腹腔镜脾切除术
目录
手术名称
腹腔镜脾切除术
腹腔镜脾切除术的别名
分类
ICD编码
41.5 02
概述
创伤性脾切除最早由军队外科医师施行，而非创伤性疾病的脾切除系由Quittenbaum（1926）创先。1970年以后，脾切除术方在全球范围内广泛开展。脾脏手术频率的增加有4个方面的原因：①胃癌手术时常规行脾切除已受到普遍重视和推广；②选择性近端迷走神经切断术以及Nissen胃底折叠术（fundoplication）等邻近脾区的新手术开展，造成医源性脾损伤增加；③严重车祸逐年增多；④脾脏手术适应证有扩大趋向，如移植外科的发展，以及用于治疗霍奇金病的分期性剖腹探查术均涉及到脾脏。随着对脾脏在机体免疫学的重要性的深入认识，保脾手术技术已有更多的改进。尽管如此，脾切除术对某些病人来说，仍属首选手术方式，适当的术前准备和选择最佳的手术时机有助于降低脾切除后并发症的发生率。近10年来，随着内镜外科技术的不断发展，腹腔镜脾切除术已成功得到推广应用。由于其具有微创伤、痛苦少、恢复快和住院时间短的优势，发展较快，现腹腔镜脾切除术已可应用于绝大多数需外科手术切除脾脏的疾病，包括血液病、脾脏的良恶性肿瘤、脾囊肿、游离脾及艾滋病脾切除等。同时腹腔镜脾切除术还可与其他手术合并进行，如腹腔镜脾胆囊联合切除或妇科附件联合手术等。目前在小儿外科中的应用逐步增多，更能显腹腔镜手术的优势。
脾脏（Spleen）在种系发生过程中是出现较早的器官，当胚胎发育至第5周（8mm）时，由背侧胃系膜中的间质沿向左侧分化形成脾脏。成人脾重100～200g，长12cm，宽6～7cm，厚3～4cm。脾深居于左上腹，位于膈肌之下，其前、侧、后方均有肋骨保护，正常脾脏在肋缘下不能触及。脾形似咖啡豆，质软而脆，呈蓝灰色或红紫色。脾有两面，背外侧凸面紧贴肋骨和侧腹壁，内凹面中央为脾门，是脾血管和神经进出脾脏并构成脾蒂的所在。脾前缘有切迹，数目不定，后缘钝圆（图1.13.1.2-0-1～1.13.1.2-0-3）。脾脏所处的位置与其所含的血量以及胸廓的形状有关，正常脾脏的上极位于第9～11前肋的背后，瘦长体型较矮胖者脾脏所处的位置略深，这对于选择脾脏手术的切口有一定的意义（图1.13.1.2-0-4）。
脾脏除脾门区及接近胰尾的部分外，几乎全为腹膜所覆盖，形成3个腹膜反褶，共同构成小网膜囊。腹膜反褶又称韧带，其中脾膈韧带（phre-nicolienal ligament）位于脾脏的左侧和小网膜囊后壁的外侧部分，脾膈韧带自膈肌下面伸延至脾门并包绕胰尾，包含着所有脾脏血管和左胃网膜动脉（left gastroepi-ploic artery）的起始部，最后向下与脾结肠韧带连接，这部分包括有脾脏大血管和胰尾的脾膈韧带，又称脾胰韧带（splenopancreatic ligament）。当胚胎发育期，脾血管和胰腺均与后腹膜间隙的后壁相固定，仅有胰尾和脾血管的远端是游离的，此即胰尾与脾脏能够同时移动的原因。胰尾常伸入脾蒂，紧贴脾门，在行脾切除术钳夹处理脾蒂时，常易损伤。在胃大弯和脾门之间由一薄层浆膜连接，称脾胃韧带（gastrolienal ligament）构成小网膜囊的腹侧面，其近侧部分有胃短动、静脉，远侧有左胃网膜动脉通过。该韧带的上段往往较短，使脾脏上极与胃底大弯侧十分靠近，手术切断此韧带时易损伤胃壁。第3个韧带是连接结肠脾曲与脾下极的脾结肠韧带（lienocolic ligament），其上方与左肾前后腹膜相连接处又有脾肾韧带。脾脏的位置不仅由上述韧带固定，而且还受到邻近脏器及膈结肠韧带（phrenicocolic ligament）的支撑，后者连接着膈肌与结肠脾曲，像一个吊床承托着脾下极（图1.13.1.2-0-5）。在脾周诸韧带中除含有脾动、静脉，胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉以外，较少有其他血管，但当存在门静脉高压时，往往出现广泛、丰富而扩张的侧支血管，手术分离或切断时容易引起严重的渗血。
