血栓性疾病
治疗方案
血栓性疾病防治的目的在于改善凝状态、再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、坏死。一般认为40岁以上近期手术时候超过半小时，或既往有心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病微血管病变、妊娠高血压综合症及严重静脉曲张等均有较高血栓形成的危险性，这些患者手术后及长期卧床期间应采取预防血栓形成的措施，包括使用口服抗凝剂、小剂量肝素及抗血小板剂等。抗血栓治疗方法的选择与病期有密接关系，四肢动、静脉血栓形成不超过48小时者可行手术取出血栓。溶拴疗法也主要用于新近形成的极性动、静脉血栓。
抗血栓药物治疗包括抗血小板、抗凝及溶栓疗法。抗血小板剂及抗凝剂主要用作预防血栓形成对已形成的血栓作用不大。
（一）肝素 肝素是AT—Ⅲ的辅因子，在血浆中肝素与AT—Ⅲ的δ氨基酸残基结合成复合物对凝血酶和因子Xa有强烈的以致作用。血栓并的肝素治疗常规剂量为24小时20000—40000U持续静脉滴注。也有首次静脉推注5000U，以后每小时给1000U者，可使肝素在段时间内达有效治疗浓度。小剂量也可作为预防血栓形成，常用5000U每12小时一次皮下注射，可不必做实验检测。近年来多推荐小剂量肝素参见本篇第十九章“弥散性血管内凝血”。肝素治疗的疗程一般不超过10天，使用大剂量肝素时表逐渐减量后再停药。
（二）口服抗凝剂，主要是香豆素类衍生物包括双香豆素、华法令（丙酮香豆素，其主要作用是在肝脏微粒体内阻断维生素K环氧化物的还原作用，导致维生素K缺乏状态、抑制维生素K依赖因子的生物合成。其中以华法令应用最广，因华法令口服后约3—9小时血浓度最高，故首次剂量为10—15mg以后每日5—10mg使PT延长为对照的1.5—2倍。至少维持用药1周，一般维持量为每日2—7.5mg。为迅速达抗凝剂作用时间长，奏效慢，多用于预防血栓形成，性情较轻或学长期抗凝治疗的病人，其最常见的副作用是出血，通常减量或停止治疗出血即可停止。出血明显者用维生素K 10—20mg缓慢静脉滴注，可改善止血功能。
（三）抗血小板疗法 临床上常用的抗血小板药有：①阿司匹林，使烯花生烯酸不能转化为内过氧化物，小剂量可抑制TXA ，大剂量可同时抑制内皮细胞合成PGI ，可日用量0.25—0.5g，可抑制TXA 而不影响PGI 的生成；②双嘧达莫：抑制血小板磷酸二脂酶，使cAMP增多，每日0.1—0.2g。如与阿司匹林合用可提高疗效。③噻氯匹定（tichopidine）同志抑制血小板膜上纤维蛋白原受体，从而抑制血小板聚集，每日口服250mg。④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通过抑制环氧化酶活性，抑制血小板功能；⑤低房子，右旋糖酐可防止血小板粘附于血管内皮细胞，并阻止ADP对血小板的聚集，所以对血小板功能有一定影响。
（四）溶栓疗法 主要是使纤溶酶转化为纤溶酶，后者溶解血栓中已形成的纤维蛋白，较抗凝疗法更为直接而有效。最好在血栓形成后1—2天内使用，急性病例可用1—3天，多至1周，临床使用较多的溶栓药物有以下三种： 1.尿激酶 是肾和上皮细胞生成并由尿中提取，不具抗原性，与血栓中纤溶酶原有较大的亲和力，可直接裂解纤溶酶原的精氨酸 —缬 之间的肽链，使其转变为纤溶酶世界溶解纤维蛋白作用，尿激酶是目前商用的溶栓药物，在体内半衰期约12—20min，每日常用剂量5—30V，也可大至100—300万vV，静滴或缓慢静注。尿激酶也可直接注射血栓在部委或栓塞血管局部，对于早期血管再疏通有较高的成功率，其主要副作用是出血，多发生在用药3天以上者。溶栓过程中用TT检测延长至2.5—3倍，作为检测指标。
2.组织型纤溶酶原激活物（t—PA）现已有重组的t—PA（rt—PA）供临床应用，在有纤维蛋白存在时，t—PA与纤溶酶原的亲和力明显增强，这使其纤溶作用主要发生在局部已形成的血栓上，很少并发全身出血。每日用量10—100mg静脉注射或血管局部灌注。静脉输入100mgrt—PA6小时候，近75％患者血管再通，随后用肝素维持几天。
