硬质食管镜检查法
名称
硬质食管镜检查法
硬质食管镜检查法的别名
分类
ICD编码
42.2401
概述
食管是消化道的最上部分，位于气管之后，脊椎之前，为一富有伸缩性的肌性管道，管壁厚约3～4mm。食管接漏斗状的喉咽，起自环状软骨的下缘，环咽肌束的下方，相当于第6颈椎平面。从额状面看食管有三个弯曲，经颈中段下行方向稍偏左，离气管边缘约4～6mm。在纵隔内约在第5胸椎平面处转向正中。在纵隔到第7胸椎处再度向左前方弯曲，绕过降主动脉，穿过横膈裂孔，在第10或11胸椎偏左侧与贲门相接。从矢状面看食管的走行，与颈椎前凸和胸椎后凸的弧度相适应，食管的前后观亦有弯曲，在食管镜检查时应记住左右前后的弯曲度，以便随内镜的深入而调整体位，避免不必要的创伤。
成年男性食管长度为21～30cm，平均为25cm；成年女性为20～27cm，平均为23.3cm。初生婴儿的食管上界较高，相当于第4或5颈椎，下端相当于第9胸椎。随年龄的增长，食管亦随之下移，长度相应增长。食管镜检查者必须熟记从上切牙到几个重要标志的长度（图9.7.3.1-1）。据统计成人切牙距食管末端齿状缘的平均长度男性为41.08±2.03cm，女性为38.24±2.08cm。食管最大直径为20mm，如膨胀时可达30mm，婴儿出生时食管直径为5mm，1岁时增至9mm，5岁时可达15mm。
正常食管在下列四处较为狭窄：第一狭窄为环咽部，即食管入口，是食管最狭窄的部位，由环咽肌收缩将环状软骨拉向颈椎所形成。由于食管入口的后壁有肌缺损区，为管壁的薄弱处，手术时稍有不慎，即可发生食管破裂穿孔。第二和第三狭窄分别在主动脉弓和左支气管横越食管前壁处，由于食管受压而表现为狭窄。前者相当于第4胸椎，后者相当于第5胸椎。因两处狭窄距离相近，故一般又可将其合称为第二狭窄。第四狭窄为横膈裂孔，食管通过横膈裂孔时因受膈肌收缩的影响，使内腔变小成裂孔状狭窄，其位置相当于第10胸椎平面（图9.7.3.1-2～9.7.3.1-4）。
食管的上下两端比较固定，而中间较为游离，故能向两侧移动，使食团顺利通过，食管镜检查时亦可随意左右移动，不至于穿孔。
食管壁由内向外为黏膜及黏膜下层、肌层及纤维层等三层组成。黏膜为较厚的鳞状上皮构成表层，其下为较薄的固有膜层，含纤维、成纤维细胞、组织细胞和少数孤立的淋巴小结。黏膜层的最外为咽部弹力层的下续，含有纵行肌纤维，在食管下1/3较厚，黏膜下有疏松结缔组织，含黏液腺及Meissner神经丛。肌层分为内环外纵两层，环状肌纤维系咽下缩肌的继续，吞咽时由上向下顺序收缩，分成三束，一束附丽于环状软骨前面，另两束则在两侧，三束肌纤维在食管远端合并。食管上端的肌束较弱，容易形成憩室，亦是食管镜检查发生穿孔的好发部位。食管上段肌肉为横纹肌，下段为平滑肌，中段是横纹肌和平滑肌相交处。食管的最外层并无浆膜层，仅为一层疏松结缔组织。
食管镜下所见：正常管壁为塌陷的，呈皱褶状，开口处呈星状或扁平状裂隙。在吞咽动作时，食管口开放为一腔隙，由于该处后面有颈椎椎体，前面有环状软骨板，以及环咽肌的收缩构成的第1狭窄，成为食管镜检查时的难关，初学者不容易通过该处。第二和第三狭窄在检查时极易疏漏而不被发现，仅能在主动脉弓横过食管处，看到食管前壁有规则的动脉搏动和左支气管压迹。当食管镜越过膈肌后，食管的星状隙立即消失，但可看到胃黏膜的皱褶，此时食管镜的方向一般指向左髂前上棘。
适应症
硬质食管镜检查法适用于：
1.吞咽梗阻感和吞咽困难。