脾动脉是腹腔动脉最大的分支，一般向左呈弓形走向，偶见呈螺旋形行走于胰腺的上缘。脾动脉沿途发出较大较多的分支至胰体和胰尾，称胰大动脉（pancreatic magna artery）和胰尾动脉（pancreatic caudal artery）。脾动脉在距脾门2～6cm处分出左胃网膜动脉后，即分为上、下2支或上、中、下3支，再分为二级或三级分支进入脾门。脾动脉除主干发出的分支外，尚可有1支独立的上极动脉和下极动脉，前者常发自脾动脉的胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。根据脾动脉分支情况，可将脾脏划分为2～3个叶和上极段、下极段2个段。脾上叶或上极动脉又有数目不定的分布到胃的胃短动脉分支，最远有分布到大网膜的小分支（图1.13.1.2-0-6）。脾动脉分支进入脾实质后为节段动脉，它进而分为小梁动脉，最后形成终末动脉。Dixon根据脾动脉的分布情况将脾实质由内到外划分为脾门区、中间区和外周区3个区带，当脾损伤时可采用不同的止血技术。外周区仅有小动脉和血窦，浅表的脾损伤用局部止血方法即能控制出血；中间区较深在的损伤需采用结扎、缝合、红外线或激光凝血技术；而影响到脾门区的撕裂伤或切割伤，因涉及到较大的血管，则必须予以缝合结扎，仅用局部止血药物、黏合剂或光凝止血技术是无效的（图1.13.1.2-0-7）。
脾静脉血由各脾段的静脉直接在脾门的后方汇合形成的脾静脉回流，大的静脉在脾动脉的远端和胰腺的背侧走行，收集胃短静脉、左胃网膜静脉以及胰腺和十二指肠静脉的回血。当脾静脉加入肠系膜下静脉后，再与肠系膜上静脉汇合形成门静脉的主干。
脾脏的神经来自腹腔神经丛的交感神经，是伴随着脾动脉分布到该器官的，虽然在某些动物中已确认脾脏含有副交感神经，但在人类中尚未得到证实。
脾门存在有区域淋巴结（regional lymph node），其淋巴管与位于胰腺上缘的淋巴管共同走行，约在第1腰椎水平汇入邻近主动脉右侧的乳糜池。
脾脏表面有结缔组织的包膜，内含弹力纤维组织和少量平滑肌组织。包膜结缔组织向脾脏内部延伸，形成粗细不等的条索状脾小梁，构成脾的支架，将脾实质分成许多小叶。脾的血管、神经、淋巴管经脾门沿着脾小梁进入脾内。脾实质分为白髓和红髓。白髓由动脉周围的淋巴鞘，又称淋巴索和淋巴滤泡，或称脾小结构成。淋巴鞘的结缔组织网内主要含T淋巴细胞，偶见B淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞，而不含红细胞。脾小结主要含B淋巴细胞，其周围包绕T淋巴细胞和巨噬细胞。脾小结内常有生发中心，其中可见树状突细胞和巨噬细胞。当受抗原刺激引起体液免疫反应时，淋巴小结迅速增大并增多，生发中心亦明显。红髓占脾实质的2/3，包括脾索和脾窦。脾索是由网状细胞及网状纤维构成的多孔支架，也是B淋巴细胞的集合处，并含有各种血细胞及吞噬细胞。脾窦是纡曲成网的管道结构，窦腔大小可随血容量的多少而改变。脾索与脾窦间为窦壁分隔，壁上附有直径2～3μm的滤孔。血液从脾索中的毛细血管进入脾窦需流经此孔，红细胞也需经过塑形才能通过。故血液进入脾索后流速即缓慢。红白髓之间的移行区称边缘带，是抗原物质进入脾内与各种细胞接触，而引起免疫应答反应的重要场所。
脾脏具有独特的微循环系统，脾脏动脉毛细血管有的直接开口于脾窦内；而另一种形式则是血液先经脾索再流入脾窦。这种循环使血液中的血细胞和其他颗粒物质，沿着脾索，通过脾窦壁的滤孔，再进入脾静脉，使脾脏能过滤吞噬细菌、不正常或衰老的红细胞和其他颗粒物质。
