选择性冠状动脉造影
操作名称
选择性冠状动脉造影
选择性冠状动脉造影的适应证
选择性冠状动脉造影适用于缺血性心脏病，各型心绞痛，室壁瘤，冠状动脉先天性畸形，冠状动脉手术前估计或术后症状再发，急性心肌梗死考虑急诊冠状动脉内溶栓和其他介入和手术治疗，拟行心脏瓣膜替换术和主动脉手术而有胸痛或年龄45岁以上者。
选择性冠状动脉造影的禁忌证
充血性心衰，严重心律失常，急性感染，肝肾功能严重损害，严重肺部疾病，碘过敏。
准备
1.向患者说明检查的目的、方法和注意事项，以充分取得患者的同意和合作。
2.用品准备 ①穿刺针、导丝、扩张器、导管鞘，三联三通开关；②特制左、右冠状动脉导管、猪尾导管等；③造影剂：76%泛影葡胺或高浓度非离子型造影剂；④安全及急救药物和器械：如带有测压、血气分析及心电图等多导联生理记录仪，电除颤器，气管插管及开胸急救设备。插管及造影时应吸入氧气，并根据患者出现的紧急症状或严重心律失常情况，即时静注相应药品。
3.术前准备 应将造影的过程及各种安全措施向患者解释清楚，如无心绞痛发作，患者进入造影室前，一般不需给药，有心绞痛者须服药。
方法
1.患者仰卧，接好心电图电极。
2.一般经股动脉穿刺插入导管，参见经皮穿刺技术。常规使用导管鞘，以便于更换导管。
3.借助导丝引导送入左冠状动脉导管至升主动脉根部上方2～3cm，退出导丝，以肝素溶液冲洗导管，接上三联三通开关，接通测压通道，进行压力监测。调转球管至左前斜位45°，便于导管定位，同时操纵导管，使导管尖端与升主动脉左侧壁相垂直，上下推送导管，寻找左冠状动脉开口，当导管尖端进入左冠状动脉开口时，以1～2ml造影剂试注，可见左冠状动脉显影表示插管成功，即可进行造影。
4.左冠状动脉造影完毕后，更换右冠状动脉导管，在左前斜位45°透视下送至主动脉根部上方2～3cm处，在压力监测下同时操纵导管使其尖端与升主动脉右前壁垂直，利用手法轻轻移动导管寻找右冠状动脉开口，当导管尖端进入右冠状动脉开口试注造影剂加以证实，即可进行造影。
5.造影技术
（1）冠状动脉插管成功后，按预定的不同体位，采用造影剂6～8ml流速4ml/s进行造影。
（2）左前斜位45°～60°和右前斜位30°～40°为冠状动脉造影的基本体位，有时须补充向头或向足的多轴位投照，能全面地显示冠状动脉及其分支，避免影像短缩和重叠。
（3）冠状动脉造影最好应配备大容量X线机带C臂的球管-影像增像器设备。
6.左、右冠状动脉造影完毕，根据需要行左心室造影，观察左室壁功能。采取右前斜30°体位。
注意事项
常见合并症及处理如下：
1.心律失常 ①缓慢心律失失常，常见有心动过缓、P-R间期延长、房室传导阻滞、一过性束支传导阻滞或室内传导阻滞。多由造影剂对血管和迷走神经刺激或因窦房结支和房室结支缺血引起。通常为一过性，无需特殊处理，如因造影剂影响，可经患者用力咳嗽后缓解。个别患者持续性严重心动过缓，心率＜40/min或出现二度以上房室传导阻滞时，可静注阿托品0.5～1mg，若仍不能恢复则需临时人工心脏起搏。如术前患者已为缓慢心率，宜预先放置一根起搏心导管在右心室内，以备急需；②室性心律失常，常见有室性早搏，严重者可发生室性心动过速和心室纤颤。严重心律失常多由导管堵塞冠脉口或严重冠脉病变加上注射造影剂引起心肌缺血，心电不稳定所致。心室纤颤一旦发生，立即撤出导管，进行有效胸外心脏按压并立即进行电除颤，能量用200Ws，1次不能转复可再次除颤，绝大多数室颤均可抢救成功，极个别因心肌病变过重而导致死亡。冠脉造影术中严重心律失常发生前均先有动脉压力的变化，术者应连续监测心导管顶端压力变化，一旦发现压力“衰减”即收缩压和舒张压都明显下降伴压力图形圆钝或出现动脉压力“心室化”图形，则提示导管堵塞了冠脉血流，此时应立即撤出导管使血流恢复，待压力图形恢复正常后重新操作和调整导管插管位置，切忌在动脉压力异常时造影，严密压力监护是冠脉造影安全进行的保证。