3.链激酶为非生理性物质，具抗原性，且用量大、副作用大、目前性用逐渐减少。
（五）去纤维蛋白疗法 蛇毒制剂同我国的去纤酶、抗栓酶等是一组具有去纤维蛋白作用的药物，可降低纤维蛋白原的浓度，近几年用于临床取得相当疗效，但蛇毒制剂为异性蛋白可出现过敏反应，也可导致抗体形成而降低疗效。
疾病分类
血液科
疾病概述
血栓形成是指循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块的过程。生成的血凝块称为血栓，血栓从局部脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞，血栓性疾病可由先天性及获得性原因所致，其发病率及病死率远高于出血性疾病。
疾病描述
血栓形成是指循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块的过程。生成的血凝块称为血栓，血栓从局部脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞，血栓性疾病可由先天性及获得性原因所致，其发病率及病死率远高于出血性疾病。
症状体征
血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位，大小、速度及侧支循环建立情况等，可有不同的临床表现。
一、静脉血栓形成 较多见，通常出现与腘静脉、股静脉及髋静脉，可表现为下肢浮肿、疼痛、皮肤颜色改变。血栓脱落可随学流进入肺动脉啊、引起肺栓塞。
二、动脉血栓形成 常见的有心肌缺血、梗塞、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞；表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍、肢端疼痛及肢体缺血性坏死等。血栓脱落可随动脉学流进入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、脾、肾等器官。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分枝，常可危及生命。
三、微循环血栓形成 常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。
疾病病因
血栓形成的病因较多，绝大多数病例是由复合因素引起，其中血管壁损伤，血小板被激活，凝血机制亢进，抗凝血功能减退，血流状态的变化等是血栓形成的基本因素。
病理生理
血栓形成的病因较多，绝大多数病例是由复合因素引起，其中血管壁损伤，血小板被激活，凝血机制亢进，抗凝学功能减退，学流状态的变化等是血栓形成的基本因素。
一、血管壁的改变 完整的血管壁 里面覆有一层光滑的内皮细胞，其上覆盖者粘多糖、蛋白聚糖等物质具有抗血栓作用。不仅使血小板不能粘附于血管壁上，而且内皮细胞释放某些活性物质如花生四烯酸，经环氧化酶作用生成前列环素（PGI ），后者可刺激腺苷环化酶使环磷酸腺苷（cAMP）合成增加，从而抑制血小板聚集并使血管扩张。其作用与血小板膜花生四烯酸合成的TXA 相反，且两者保持动态平衡，当血管壁受损PGI 合成明显减少，平衡破坏，有利于血小板在损伤部委聚集，血管内皮细胞尚可释放组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和纤溶酶激活抑制物（PAI），调节纤溶。当血管内皮受损时这种调节作用受影响；存在于内皮细胞表面的凝血酶调节蛋白（ TM）可协同凝血酶激活蛋白C而形成活化蛋白C，后者在蛋白S协同下，灭活因子Ⅴa、Ⅷa。当血管壁病变如动脉硬化、外伤 、细菌和病毒感染、内毒素及免疫复合物等，使血管内皮受损，有利于血栓形成。