脾脏有极丰富的血液循环，实际上是插在脾动脉与脾静脉间的一个大血窦；脾脏又是体内最大的淋巴器官，约占全身淋巴组织总量的25%，内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞，其功能和结构上与淋巴结有许多相似之处，故脾脏又是一个重要的免疫器官。
脾脏的生理功能有：
1.造血 胚胎发育早、中期，脾脏是生成各种血细胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替，而淋巴组织成分逐渐增多，逐渐从髓样器官变成淋巴器官。出生后，脾脏仍能产生淋巴细胞和单核细胞，而无其他造血功能。但脾内含有少量干细胞（约为骨髓的1/10），在严重贫血、某些白血病、破坏血细胞的药物中毒以及某些传染病时，脾索内可重新出现造血现象，产生各种血细胞，称为髓样化生。
2.储血 脾脏通过血窦发挥储血作用。脾的被膜及小梁中含有少量平滑肌细胞，当休息时脾脏的平滑肌松弛，血窦扩张，把血液尤其是红细胞储存起来。当剧烈运动、情绪激动或失血时，平滑肌收缩，将血液尤其是储存的红细胞输送入血液循环，增加血容量和红细胞比积。正常人的脾脏体积小，储血量估计仅40ml左右，因此并无重要意义。但当脾脏显著肿大时，其储血量即增加。
3.滤血作用 每天大约有350L血液流经脾脏，它能对血液的内容作选择性的过滤。正常的血液成分可以迅速通过，而有缺陷的、衰老的或脆性增加的红细胞，颗粒性抗原（如细菌等），以及细胞碎片等则被清除。巨噬细胞经常吞噬衰老的红细胞。但衰老的红细胞并不是全部在脾脏内被破坏，多数是在血液循环中破成微屑，放出的血红蛋白在脾内为巨噬细胞吞噬并分解，释出胆红素和铁；前者在血液内与蛋白质结合后被运到肝细胞，而铁则被输送到骨髓以合成新的血红蛋白。正常成人，每天经脾脏约清除20g红细胞。
除了选择性过滤清除以外，还能剔除红细胞内的铁颗粒、Howell-Jolly小体、Heinz小体、疟原虫等。故当脾丧失后，外周血中出现较多含Howell-Jolly小体等异常结构的红细胞。畸形和不成熟红细胞，如痘痕红细胞、有核红细胞等增多。此外，血小板经正常生存期后亦在脾脏内被清除。
4.免疫功能 脾脏参与免疫涉及特异和非特异性细胞的和体液的防御反应。脾脏白髓与红髓交界的边缘区及脾索的组织结构为多孔隙的网状支架，含有大量巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞，血流在此很缓慢，血液中的颗粒抗原、异物、细菌及原虫等在此滤过，并被巨噬细胞吞噬清除。脾脏也是淋巴细胞居留和增殖的场所，含有T细胞、B细胞、K细胞和NK细胞，并产生免疫球蛋白（特别是IgM）、补体、调理素等免疫成分。以及主要是在脾脏产生的一种粒细胞、单核细胞和巨噬细胞激活因子Tuftsin及补体旁路激活系统中的重要组成部分：备解素。此外，还能合成一种能直接抵抗白血病细胞的内源性细胞毒性因子。
一个正常的脾脏可贮藏血小板循环总量的1/3，并于需要时将其释入血循环内；血小板经正常生存期后亦在脾脏内被清除。脾切除术后，周围血液中白细胞和血小板计数在几小时内即可迅速上升，扁平红细胞和靶形红细胞明显增多，这个现象有人认为是由于脾脏有控制血细胞自骨髓释放入血液循环的功能。
临床上同种脾脏移植治疗血友病甲获得成功，说明脾脏还是生产和合成抗血友病球蛋白（第Ⅷ凝血因子活性部分）的场所之一。
适应症
腹腔镜脾切除术适用于：
2.血液病性溶血性贫血。
3.脾囊肿。
4.游走脾。
6.脾肿瘤。
7.淋巴瘤、白血病。
8.腹腔镜门脉高压症断流术的附加手术。