2.原因不明的呕血、呕吐、反酸、食欲不振，多次食管钡餐透视检查阴性者。
3.顽固性胸骨后痛，经内科治疗无效。
5.食管狭窄或贲门痉挛，借食管镜做鉴别。
6.横膈裂孔疝。
7.胃的贲门部病变。
9.疑有食管异物。
10.食管烧伤后的适当时期，食管外伤或食管术后有吞咽障碍者。
11.取出食管异物。
12.扩张食管狭窄，或做狭窄区高频电切割扩张治疗。
13.扩张贲门痉挛。
15.食管溃疡涂布药剂。
16.某些食管良性肿瘤的切除。
17.食管憩室切除术前的灌洗。
禁忌症
1.急性上呼吸道感染。
2.张口困难。
3.急性期食管腐蚀剂烧伤。
4.主动脉瘤压迫食管者。
6.较重的呼吸困难者应考虑先做气管切开，或在气管插管下进行。
8.食管静脉曲张较重。
9.患过脑血管意外者。
10.严重肺气肿、重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患，及全身衰弱病人。
11.严重活动性呕血期，无食管镜下填塞止血的指征者。
术前准备
检查前6～8h应禁食，如因吞咽困难，多日未能正常饮食者，一般体质较差，故须静脉注射50%葡萄糖液40～60ml。详细询问病史，除去活动假牙，核对X线片，以了解食管病变所在，选择合适的食管镜。疑有心血管系统疾病者需测血压。除食管异物外，术前不宜做钡餐透视，即使是食管异物能不用钡棉絮者最好亦不用，以免钡剂存留于病变部位，妨碍观察。凡有贲门痉挛，食管扩大，有食物滞留者，事先要洗胃、冲洗食管。
术前用药包括手术前晚必要时服安眠药，术前1h服苯巴比妥100mg，术前半小时用阿托品0.5g皮下注射。
食管镜直径有粗细二种供选用，管腔太细观察不清楚，不便进入食管入口及通过检查；管腔太粗则放入困难，增加痛苦，并且易致损伤。检查食管入口处病变及取食管上段异物宜选用较短的（25cm）食管镜。检查食管中段病变可选用35cm，进贲门必须选用长的（45cm）食管镜。患贲门痉挛者，食管都有不同程度的伸长，宜用53cm的食管镜。短食管镜较易操作，便于顺利通过食管入口。
麻醉和体位
麻醉方法有全麻和局麻，麻醉药品种类和用量因检查目的和检查者的技术水平而异，老年、体弱、脱水、高血压及内脏功能不良者，局麻往往不能使咽喉肌及颈部肌肉得到良好的松弛。遇颈短体胖、颈肌紧张者，需静注哌替啶后方能检查。局麻药对5岁以下的幼儿容易发生中毒，一般禁用，可在无麻下进行手术。10岁上下的儿童亦应尽量减少药量。不合作的病人和儿童通常以全麻下施术较为安全。
局部黏膜麻醉，可以将麻醉药液喷入咽部或漱口，每隔3min 1次，共3次，再缓缓咽下1～2ml麻醉药液，以麻醉食管上端开口。所用麻醉剂总量应小于危险量。
病人仰卧，肩胛和手术台端缘相齐，头后仰，头顶高出台面10～15cm。放阻咬器。少数医院亦有采用坐位或半卧位进行检查的。
手术步骤
1.在上切牙上放几层纱布，以免切牙与食管镜直接接触。手术者立于病人头顶侧，右手以执笔式握持食管镜的近端，以无菌石蜡油润滑食管镜远端，用左手的中指和环指将上唇拉开，而拇指和示指固定食管镜的远端，并保护好上切牙。食管镜由口腔正中送入，向前推舌根部，先见腭垂，后见会厌的游离缘，将食管镜远端稍下垂，向前伸进0.5cm，轻挑会厌即可见杓间隙和梨状窝。将食管镜稍向右偏，进入梨状窝。再将食管镜向中线移，用左手拇指向前（仰卧时即向上）挑起环状软骨，从而达到食管上端开口处。也可从正中线在杓间隙后方，向下推进食管镜，直接到达食管开口。