冷休克
定义：
休克初期,由于心肌收缩力减弱,心输出量减少, 而外周血管扩张使周围血管阻力亦降低, 表现为高排低阻型即高动力型，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，故叫暖休克。随着病情发展,由于血管活性物质的生成及其作用,血浆外漏血液浓缩,血管痉挛,外周阻力增加,心排血量继续减少, 表现为低排高阻型，即低动力型。外周血管收缩，微循环淤滞．大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，故叫冷休克。
冷休克与暖休克的鉴别：
冷休克周围血管阻力增高，心输出量降低，低中心静脉压，低肺楔压，低氧血症，代谢性酸中毒。表现为血压降低，脉搏细速，脉压差小，皮肤湿冷，呼吸浅快、紫绀、少尿 。
暖休克周围血管阻力降低，氧耗量减低，乳酸增多，低氧血症，低碳酸血症。表现为皮肤发亮、肤暖、皮肤干。脉压差较大，呼吸急促， 烦躁不安 。。实际上，“暖休克”较少见，仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克表现。
冷休克的诊断标准：
3.1 有诱发休克的病因。
3.2 临床症状：
a.神志异常。
b.脉细数>100次/min,或不能触及。
c.四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间>2s)、皮肤发花、粘膜苍白或发绀。
3.3 血压
a.收缩压<10.7kPa(80mmHg)。
b.脉压<2.7kPa(20mmHg)
c.原有高血压病者,收缩压较原水平下降30%以上。
3.4 判定方法
凡符合上述一项和二项中两条及三项中的一条者,为确诊病例。
病理：
休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥，形成暖休克。低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态，皮肤苍白、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压30mmHg，尿量25ml/小时。"冷休克"较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为"冷休克"。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。
治疗：
1．补充血容量 此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监09维持正常CVP值，同时要求血红蛋白100g／L，血细胞比容30％-35％，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血粘度。感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP监测，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。
2．控制感染 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原茁尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗茁药，或选用广谱抗菌药。如腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主，可考虑选用第三代头孢菌素，如头孢哌酮钠、头孢他定，加用甲硝唑、替硝唑等，或加用青霉素或广谱青霉素等。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谐的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。
3．纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时纠正。一般在补充直容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氢钠200mi．并根据动脉血气分析结果，再作补充。
4．血管活性药物的应用：经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗，以α受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β-受体的血管收缩剂和兼有兴奋β-受体作用的α受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β受体兴奋作用，而又不致使心串过于增速，例如山莨菪碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。 感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心甙(毛花甙丙)、β-受体激活剂多巴酚丁胺。
5．皮质激素治疗 糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的10～20倍，维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。
6． 内脏功能衰竭的防治
①心功能的维护：A.改善心率，增强心肌收缩力：常用毛花甙C(西地兰)，剂量为0.2～0.4mg加入25％的葡萄糖溶液20ml内作缓慢静脉注射。B.纠正心率失常：a.心动过速，一般用毛花甙C，首次量0.4mg，以后每4～6小时补加0.2～0.4mg，以达到饱和量。b.窦性心动过缓，可静脉注射阿托品1～2mg或异丙肾上腺素1～2mg加入5％或l0％的葡萄糖液200ml中滴注。
②肺功能的维护：A.注意呼吸道通畅，清除分泌物。B.给氧，动脉血氧分压低于10.67kPa以下，可通过鼻管或面罩给氧，氧流量控制在5～8L／分。C.人工辅助呼吸，有进行性低氧血症，及早使用呼吸机行人工辅助呼吸。D.呼吸兴奋剂应用，尼可刹米(可拉明)：0.25~0.5g／次，肌注或静注，必要时2～3小时重复1次；静脉注射时，在l~2分钟内缓慢注入或滴注。山梗菜碱(洛贝林)：3～10mg／次，肌注、静脉缓慢注入或滴注。二甲弗林(回苏灵)：每次mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。
③肾功能的维护与肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭是创伤的严重并发症之一，需采取积极的预防与治疗措施。
肾功能的维护：A.严重休克患者应插置导尿管，记录每小时尿量。B.纠正低血容量及低血压，改善肾血流量。C.若心输出量及血压正常而尿少，可使用利尿剂。20％甘露醇溶液125～250ml，在30分钟以内静脉滴注；呋塞米(速尿)40~l00mg静脉滴注或20～40mg静脉推注；利尿合剂，由普鲁卡因0．5~1.5g，维生素C 1～3g，安钠咖0.25～0.75g，氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖500ml滴注或加入20％甘露醇250ml中滴注。若经上述处理仍不能增加排尿量，说明已发生肾功能衰竭，则应按肾功能衰竭治疗。适量使用东莨菪碱或山莨菪碱、多巴胺以缓解肾血管痉挛。维持电解质平衡：调节血液酸碱度及各种离子，尤其注意高血钾的处理；可混合应用葡萄糖和胰岛素；适当使用钙剂和碱性缓冲液；必要时人工透析：常用有腹膜透析、结肠透析、血液透析(人工肾)，如血钾超过7mmol／L，尿素氮超过10.7mmol／L时，即可采用。
7、其他治疗包括营养支持，防止并发的DIC等。 巴东谭峰源编撰