禁忌症
1.上腹部粘连严重者。
2.脾长＞30cm的巨脾。
术前准备
1.器械准备：腹腔镜主机1套，30°腹腔镜1根，超声刀1台配弯形分离器刀头，相应穿刺套管4只，五爪拉钩1只，分离钳、抓钳及施夹器各1把，吸引器1台，并备圈套器和侧-侧吻合器等。
2.其他慢性病例，在术前应改善肝功能，纠正出血倾向和贫血等。
3.术前1～2d应用预防性抗生素，免疫功能低下者提前至术前1～2周。
麻醉和体位
手术步骤
1.穿刺孔位置与作用
观察孔位于脐左1cm，置放30°腹腔镜。主操作孔位于左腋前线和左锁骨中线肋缘下，插入分离钳或超声刀等，负责主要的手术操作。辅助操作孔位于剑突下左侧，插入五爪拉钩负责暴露术野（图1.13.1.2-1）。
2.建立气腹插入手术器械
腹腔穿刺后注入CO2气体建立气腹，4个穿刺点分别置入10mm的穿刺套管，插入相应的手术器械。
3.脾周韧带分离
用超声刀自胃大弯侧中上部分离脾胃韧带，显露脾门（图1.13.1.2-2）。在近脾门处分离出脾动脉，丝线结扎，此时脾脏缩小，被膜损伤的大出血可能性减少。沿脾结肠韧带近脾侧分离脾下极（图1.13.1.2-3）、后腹膜（图1.13.1.2-4）及脾上极，使脾脏充分游离。
4.脾蒂血管的处理
应用血管自动吻合器将脾蒂的主要血管一次性夹闭切断，也可应用中、大号以上钛夹夹闭后切断（图1.13.1.2-5）。为避免自动吻合器或钛夹钳夹过厚组织而使血管滑脱，钳夹前应尽量把脾蒂外脂肪组织分离干净。随着腹腔镜技巧的提高，已能对脾蒂血管进行结扎或缝扎处理，操作方法与开腹手术无异。
5.脾脏取出
切断脾蒂后，将左上腹穿刺孔扩张成18～20cm，由孔内置入塑料回收袋，袋口两侧由剑突下及腋前线处的钳子抓牢后撑开，以有钩持物钳将脾放入袋内（图1.13.1.2-6）。袋口拖出腹壁外，用卵圆钳将脾夹碎后分块取出（图1.13.1.2-7）。若脾脏巨大，也有人建议在左下腹做一小切口取出脾脏。
6.寻找副脾
切脾操作结束后，复查术野，观察有无活动性出血和周围脏器损伤，并积极寻找有无副脾存在。
7.脾窝放置引流管后，排出气体，取出穿刺套管，缝合穿刺孔。
术中注意要点
1.分离脾周韧带时应尽量靠近脾侧，以免损伤胃底、结肠等邻近脏器。
2.脾蒂主血管的处理是腹腔镜脾切除手术成败的关键，应引起足够的重视。
3.术中发现脾脏粘连严重、巨脾切除困难或术中发生大出血而腹腔镜又无法迅速止血者，应及时中转剖腹手术或改为单手辅助下腹腔镜脾切除。后者的方法是在左下腹或右侧腹部做一长约6cm的小切口，术者的一只手经hand port装置（防止漏气）进入腹腔，协助完成腹腔镜下脾切除。
术后处理
腹腔镜脾切除术术后做如下处理：
1.除同一般腹部手术后处理外，对肝功能有损害者，还应积极采用保肝疗法。
2.如有引流管，可连接于床旁消毒瓶内，于术后3d拔除引流管。
3.一般术后3d即可出院。
并发症
1.感染
术后即期感染的发生率为5%～55%，包括肺炎、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染以及败血症等，病死率为3%～4%。败血症和泌尿系感染的致病菌依次为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、克雷白杆菌、肠杆菌和假单胞菌等。手术前后预防性应用广谱抗生素可避免各类感染的发生。