2.心绞痛 若在手术过程中诱发心绞痛，此时宜暂停手术操作，给患者舌下含用硝酸甘油酯片，待心绞痛发作过去后再继续操作。如系由心导管顶端深入冠状动脉阻塞了冠脉血流引起心肌缺血诱发心绞痛时，应迅速将导管顶端撤离冠状动脉，心绞痛即可消失。
3.急性心肌梗死 心肌梗死是冠脉造影的严重并发症，应积极预防。常见原因有导管或造影剂刺激冠脉痉挛，导管损伤冠脉口引起内膜撕裂甚至急性血管闭塞，或由血栓或气栓栓塞冠脉等，如果心肌梗死发生在术中，应尽快明确原因，给予冠脉内硝酸甘油200～300μg或心痛定10mg以解除冠脉痉挛，酌情行冠脉内溶栓或行急诊介入治疗，如梗死范围不大，血流动力学稳定，可保守治疗并严密监护；若血流动力学不稳定，应立即用主动脉内球囊反搏动技术；若为左主干闭塞应及早行紧急冠脉搭桥术。
4.栓塞并发症 栓子来自导管或导丝表面形成的血栓，或因操作不慎致使动脉壁粥样硬化斑块脱落或注入气泡等；左室造影时高压注射造影剂或导管操作使原有附壁血栓脱落而发生栓塞。栓塞部位可为脑血管、肾动脉、肠系膜动脉及下肢动脉等。一旦发生，应积极用扩血管药物或溶栓治疗。插管时软头导丝引路以及肝素化的应用可以减少本合并症的发生。
5.死亡 其影响因素主要与两方面即术者经验和患者疾病严重程度密切相关。左主干严重病变、严重多支血管病变、左心功能严重受损者的危险性高，造影时压力监测至关重要。如少量推注造影剂证实有左主干病变，可在冠脉内注射硝酸甘油后再造影。并尽量缩短造影时间。
6.造影剂反应及处理 过敏反应严重者请麻醉科医师共同抢救，同时迅速采取如下措施：
（1）轻度及中度反应：声嘶、呛咳、头昏、胸闷、恶心、呕吐、荨麻疹等，应立即停止注射，严密观察病情发展，面罩吸氧，肾上腺素1mg皮下注射，或异丙嗪25mg肌注，或苯海拉明25mg肌注。
（2）重度反应：①哮喘、呼吸困难者应立即给氧。极度呼吸困难者可作气管插管人工呼吸或气管切开术。迅速皮下注射肾上腺素1mg，或肌注苯海拉明40mg，静脉注射琥珀氢化可的松100～200mg（或地塞米松10mg），继以静滴氢化可的松100～200mg（加入葡萄糖液内）。有抽搐时，静注安定5～10mg。有大量泡沫痰或粉红色痰等肺水肿表现时，可静注稀释的酚妥拉明10mg，阿托品1～2mg。氨茶碱0.25g或呋塞米（速尿）20～40mg；②脸色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心率快速、血压下降者，应予抗休克措施：给氧，静脉输液，必要时加升压药如间羟胺、多巴胺、去氧肾上腺肾上腺肾上腺素（新福林），5%碳酸氢钠200～250ml；③呼吸心跳停止：处理详见心肺复苏术；④如患者极度不安或惊厥，可静注安定10mg，或苯巴比妥钠0.1g，或2.5%硫喷妥钠，待抽搐停止即停止注射，慎防过量。
7.其他合并症 导管打结或断裂、感染等。主要是术者经验不足，技术不熟练，操作不规范及对心电压力监测的重要性认识不足等原因所致。
