离，并修平远侧断端以备吻合。
3.寻找并游离尿道近侧断端 耻骨上下腹正中切口依次切开腹壁，显露膀胱前壁，清除耻骨后间隙血肿及尿外渗。切开膀胱，吸尽尿液。用一粗尿道探子经膀胱颈插入后尿道，探子的前端即自会阴部切口露出。借助此探子的引导，在其旁仔细认准已断离的尿道近侧断端，用组织钳将其提起（图7.6.1.2.3-5），并将近侧尿道断端的周围组织稍做游离，使近端游离出1～2cm，修平断端，以备吻合。
4.吻合尿道 两侧尿道断端各游离出1～2cm，修剪平整后，用3-0可吸收线间断对端吻合。先吻合尿道背侧壁（图7.6.1.2.3-6），然后将F16～18号导尿管自尿道外口插入，经吻合口进入膀胱，以作支架（图7.6.1.2.3-7），最后吻合尿道侧壁及腹侧壁（图7.6.1.2.3-8）。再用1号丝线在其表层加固缝合。
5.缝合球海绵体肌 用1号丝线将已切开的球海绵体肌间断缝合，以覆盖球部尿道（图7.6.1.2.3-9）。
6.关闭切口，造口引流 无菌等渗盐水冲洗伤口，耻骨后置橡皮管引流，会阴部置橡皮引流，按层缝合会阴及腹部切口，并行耻骨上膀胱造口。
术中注意要点
1.后尿道损伤后，局部出血较重，术中应注意彻底止血，以避免术后发生血肿。
2.后尿道紧邻直肠，游离尿道近侧断端应紧靠尿道进行，并时刻警惕勿损伤直肠。
3.经膀胱颈插入尿道探子寻找尿道近侧断端时，宜用大号探子且手法要轻柔，要靠探子的自身重量滑入尿道内再经尿道断端而出。遇有阻力时切勿强力推进，以免造成假道而错误地将远侧尿道断端吻合在假道上。
术后处理
1.根据骨盆骨折的情况，或卧硬板床，或行骨盆悬吊，历时4周。
2.妥善固定留置导尿管，每日冲洗2～3次，保持其通畅。
3.应用抗生素防治感染。
4.服用女性激素及镇静药物抑制阴茎勃起，特别是中青年病人更应注意此点。
6.切口橡皮片引流于术后48h拔除。
7.留置尿道内的导尿管于术后7～14d拔除，若有耻骨上膀胱造口，可于术后12～14d夹管，试行排尿，排尿通畅者，次日即可拔除。
8.手术后排尿困难者，可在出院前扩张尿道1次，以后可根据排尿情况决定是否继续进行尿道扩张及扩张期限。排尿不畅者，应查明原因，必要时行尿道造影检查或尿道镜检查，若系局部瘢痕增生，应坚持定期尿道扩张术。
述评
后尿道修补吻合术后常见的并发症主要并发症是切口感染和吻合口出血，这是导致手术失败的最重要原因。
1.切口感染的主要原因 ①手术时机掌握不当，局部已有感染迹象而施行手术者，术后感染率明显增加；②手术野被直接污染；③术中止血不彻底，血肿及尿外渗未彻底引流。术后早期局部疼痛剧烈，切口水肿、发红者，应加强抗感染治疗，并可适当拆除皮肤缝线，延期拔除引流。已形成脓肿者，应切开引流。轻度感染者，不要轻易拔除留置导尿管而应更注意保持其通畅。严重感染者，或吻合口因感染而裂开者，应拔除导尿管，保持耻骨上膀胱造口管引流尿液。感染可导致尿道狭窄，应再择期治疗。
2.吻合口出血的主要原因 ①尿道两断端清创不彻底，吻合口发生坏死；②吻合口张力过大，术后部分或全部裂开；③阴茎勃起，加之海绵体充血，使吻合口张力增大；④感染。其预防在于避免上述因素，同时应保持大便通畅，避免腹压增高的各种诱因。出血发生后，除全身应用抗感染及止血治疗外，轻者会阴部加压包扎、冷敷，保持导尿管通畅；重者应切开止血。吻合口出血后，尿道狭窄的发生率增加。