二、血小板的作用 当血管内皮损伤时血小板在局部发生粘附，聚集并释放内源性ADP、5-羟色胺、血小板4因子（PF ）、β-血小板球蛋白（β-TG）及血小板α颗粒膜蛋白 等活性物质，促进血小板聚集和血管收缩，同时血小板膜的花生四烯酸转化为TXA 进一步使血小板聚集、血管收缩形成附壁的血小板血栓，血栓在血流中经过反复冲刷、破坏和重新形成，并可逐渐增大，使受累血管腔变窄乃至闭塞。当Ⅱ型高脂蛋白血症、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病伴微血管病变时血小板粘附性、聚集性和释放产物增加，促使血栓形成。
三、血流状态 保持血液的正常流动与血液粘度和血管的解剖有关，血液粘度受血浆纤维蛋白原、球蛋白、血脂、红细胞压积、红细胞变形性和聚集性的影响。红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、高球蛋白血症、高血脂及血液浓缩等均可致血粘度增高，学流减慢。血管腔内也任何学流障碍情况如：血管局部狭窄，分叉、动脉瘤和静脉曲张等可引起血流速度改变或涡流形成。以上情况均可使血液成分在局部瘀积，形成血栓。
四、高凝状态 高凝状态是指血浆凝固性增高，是一种病理状态，可能是血栓形成 的主要病理基础和潜在危险因素之一，主要原因是血管内皮损伤，激活了内源性凝血途径、组织损伤或细胞破坏使组织引资进入血循环直接激活外源性凝血途径。高凝状态可见于恶性肿瘤、溶血性贫血、糖尿病、肝病、DIC、妊娠高血压综合征及口服避孕药等。抗凝血因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S纤溶酶原等遗传性缺陷，以及异常纤维蛋白原血症均可形成血栓，临床称为易栓症。
诊断检查
及早发现高凝血状态，血栓形成并确定血栓形成的部位，通常采用血液学检查及物理检查：
一、 血液学检查 包括血小板、凝血、抗凝及血液流变 学检查，可早期发现高凝状态。但这些价差特异性不高，必须结合临床动态观察方能正确判断其临床意义。
（一） 血小板检查 血小板粘附、聚集性增高；血浆β-TG及PF 增高血浆TXA 的代谢产物TXB 增高和（或）前列选素代谢产物（6-酮-PG ）减低啊，都反映血小板被激活。
（三） 抗凝因子减少 如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）减少。AT-Ⅲ乃生理抗凝因子，其减少与血栓形成关系密切。蛋白C与活化的蛋白C测定近年已被列为血栓病诊断项目之一。
（四） 纤溶活性减退 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定可反应纤溶活性。FDP中D-D二聚体增多是交联纤维蛋白降解的标志。纤维蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成，是纤维蛋白原转化为纤维蛋白的早期标志。鱼精蛋白副凝固试验阳性表示可溶性纤维蛋白单体复合物含量增高，提示凝血酶和纤溶酶生成增多。此外尚有纤溶酶原活性测定、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）及其抑制物（PAI）测定等也可作为纤入观察指标。
二、物理学检查
（一） 血管造影术 是诊断血栓栓塞病较为准确可靠的方法之一。可了解血栓的部位、大小、形状，常用于肢体动脉、静脉、肺血管、脑血管检查。
（二） 碘-纤维蛋白啊原扫描，对急性血栓形成的诊断准确率较高，但不能诊断陈旧性血栓，常作为筛选试验。
（三） 电阻抗体积描记法 使用于四肢静脉血栓病的诊断，但不能鉴别是血栓还是非血栓所致的阻塞，可作为初筛试验。
（四）多普勒超声检查 操作简便，但诊断符合率较低，可作为初筛检查。
以上检查各有优缺点，可先选用1—2项作为初筛检查，如为阳性再行血管造影。此外电子计算机X线体层扫描（CT）及近年来使用的磁共振法大大提高了诊断的准确性。
特别提示
1、在控制危险因素的基础上使用有效的抗栓药物或者有效防止血栓形成或者再发的其他手段。控制高血压，高血脂，糖尿病和戒烟等。
2、注意皮肤清洁，经常用温水给患者洗澡或床上擦浴，夏季每日1次，冬季每周2次，以预防感染。鼓励患者做轻微的足部和腿部运动。
相关出处
内科学第六版