此时可见环咽肌收缩形成的放射状裂孔，后壁突出呈一高门槛状，此系食管的薄弱处，在食管镜通过时，必须使食管镜尽量靠前，以免损伤后壁。如在局麻下施术，即时可嘱病人做吞咽动作，或由食管镜内插入小、中号探条，作为引导或以其诱发吞咽反射。当环咽肌松弛、食管入口开张的一瞬间，迅速将食管镜推送而过此关卡。向下即可看到食管腔数厘米远，多为后壁部分，这时应将病人的头放低，保持食管镜与食管腔在同一轴线，只有在看到管腔时方可以左手拇指将食管镜徐徐送进食管腔内。当食管镜到达左支气管和食管交叉处，病人的头应继续下降，并稍偏向右侧。到食管下1/3段时，头位可低于手术台面。达到膈肌平面时，食管镜指向病人的左髂前上棘，可见食管下端呈一菊花形裂隙。用食管镜端稍施压力即易使其张开，超过此狭窄处即已到达食管腹腔部，常有胃液涌入管中。
2.所见范围应包括管腔的前后左右壁，食管壁随吸气和呼气运动管腔开大和缩小。正常黏膜平滑湿润，颜色粉红，黄白相间，均匀一致。有时可清晰地见到纵行的细小血管。食管壁柔软可稍推移，若受浸润则运动迟缓或消失。
检查中尚可发现下列现象：①吸气胸腔内负压增加，胸部食管管腔扩张；②主动脉搏动常见于第4胸椎平面，在第7、8胸椎处可见心脏搏动；③吞咽时食管呈蠕动性收缩、舒缓。
3.当食管镜由下向上徐徐退出时，要再一次仔细观察食管腔的各壁，可以轻轻转动食管镜，这样就能进行全面的观察，勿疏漏。如发现病变，应记录其方位及距上切牙的距离。对可疑肿瘤组织，应采取活组织标本送病理检查。
4.如食管镜不能插入食管入口导致手术困难，应考虑下列情况 ①体位不妥当；②上切牙反转，过长；③张口不大；④颈短使食管镜卡于上下颌之间；⑤食管入口处狭窄或肿瘤；⑥食管镜太粗；⑦病人过分紧张，肌肉不松弛；⑧手术者经验不足，技术不熟练等。
术后处理
1.门诊病人检查后休息0.5～1h后回家，如反应较大应留在门诊观察一段时间。
2.凡有胸骨后疼痛，并有发热者，应考虑有食管损伤破裂穿孔的可能，应立即收治，积极观察治疗。
3.怀疑有食管穿孔及纵隔炎者必须禁食，给予静脉高营养或鼻饲饮食，并积极用多种抗生素治疗。
4.严密观察病情变化，可逐日用X线透视或摄片检查胸部及纵隔，切勿用钡剂造影。
述评
1.呼吸困难 由于头部过低致使食管镜向前压迫气管，阻碍呼吸。但多数是由于检查时的刺激，引起迷走神经反射。病人由于缺氧表现为极度躁动，继而发绀，严重时发生窒息。检查者应立即抽出食管镜，并进行人工呼吸。局部麻醉者多能很快恢复呼吸。
2.出血 常发生于钳取活检后的创面。渗血一般均能以压迫止血法奏效。出血不止的可采用电灼法止血，但少数病人应用上述方法后仍有较大出血者，宜采用手术止血。
3.穿孔 为食管镜检查最严重的并发症，发生率约0.1%～0.5%，多数发生于食管后壁的肌缺损区。原因有：①钳取异物时因边缘锐利或有钩、刺等造成破裂穿孔；②扩张食管狭窄时因扩张子过大，强行扩张造成撕裂；③活检时钳取组织过多、太深；④食管镜过粗，强行或盲目通过有肿瘤或病变部分，使原薄弱处破裂；⑤误入食管憩室而导致捅破；⑥食管镜前进方向不当，用力过猛。
4.皮下、纵隔或腹膜后气肿 食管穿孔除有发热，胸骨后疼痛，颈部皮下气肿，X线检查有纵隔气肿或纵隔加宽，甚至可见液平面。颈部侧位片显示咽后软组织有气体影者为Minnigerode征。
5.纵隔脓肿 一旦形成应施以纵隔切开引流术，如已发生脓气胸，则须行胸腔闭式引流，同时做胃造口。
7.喉麻痹 多因食管镜方位不当，压迫损伤喉返神经或迷走神经。