脾切除术后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）已被公认为是一临床综合征，可发生于术后数周至数年，多见于术后2～3年内。其临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，继而骤起高热、头痛、呕吐、恶心、精神错乱，乃至昏迷、休克，常可在几小时至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。发病后尽管及时使用大剂量抗生素治疗，病死率仍很高。50%病人的致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、乙型溶血链球菌等。
根据大宗临床资料统计，脾切除后病人因感染性疾病所致的病死率大大高出于正常人群，尤其是儿童。另一方面，这种危险性的增加也与原有疾病的种类密切有关。如因珠蛋白生成障碍性贫血，单核吞噬细胞系统疾病如霍奇金病、组织细胞增生症-X等而行脾切除者，发生OPSI的危险性最高，因外伤、原发性血小板减少性紫癜和遗传性球形细胞增多症行脾切除者，发生的危险性低。
鉴于上述事实，总的来说，对于全脾切除，特别是4～5岁以下儿童的全脾切除，应持慎重态度。
由于OPSI半数病原菌为肺炎球菌，可用青霉素（青霉素过敏者，可用红霉素等）或接种多价肺炎球菌疫苗进行预防。主要用于儿童，但2岁以下不采用接种疫苗的方法。一旦发生OPSI，则应积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血，抗休克，纠正水与电解质紊乱等治疗。
开展脾脏修补缝合、部分脾切除及脾脏移植等保留脾脏的手术，无疑有利于保持脾脏的免疫功能，但问题在于究竟应保留多少脾脏组织，才足以防止脾切除后严重感染性疾病，迄今仍不明确。
2.手术后出血
约占脾切除的2%。多由于止血不彻底，忽视了小的出血点或结扎线脱落所致。罕见因凝血障碍或损伤胰尾导致高纤溶状态引起出血者。如术后12h内发现有内出血征象，应立即行手术探查。
3.血栓形成和栓塞
发生率为5%～10%。系由于脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾静脉残余部，可蔓延至门静脉，如阻塞肠系膜上静脉，则可造成不良后果。门静脉血栓形形形形成常在术后第2周血小板计数达高峰时出现临床症状，表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。但也有无临床症状者。B超检查可确定诊断。如无禁忌证时可试用纤溶疗法。经抗凝、禁食、输液以及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。预防脾切除后血栓形成可采用肝素疗法。
4.胰腺炎
发生率约为2.5%。与术中游离脾床时损伤胰腺有关。在胰腺近端结扎脾动脉，由于影响胰尾的血供，也是原因之一。如血清胰淀粉酶升高超过3d并伴有症状者，则可确诊胰腺炎。用生长抑素治疗，有良好的疗效。
5.胃肠功能紊乱
脾切除后常见胃肠蠕动恢复缓慢，此与结肠向左上移位引起小肠扭曲以及改变了门静脉血流的动力学而伴有小肠暂时性淤血有关。脾床渗液和手术创伤也可影响胃和上段小肠的功能恢复。如不及时治疗，可迅速出现麻痹性肠梗性肠梗阻症状。因此必须与机械性肠梗阻和代谢原因造成的肠麻痹相鉴别，以便及时采取有效的治疗。
6.脾热
脾切除后常见有不明原因的发热，体温升高可达39℃，并持续数天之久，不经治疗亦会逐渐下降。对有脾热患者应首先排除腹腔感染，然后给吲哚美辛（消炎痛）12.5～25mg，每日3次，可使发热得到暂时缓解。亦有主张不需治疗任其自然缓解者。
7.其他并发症
脾切除后尚可出现不明原因的白细胞增多症，白细胞计数可高达40×109/L，不经治疗，可与血小板同时下降至正常范围。尚有因术中应用拉钩过度用力，压迫心包，发生心包炎，临床表现发热，心率加速和典型的心电图改变。亦有并发机械性小肠梗阻的报道。
